Показания
В течение почти 30 лет КШ оставалось единственным методом коронарной реваскуляризации; в этот период показания к КШ формировались исходя из возможностей медикаментозной терапии того времени и сравнения его результатов с результатами КШ в разных клинических группах [1]. Однако с развитием научно-технического прогресса и внедрением в практику чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) появился выбор среди способов реваскуляризации; эндоваскулярные методы прочно заняли свое место в лечении ИБС и стали альтернативой хирургии. Кроме того, в течение последнего десятилетия медикаментозная терапия ИБС претерпела значительные преобразования и показала улучшение результатов, особенно в случаях стабильного течения болезни. Это привело к переосмыслению показаний к хирургической реваскуляризации (в сторону их сужения), особенно при учете возможных церебральных осложнений. И все-таки, основываясь на последних рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), в которых принимали участие наиболее тяжелые больные и изучался более широкий спектр конечных клинических исходов, можно утверждать, что КШ остается «золотым стандартом» ведения больных со стенозом ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением венечного русла [2].
Коронарная реваскуляризация преследует 2 цели: облегчение клинических проявлений, или повышение качества жизни, и улучшение прогноза – как ближайшего, так и отдаленного. Отсюда следует, что показания к реваскуляризации (и ЧКВ, и КШ) могут быть классифицированы на клинические и анатомические (или прогностические).
Клиническими показаниями к коронарной реваскуляризации принято считать:
– наличие тяжелой стенокардии, сохраняющейся несмотря на оптимальную медикаментозную терапию; другими словами – отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
– недостаточность кровообращения на фоне доказанной ишемии;
– острый коронарный синдром.
Анатомические, или прогностические, показания к реваскуляризации определяют приоритет КШ перед ЧКВ в таких случаях, как:
– стеноз ствола левой коронарной артерии (ССЛКА) >50%;
– эквивалент ССЛКА (проксимальные стенозы передней нисходящей артерии и огибающей артерии) >70%;
– трехсосудистое поражение коронарного русла в сочетании с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) сердца (фракция выброса ЛЖ <50%);
– трехсосудистое поражение коронарного русла с доказанным большим объемом ишемизированного миокарда;
– двухсосудистое поражение с обязательным вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии в сочетании с дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ЛЖ <50%).
Формирование показаний к реваскуляризации происходило на основании сравнения результатов медикаментозного, эндоваскулярного и хирургического лечения больных разных клинических групп, отраженных в многочисленных РКИ, метаанализах и крупных наблюдательных регистрах последнего десятилетия [3, 4]. Наиболее убедительное сопоставление ЧКВ и КШ проведено в рандомизированной подгруппе (n=705) исследования SYNTAX: КШ характеризовалось достоверно более высоким риском церебральных осложнений (2,7% против 0,3%), но значительно более редкой частотой повторных реваскуляризаций (6,7% против 12,0%, p<0,02) [5].
Необходимо подчеркнуть, что в наши дни формулировка показаний к применению того или иного метода реваскуляризации в каждом конкретном случае не основывается на догме, а складывается с учетом анализа эффективности и побочных эффектов проводимой медикаментозной терапии, коронарной анатомии, подтвержденной ишемии, доступных результатов сравнений ЧКВ и КШ в подобных ситуациях [6], оценки технических возможностей и опыта операторов, а также выбора самого больного. При любом выборе реваскуляризации лечение больного будет комбинированным (реваскуляризация + оптимальная медикаментозная терапия).
Стратификация риска
Шкалы Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic Risk Score, ACEF score, Euroscore, Euroscore II разработаны для предсказания риска хирургической смертности; некоторые из них включают в число детерминант не только возраст и фракцию выброса ЛЖ, но и уровень креатинина [7]. Каждый хирург перед операцией осознает, что шкалы имеют лишь рекомендательный характер и окончательное решение относительно тактики принимается командой врачей. КШ становится целесообразным и показанным, если его ожидаемая польза превосходит потенциальные опасности и жизнеугрожающие риски. Сегодня в повседневной клинической практике наиболее используемой системой является Euroscore II.
