ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА АНТИКОАГУЛЯНТНЫЕ МЕРЫ НЕОБХОДИМО ПРOДОЛЖАТЬ
НЕ МЕНЕЕ 8 НЕД

Как правило, пациентам, получившим общепринятую предоперационную противотромбозную профилактику перед операцией по протезированию тазобедренного сустава, антикоагуляционные меры рекомендуется продолжать в течение 3 - 6 нед после выписки из больницы. К такому выводу приходят авторы этих двух европейских исследований, опубликованных в разных журналах.
   Шведское исследование. В этом рандомизированном двойном слепом испытании D.Bergqvist и соавт. [1] изучали 113 мужчин и 149 женщин в возрасте от 44 до 85 лет (средний возраст 70 лет), которые получали во время госпитализации гепарин с низкой молекулярной массой [enoxaparin sodium (Lovenox) по 40 мг подкожно 1 раз в день]. При выписке пациентов через 6 - 12 дней после операции (в среднем 11 дней), исследователи случайной выборкой назначали им инъекции enoxaparin или плацебо на следующие 3 нед.
   Двустороннюю восходящую флебографию проводили через 19 - 23 дня после выписки, раньше, чем предполагался тромбоз (в среднем на 19-й день после выписки). Результаты показали, что пациенты в группе, получавшей enoxaparin, имели гораздо меньше случаев тромбоэмболии (18% по сравнению с 39%) и тромбоза проксимальных глубоко расположенных вен (7% по сравнению с 24%), чем в контроле. У двух пациентов из контрольной группы развилась легочная эмболия.
   Среди пациентов, у которых возникли венозные тромбы, 10 были из группы плацебо, и лишь у 2 человек из группы, получавшей enoxaparin, были симптомы тромбоза. Гематомы в местах инъекций отмечены у 5% пациентов, получавших enoxaparin, и у 1% в контроле, но в течение 3 мес после случайной выборки пациентов не призошло ни одного смертельного случая или серьезного осложнения.
   Швейцарское исследование. Используя данные литературы для создания модели решения - анализа, T. Sarasin и соавт. и H. Bounameaux [2] изучили стоимость и пользу 3 стратегий по уходу за пациентами после выписки, которые получили профилактическую терапию против тромбоза во время 7 - 14-дневного предоперационного периода в госпитале. Они заключаются в следующем:

• никакой дальнейшей антитромботической профилактики
• пероральное применение warfarin sodium (Coumadin, Panwarfin, Sofarin) в течение 6 или 12 нед.
• скрининг для выявления тромбоза глубоких вен с помощью либо ультразвука, либо венографии, а также назначение соответствующей антикоагулянтной терапии для пациентов, у которых обнаружен тромбоз.

  Авторы пришли к мнению, что 6-недельный курс перорального warfarin после виписки был бы более эффективен и его стоимость была бы ниже при предотвращении тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, чем прекращение антитромботической терапии при выписке, если только риск кровотечения не был слишком высоким. Увеличение срока профилактических мер после выписки до 12 нед в дальнейшем уменьшило бы число тромботических случаев, хотя это также могло бы привести к повышению числа кровотечений (на такое же количество случаев).
   По сравнению с выбором прекращения антитромботической терапии при выписке, третья альтернатива могла бы привести к меньшему числу тромбоэмболических случаев, уменьшить риск кровотечения и иметь лучшее отношение стоимости - эффективности лечения. Для пациентов, у которых риск кровотечения от среднего до высокого, эта стратегия была бы лучше в отношении стоимости - эффективности, чем продолжительная антикоагулянтная терапия. Скрининг с помощью венографии, хотя и представляет эффективную стратегию, по стоимости был бы гораздо дороже, чем ультразвуковой скрининг.
   Авторы отмечают, что полученные данные можно применять в отношении пациентов, которые проходят протезирование всего колена и другие типы крупных ортопедических хирургических операций. Неизвестно, были бы получены аналогичные данные при анализе решения в случае, когда для антикоагуляции после выписки применялся гепарин с низкой молекулярной массой вместо гораздо более дешевого warfarin.

Литература:

  1. Bergqvist D, Benoni G,Bjorgell O, et al. Low-molecular weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement. N Engl J Med 1996;335:696-700.
   2. Sarasin FP, Bounameaux H. Antithrombotic strategy after total hip replacement: A cost-effectiveness analysis comparing prolonged oral anticoagulants with screening for deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1996;156:1661-8.

ЧРЕСКОЖНАЯ АНГИОПЛАСТИКА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ: ОТСРОЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 222 ПРОЦЕДУР

Л. Грачева
L. Gracheva

Чрескожная ангиопластика почечных артерий занимает в настоящее время важное место как метод выбора в лечении артериальной гипертензии реноваскулярного генеза. В работе J. Lasry и соавт. представлен ретроспективный анализ результатов операции у 196 пациентов, 131 из которых наблюдался в течение в среднем 2 лет после процедуры дилатации. При этом учитывалась только динамика артериального давления, служившего основным показанием к операции.
  Целью исследования было уточнение роли и места метода чрескожной ангиопластики почечных артерий в терапии гипертензии реноваскулярного генеза.
  С сентября 1984 г. по июнь 1993 г. были выполнены 222 процедуры ангиопластики у 196 больных с данной патологией. Поражение почечных артерий было обусловлено в 186 случаях стенозом на фоне атероматоза и в 36 - фибромускулярной дисплазией. У ряда пациентов отмечалась сопутствующая умеренная почечная недостаточность, однако степень нарушения функции почек в данном исследовании не учитывалась. Положительные результаты операции в отношении восстановления гемодинамики отмечены в 180 (86%) случаях, включая 165 случаев с резидуальным стенозом менее 30% и 27 случаев с остаточным сужением в пределах 30 - 50%. В 10 (4%) случаях сохранялся резидуальный стеноз более 50%. Осложнения в ходе выполнения ангиопластики наблюдались в 13 (6%) случаях - развитие тромбоза (2 случая), разрыв артерии (1 случай) и париетальное повреждение (10 случаев), связанное с гемодинамическим давлением.
  Из 131 пациента клинически положительный результат операции в ходе в среднем 2-летнего наблюдения отмечен у 93 (70%), в том числе у 12 (9%) - полное выздоровление и у 81 (62%) - значительное улучшение. Лучшие результаты в отношении нормализации артериального давления отмечены у больных с фибромускулярной дисплазией почечных артерий (30%) по сравнению с таковыми у больных атероматозом (5%). Клинический успех также был выше у пациентов с поражением ветвей почечной артерии (82%) по сравнению с таковым у пациентов с поражением ствола (69%) или остиума (68%). Клинически отрицательный результат получен в 38 случаях, из которых в 28 был ангиографически выявлен рестеноз. 16 больным с рестенозом проводилась повторная дилатация, в 6 (38%) случаях с положительным результатом, что существенно ниже процента успеха при первичной ангиопластике. Полученная частота рестенозирования (15%) должна , по мнению J. Lasry и соавт., оцениваться с осторожностью в связи с отсутствием прямых анатомо-клинических корреляций и возможным развитием бессимптомного рестеноза у ряда больных.
  В целом результаты исследования согласуются с опубликованными в современной литературе данными. Авторы считают, что полученные данные свидетельствуют об эффективности метода чрескожной эндолюминарной ангиопластики при реноваскулярной артериальной гипертензии, и утверждают, что данная техника может использоваться как средство выбора в терапии этого заболевания.

Литература:

Lasry J, Kadouch R, Lagneau P, et al. Angioplastie percutanee des artПres renales. Resultats a long terme de 222 procedures. Presse Med 1996;25:1195-200.