Подготовка к КШ
Предоперационное обследование больного предполагает детализацию клинической ситуации с целью формулировки показаний к КШ и стратификации риска. Сопутствующие заболевания (сахарный диабет (СД), ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, патология щитовидной железы) должны быть диагностированы и максимально компенсированы на догоспитальном этапе. Вероятным осложнением операции с применением аппарата искусственного кровообращения (ИК) и системной гепаринизации является желудочно-кишечное кровотечение при наличии его потенциальных источников. Мы настаиваем на 100-процентном проведении предоперационной гастроскопии даже при отсутствии клиники язвенной болезни – для выявления «немых» эрозивно-язвенных поражений; при их обнаружении КШ должно быть отложено до достижения эндоскопической ремиссии. Не вызывает сомнений факт повышения риска инфекционных послеоперационных осложнений при наличии не санированных перед операцией очагов инфекции. Поэтому поиск и излечение очагов инфекции при наличии маркеров воспаления обязательны. Санация полости рта даже без видимых признаков воспаления показана всем без исключения кандидатам на КШ.
Важную роль при подготовке к КШ мы отводим диагностике и детализации неврологического дефицита: как у пациентов со стенозами в каротидном бассейне, так и без них [8]. Для оценки и эффективного снижения риска неврологических осложнений пациенты должны быть дообследованы (допплероскопия ветвей дуги аорты, магнитно-резонансная томография головного мозга в ангиографическом режиме), при необходимости – консультированы неврологом с целью дифференцированного назначения предоперационной подготовки и соответствующего лечения начиная с первых суток послеоперационного периода.
Техника операции
Операцию КШ проводят для формирования нового пути кровотока в обход пораженных участков коронарных артерий, обычно в его эпикардиальной части. В качестве шунтов чаще всего используют левую внутреннюю грудную (маммарную) артерию (ЛВГА) и фрагменты большой подкожной вены (БПВ) голени и бедра. Применение правой внутренней грудной (ПВГА), лучевой (ЛА), правой желудочно-сальниковой артерий (ЖСА) и малой подкожной вены считается альтернативным и имеет свои ограничения.
Наиболее часто реваскуляризацию миокарда проводят с использованием ИК. Операцию начинают одновременным выделением сосудистых трансплантатов и выполнением срединной стернотомии. Вены нижних конечностей выделяют из отдельных разрезов преимущественно обеих голеней. ЛА выделяют в комплексе с сопутствующими венами, используя меры профилактики артериального спазма – наружное орошение раствором папаверина.
Артериальные ветви ЛА клипируют.
После выполнения стандартной срединной стернотомии внутренние грудные артерии выделяют до вскрытия перикарда, мобилизируя ножку трансплантата с окружающими тканями.
После разведения краев грудины ранорасширителем Т-образно вскрывают перикард и подшивают его к краям раны. После полной гепаринизации (300–400 Ед./кг веса) аортальную канюлю устанавливают несколько проксимальнее отхождения брахиоцефального ствола, для венозного дренажа чаще используют одну двухпросветную канюлю, проведенную через ушко правого предсердия в нижнюю полую вену. Полное ИК проводят с умеренной гипотермией до 28–32oС. В восходящий отдел аорты устанавливают кардиоплегическую канюлю. После стабилизации параметров гемодинамики в расчетном режиме выполняют поперечное пережатие аорты дистальнее кардиоплегической канюли и производят кардиоплегию введением 400–500 мл холодного калиевого раствора. В полость перикарда помещают замороженный до кашицеобразной консистенции физиологический раствор.
Выбор сосудов для шунтирования и ориентировочной локализации анастомозов обусловлен топографией поражения коронарного русла. Под оптическим увеличением острым скальпелем вскрывают эпикард над внешней поверхностью артерии в зоне анастомоза, затем – просвет артерии. Качественный оптический контроль при этой манипуляции позволяет выбрать место вскрытия артерии вне зоны атеросклеротической бляшки и предотвратить возможное ранение задней стенки артерии. Далее разрез артерии расширяют продольно специализированными изогнутыми по ребру ножницами до 4–8 мм. Формируют соустье аутовенозного или артериального трансплантата, соответствующее по размерам артериотомии. Для сосудистого шва аутовенозно-коронарного анастомоза используют нить 7/0 или 8/0, ayоартериально-коронарного – нить 8/0 (пролен) с атравматическими колющими иглами. Непрерывным швом сшивают только стенки сосудов, окружающие ткани вовлекаются в анастомоз в случаях истончения стенки коронарной артерии и угрозы прорезывания.
При тяжелом диффузном атеросклеротическом процессе в коронарных сосудах, отсутствии адекватного для выполнения анастомоза просвета или выраженном кальцинозе приходится использовать методику эндартерэктомии. Путем удаления измененной интимы из коронарной артерии добиваются того, чтобы в дистальном направлении были освобождены все русло, а также боковые и септальные ветви. После выполнения эндартерэктомии на всем протяжении артериотомного разреза выполняют шов с коронарным шунтом. Протяженность такого анастомоза может быть более 3 см.
Все более широкое внедрение секвенциальных («бок в бок») анастомозов, множественного аутоартериального КШ, использование бимаммарных Т- и У-образных конструкций, ЖСА настоятельно требуют повышения прецизионности вмешательств и обусловливают перспективность применения методов микрохирургии.
Использование микрохирургической техники и операционного микроскопа в коронарной хирургии существенно улучшают качество выполнения дистальных анастомозов. В своей практике мы используем операционный микроскоп потолочного или напольно-штативного крепления. Оптическое увеличение меняется в диапазоне 4–48 крат, для комфортной работы достаточно 6–12 крат. Преимуществами перед общепринятыми лупами-очками являются:
– единое поле зрения хирурга и ассистента;
– переменное увеличение для исключения технических ошибок;
– хорошая визуализация измененной сосудистой стенки;
– возможность применения микрошовного материала (нити 8–9/0) и микрохирургических инструментов.
Надо отметить, что особенностью данной технологии является непрямое видение операционного поля для хирурга и ассистента и, как следствие, – непривычная мануальная координация выполнения дистальных анастомозов. Ограниченное рабочее поле (поле зрения 4–5 см) требует навыка работы инструментами с минимальными движениями кистей рук.
Опыт выполненных нами более 6500 операций прямой реваскуляризации миокарда с использованием операционного микроскопа позволяет рекомендовать кардиохирургам шире использовать микрохирургическую технику в коронарной хирургии. В таблицах 1 и 2 приведены результаты выполненного нами исследования 10-летнего наблюдения за пациентами, оперированными в 1998–2001 гг.
Для формирования проксимальных анастомозов после снятия поперечного зажима с аорты производят боковое отжатие аорты, формируют овальные перфорационные отверстия несколько больше диаметра аутовенозных шунтов, ориентированные соответственно функционально выгодной позиции шунта. Аутовенозные трансплантаты с аортой анастомозируют непрерывным швом нитью 6/0.
После реваскуляризации миокарда и стабилизации гемодинамики прекращают ИК, деканюлируют аорту и правые отделы сердца, дренируют переднее средостение, полость перикарда и, при необходимости, вскрытые плевральные полости. Остеосинтез грудины выполняют преимущественно проволочными серкляжными швами. Мягкие ткани раны ушивают послойно синтетическим шовным материалом.
Не будет преувеличенным утверждение о том, что внедрение маммарокоронарного шунтирования (МКШ) в 1970-х гг. ознаменовало новую эру коронарной хирургии, когда удалось значительно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты КШ. Революция в хирургии, произошедшая с приходом МКШ, сравнима по значимости с другой, более поздней революцией, произошедшей в интервенционной кардиологии с появлением стентов с лекарственным покрытием. Отдаленная проходимость (10–15 лет) маммарных шунтов превышает 90%, что дает существенное увеличение выживаемости [9]. В наши дни применение МКШ является «золотым стандартом» коронарной хирургии.
Бимаммарное шунтирование, без сомнения, увеличивает потенциальную пользу операции, однако не всегда может быть использовано у больных с СД и ожирением, т. к. ассоциируется с более высоким риском раневой инфекции из-за деваскуляризации грудины. ПВГА может быть использована на ножке, т. е. с сохранением своего анатомического источника, а может быть и свободным артериальным трансплантатом. К сожалению, достаточного количества РКИ, доказывающих преимущество бимаммарного шунтирования перед использованием только ЛВГА, пока нет. Отдаленные результаты обоих вмешательств в ближайшем будущем будут проанализированы в Arterial Revascularisation Trial [10].
Первоначальный опыт использования левой ЛА в качестве шунта показал худшие, чем при венозном шунтировании, результаты и вызвал пессимизм. Однако с улучшением техники выделения и применением способов борьбы со спазмом ситуация изменилась, и результаты ряда РКИ это подтвердили [11]. Во многих клиниках изучалась возможность использования ЖСА, перспективы ее рутинного применения пока исследуются.
Клиническая практика показывает, что у молодых пациентов, не страдающих СД и ожирением, выполнение мультиартериального шунтирования является весьма оправданным и дает надежду на хороший отдаленный результат.
С целью минимизации кровопотери используется аутотрансфузия концентрированных отмытых эритроцитов до, во время и после ИК с использованием технологии Cell Saver. Это позволяет сократить потребность в донорской крови, снизить частоту трансфузионных, легочных, почечных и мозговых осложнений, а также уменьшить время пребывания пациентов в стационаре на 25–30%.
КШ без ИК (off-pump)
Вмешательство проводится без применения ИК на работающем сердце, при этом локальная стабилизация участка миокарда в зоне дистального анастомоза достигается с помощью специально разработанных устройств (рис. 1).
Первоначально данная методика была предложена как хирургическое вмешательство с заведомо более низким риском периоперационного инсульта. В нашем исследовании (оно было проведено в 2007–2008 гг.) это нашло подтверждение. Мы провели сравнение частоты церебральных осложнений при КШ с ИК и без ИК среди больных старше 70 лет. В этой группе, где особенно оправдан выбор техники операции без ИК, инсульт развивался в 3, а энцефалопатия – в 2 раза реже, чем при «традиционном» КШ. В некоторых РКИ, однако, не было получено достоверного снижения частоты неврологических осложнений при выполнении КШ на бьющемся сердце. Преимущество этой технологии еще ждет своего убедительного подтверждения или опровержения. Принято, что КШ off-pump является технологически не рутинным, а сложным вмешательством, и рекомендовано для проведения только в высокоспециализированных центрах.
Результаты и осложнения
Летальность в специализированных клиниках составляет <2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Кровотечение после КШ является нечастым, но грозным осложнением и развивается на фоне массивной гепаринизации вследствие нарушений гемостаза и функции тромбоцитов при ИК. Средний объем кровопотери при неосложненном КШ составляет 400–600 мл, что обычно возмещается с помощью кровосохраняющих технологий (аппарат «Сell Saver» и его отечественные аналоги) и трансфузий; рестернотомия и хирургическая остановка кровотечения необходимы в 0,5–2% случаев.
Наиболее частыми клинически значимыми и влияющими на прогноз ранними осложнениями КШ являются церебральные расстройства, раневая инфекция и почечная дисфункция, реже развиваются периоперационный инфаркт и тромбоз глубоких вен.
К неблагоприятным неврологическим исходам КШ относят инсульт, делирий и так называемое нарушение когнитивных функций [12]. Несмотря на прогресс в технологии, частота их, к сожалению, остается довольно высокой и устойчивой. Для иллюстрации мы сравнили результаты нашей годичной деятельности в разные периоды работы – за 1995 и 2010 гг. (табл. 3). Сопоставление только результатов КШ показало, что за 15 лет почти втрое возросло количество операций, и мы сумели достичь заметного снижения госпитальной летальности, частоты периоперационного инфаркта, медиастинита и даже почечной недостаточности. Однако в борьбе с церебральными осложнениями наши успехи оказались гораздо более скромными. Наиболее значимыми причинами церебральных осложнений являются снижение церебральной перфузии и эмболия, а реализуются эти причины в результате 3-х основных моментов: собственно ИК, манипуляций на аорте и нарушений ритма сердца. Сочетанное поражение магистральных артерий головы мы рассматриваем как крайне неблагоприятный фон, на котором реализуется действие указанных механизмов.
Медиастинит развивается в 1–2% случаев, факторами риска являются тяжелый диабет, высокий индекс массы тела, использование стероидов и рестернотомия. Современная антибиотикотерапия и применение препаратов, содержащих иммуноглобулины, часто позволяют справиться с инфекцией при так называемом закрытом ведении.
Почечная дисфункция, требующая заместительной терапии, возникает у 1–5% пациентов и в большинстве случаев может быть предсказана; наиболее частым ее субстратом являются диабетическая нефропатия и гипоперфузия. Развитие острой почечной недостаточности в значительной степени влияет на прогноз, удлиняет пребывание больного в реанимации и отделении, повышает стоимость лечения.
К наиболее частым послеоперационным проблемам мы относим нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий), легочные осложнения (плеврит, ателектазы, пневмония), постперикардиотомный синдром, анемию и нарушение заживления ран.
Послеоперационная реабилитация
Активизация больного начинается с 1-х сут послеоперационного периода (полулежачее и пассивное сидячее положение – в 1-е сут, активное сидячее положение в постели, пересаживание на кресло, переход в вертикальное положение и ходьба по палате – со 2-х сут). Особое внимание уделяется раннему началу дыхательной гимнастики.
С целью профилактики нарушений ритма и проводимости в течение первых 5–7 сут после операции необходим постоянный контроль электролитных нарушений; поддержание сывороточной концентрации электролитов на нормальном уровне в большинстве случаев обеспечивает удержание синусового ритма. Наиболее частым вариантом нарушения ритма в послеоперационном периоде является фибрилляция предсердий.
В стандартном случае медикаментозная терапия в периоде восстановления включает в себя:
а) базисные препараты, использование которых является обязательным и 100-процентным (низкомолекулярный гепарин, ацетилсалициловая кислота, антибиотик, противогрибковый антибиотик, противоязвенный препарат);
б) препараты, которые являются не обязательными, но значительно востребованными в послеоперационном периоде (β-блокаторы и препараты калия);
в) различные препараты для симптоматического лечения (анальгетики, муко- и бронхолитики, антиаритмики, железо, эпоэтин β).
Результаты внедрения нами «программы ускоренной реабилитации» показали, что значительное укорочение госпитального послеоперационного периода – до 7–8 сут – возможно [13]. Однако при современном составе больных только 15–20% пациентов (неосложненные случаи КШ) могут действительно войти в эту программу; остальные требуют более длительного восстановления в отделении и продолжения реабилитации вне отделения хирургии. Наш опыт показывает, что для успеха хирургического лечения сегодняшнего контингента больных необходимо предусмотреть период пребывания в реабилитационном учреждении, желательно специализированном, длительностью не менее 14–20 сут. Цели такого долечивания: окончательное восстановление физической активности и адаптация к жизни, приобретение уверенности в себе и знаний о своем состоянии и окончательный подбор медикаментозной терапии перед выпиской (при необходимости терапии антикоагулянтами, тяжелом диабете и переходе с инсулина на пероральные препараты, для долечивания неврологических осложнений, анемии и др.). Уже на этой стадии реабилитации больной начинает вторичную профилактику заболевания, которая будет продолжаться дальше. В большинстве западных стран эту фазу реабилитации определяют как временной интервал – от 3 до 6 нед. после выписки.
Патогенез изменений в организме при регулярных физических нагрузках изучен, польза их не подвергается сомнению. По нашему мнению и опыту, необходимо соблюдать следующие важнейшие требования к планированию физических тренировок: регулярность, дискретность, т. е. плавное ступенчатое наращивание нагрузки, и обязательный учет состояния миокарда и наличия аритмий при выборе модели физических тренировок (умеренные или интенсивные).
Обычно индивидуальная программа физических тренировок определяется на основании результатов нагрузочной пробы. При исследованиях эффективности КШ еще в 1980–1990-х гг. стало очевидным, что большинство больных способны выполнить нагрузочную пробу на 12–14-е сут послеоперационного периода, причем в подавляющем большинстве случаев – со значительным приростом двойного произведения в сравнении с дооперационным результатом [14]. В подавляющем большинстве случаев критерием прекращения нагрузочной пробы после операции является физическая усталость пациента, реже – достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений. Результаты нагрузочной пробы становятся отправной точкой при наращивании объема двигательной активности и определении необходимости лекарственной поддержки этого процесса. Повторные тесты с физической нагрузкой проводятся как контроль адаптации. Физические тренировки могут проходить в виде индивидуальных и групповых занятий с методистом, пешеходных прогулок (т. е. дозированной ходьбы), велотренировок, плавания в бассейне и занятий на тренажерах. Наиболее приемлемыми видами физических тренировок мы считаем ходьбу, в т. ч. подъем по лестнице, а также велотренажер. Мы придерживаемся классических принципов активизации: сначала наращивать объем нагрузки, а уже потом – ее интенсивность. В применении к ходьбе это означает: сначала наращивать дистанцию, а потом, при уверенном преодолении 4–5 км без отдыха, – и темп ходьбы.
Медикаментозная терапия в фазе реабилитации, вторичная профилактика ИБС после КШ
Грамотно организованный реабилитационный этап у больных, перенесших КШ, становится началом вторичной профилактики атеросклероза. Вторичная профилактика, или кардиопротективная стратегия, или 3-я фаза кардиореабилитации – это не только программа продолжения физического тренинга. Сюда включаются контроль факторов риска атеросклероза (дислипидемия, курение, гипергликемия, артериальная гипертония (АГ), ожирение), адекватный амбулаторный медицинский контроль и психосоциальная поддержка (рис. 2).
Адекватный амбулаторный медицинский контроль предполагает назначение антитромботической терапии, соответствующей ситуации и требованиям времени; эффективной и безопасной гиполипидемической терапии (статины, статины + эзетимиб, фибраты) с обязательным достижением рекомендованных для больных высокого риска целевых уровней холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов; по показаниям – плазмаферез, раннее выявление стенозирования и/или тромбоза шунтов и прогрессии коронарного атеросклероза на основании регулярного неинвазивного обследования; своевременное решение о проведении повторной ангиографии и ЧКВ.
Организация специализированной медицинской реабилитации больных ИБС после операций КШ – это новое направление в здравоохранении РФ. Важность данной проблемы, имеющей не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение, отмечена в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 44 от 2006 г. «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». В документе говорится о необходимости формирования концепции реабилитации этой категории больных в условиях специализированных центров восстановительной медицины. К сожалению, на сегодняшний день вопрос взаимодействия между кардиохирургическими центрами и амбулаторными медицинскими учреждениями остается далеким от окончательного разрешения.
Литература
1. Igbal J., Serruys P.W., Taggart D.P. Optimal revascularisation for complex coronary artery disease // Nat Rev Cardiol. 2013. Vol. 10. P. 635–647.
2. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Task Force on Myocardial Revascularisation of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularisation // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31 P. 2501–2555.
3. Shomig A., Mehilli J., de Waha A., Seyfarth M., Pache J., Kastrati A. A meta-analysis of 17 randomised trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease // J Am Coll Card. 2008. Vol. 52. Р. 894–904.
4. Naik H., White A.J., Chakravarty T., Forrester J., Fontana G., Kar S., Shah P.K., Weiss R.E., Makkar R. A meta-analysis of 3773 patients treated with percutaneous coronary intervention or surgery for unprotected left main coronary artery stenosis // JACC Cardiovasc Interv. 2009. Vol. 2. Р. 739–747.
5. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein P.A. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three vessel disease and left main coronary disease: five-year follow-up of the randomised, clinical SYBTAX Trial // Lancet. Vol. 381 (2013). P. 629–638.
6. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Руденко Б.А., Колегаев А.С., Черкашин Д.И., Емельянов А.В., Вдовенко Ю.В. Коронарное шунтирование при рецидиве стенокардии после ангиопластики со стентированием коронарных артерий // Кардиологический вестник. 2013. № 2. С. 12–17.
7. Nashef S.A., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. 1999. Vol. 16. Р. 9–13.
8. John R., Choudhri A. F., Weinberg A. D., Ting W., Rose E. A., Smith C. R. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting // Annals of Thoracic Surgery. 2000. Vol. 69. Р. 30–35.
9. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internal mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac evebts // N Engl J Med. 1986. Vol. 314. P. 1–6.
10. Taggart D.P., Lees B., Grey A., Altman D.G., Flather M., Channon K. Protocol for the Arterial Revascularisation Trial (ART) / A randomiset trial to compare survival following bilateral versus single internal mammary grafting in coronary revascularization // Trials. 2006. Vol. 7. P. 7.
11. Achouh P., Isselmou K., Boutekadjirt R. et al. Reappraisal of a 20-year experience with the radial artery as a conduit for coronary bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. Vol. 41 (1). P. 87–92.
12. Gottesman R.F., Sherman P.M., Grega M.A. et al. Whatershed strokes after cardiac surgery: diagnosis, ethiology, and outcome // Stroke. 2006. Vol. 37. Р. 2306–2311.
13. Власова Э.Е., Комлев А.Е., Васильев В.П., Ширяев А.А., Лепилин М.Г., Акчурин Р.С. Опыт ранней реабилитации больных после операций коронарного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. № 1. С. 21–34.
14. Акчурин Р.С., Агапов А.А., Власова Э.Е., Покровский С.Н., Павлов Н.А., Творогова М.Г. Аутовенозное коронарное шунтирование: риск ранних и годичных окклюзий шунтов при дислипидемии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 2. С. 31–34.
