Прогрессирование венозного стаза приводит к повышению давления в сосудах и, как следствие, развитию клапанной недостаточности. Дисфункция клапанного аппарата поверхностной вены нижних конечностей является предиктором развития патологических явлений в мелких венах, венулах и капиллярах на фоне повышения гидростатического давления. Длительная венозная гипертензия приводит к недостаточности микроциркуляторного русла, что, по мнению ряда авторов, является ключевым моментом патогенеза венозной недостаточности. В ходе проведенных исследований установлены застойные явления микроциркуляции у пациентов с ХВН. Это объясняется нарушением модуляции тканевого кровотока за счет снижения вазомоторной активности микрососудов. В дальнейшем происходит отложение фибрина вокруг капилляров за счет выхода белковых фракций из кровяного русла. Утолщение стенки капилляров приводит к вазодилатации и снижает функциональный потенциал микроциркуляторного русла [2].
Важная роль в патогенезе заболевания отводится развитию эндотелиальной недостаточности. Венозный стаз и развивающаяся гипертензия приводят к активации эндотелиальных клеток, которые запускают синтез биологически активных веществ. Медиаторы воспаления запускают приток и адгезию полиморфно-ядерных нейтрофилов и тромбоцитов. Хронический процесс приводит к накоплению активных метаболитов кислорода и развитию окислительного стресса [3].
Преобладающими симптомами являются отечность нижних конечностей, возникающая после нагрузок в вечернее и ночное время, парестезии и болевые ощущения. В более поздние сроки развиваются трофические изменения кожных покровов нижних конечностей в виде липодерматосклероза, дерматитов, индурации кожи и трофических язв. Патогенез данных явлений многогранен и рассматривается на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях [4].
Лечение
Распространенность заболеваний, приводящих к формированию и прогрессированию венозной недостаточности, обусловливает поиск новых методов как консервативного, так и хирургического лечения.Фармакотерапия — ключевой и постоянный способ купирования патологических явлений на фоне венозного стаза. Ее задачи: уменьшение прогрессирования веноспецифических симптомов, профилактика осложнений ХВН, потенцирование эффектов компрессионного лечения и снижение побочных явлений послеоперационного периода. К базисным препаратам относятся: флеботоники, веноактивные препараты, венотоники, которые представляют биологически активные вещества растительного происхождения или синтетические. Существующие на фармакологическом рынке препараты обладают комплексным действием на венозную стенку сосудов нижних конечностей и отличаются по механизму действия и выраженности клинических проявлений [5]. Доказано, что при начальных стадиях венозной недостаточности фармакотерапия оказывает хороший результат на купирование симптомов, однако внешние проявления в виде телеангиэктазий и расширения вен остаются. A. Ciapponi et al. (2004) в своем метаанализе эффективности и безопасности добезилата кальция изучили десять рандомизированных клинических исследований, включавших 778 пациентов, в которых группы с ХЗВНК, принимавших добезилат кальция, сравнивали с группами плацебо. Авторы пришли к выводу, что кальция добезилат значительно (почти в 2 раза) уменьшал боль, тяжесть в нижних конечностях, ночные судороги и развитие парестезии.
Блокирование гиалуронидазы, стабилизация гиалуроновой кислоты клеточной мембраны приводят к снижению проницаемости сосудистой стенки и уменьшению выхода плазматической составляющей крови в экстравазальное пространство, что приводит к купированию отеков.
Капилляропротективный эффект флебопротекторов реализуется за счет угнетения адгезии и миграции нейтрофильных лейкоцитов. Действие экстракта гинкго билоба реализуется за счет накопления внутри клетки циклического гуанозинмонофосфата, что снижает тонус артериол и улучшает микроциркуляцию. Препараты рутина расширяют просвет артериол путем воздействия на гладкую мускулатуру венозной стенки. Основное действие препарата кальция добезилата основано на нормализации сосудистой проницаемости и улучшении микроциркуляции. В ходе проведенных исследований у пациентов, принимавших кальция добезилат каждые 8 часов, достоверно уменьшились отеки в области бедра и голени [6].
Основное фармакологическое действие флеботропных препаратов выражается в повышении тонуса сосудистой стенки, снижении проявлений веноспецифических симптомов. Выраженность норадреналин-зависимого механизма определяет силу воздействия на тонус сосудистой стенки. Венотонизирующий эффект проявляется в протекции венозных клапанов и сосудистой стенки. Повреждение эндотелия сосудов приводит к развитию недостаточности венозной стенки, ряд препаратов гамма-бензопиронов и кальция добезилата оказывают защитное действие на эндотелий сосудов. Экстракт иглицы колючей стимулирует постсинаптические альфа-адренергические рецепторы гладкомышечных клеток венозной стенки и оказывает флеботонический эффект [6, 7].
Хронический венозный стаз запускает механизмы внутрисосудистой коагуляции за счет взаимодействия факторов свертывания плазмы и тканевого фактора. Реологический механизм в виде профибринолитического эффекта наиболее выражен у препарата кальция добезилата. Дозозависимые микроциркуляторные эффекты кальция добезилата снижают агрегацию тромбоцитов путем ингибирования простагландинов, а также уменьшают агрегацию эритроцитов и их вязкость [8].
J. Brunet et al. (1998) в эксперименте показали, что кальция добезилат оказывает в терапевтических дозировках антиоксидантный эффект при накоплении гидроксильных и супероксидных радикалов, а также значительно снижает концентрацию фактора активации тромбоцитов (PAF) — медиатора воспаления, синтезируемого многими типами клеток: нейтрофилами, базофилами, тромбоцитами и эндотелиальными клетками.
Венозный застой и нарушения микроциркуляции вызывают локальную ишемию, гипоксия запускает механизм активации лейкоцитов, которые продуцируют провоспалительные цитокины, что приводит к воспалению в зоне поражения. В дальнейшем это проявляется прогрессированием трофических изменений кожных покровов нижних конечностей и формированием длительно не заживающих язв. Противовоспалительный эффект препаратов группы гамма-бензопиронов выражается в блокаде синтеза простагландинов и тромбоксанов, являющихся медиаторами воспаления. Трибезонид, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина, оказывает противовоспалительное действие. Благодаря антиоксидантному действию кальция добезилат купирует синтез простагландинов и тромбоксана и существенно снижает выраженность воспалительных явлений. К аналогичным выводам об антиоксидантном эффекте кальция добезилата пришли и О. Alda et al. (2011), исследовавшие состояние ряда маркеров окислительного стресса (общего антиоксидантного статуса, концентрации малонового диальдегида) в удаленных интраоперационно фрагментах варикозно измененных вен при индукции окислительного стресса. Выяснилось, что применение in vitro кальция добезилата в концентрациях полумаксимального ингибирования предотвращало нарастание концентрации малонового диальдегида. Однако при трофических язвах нижних конечностей фармакотерапия эффективна лишь в сочетании с постоянной компрессией [5, 9].
Представляют интерес клинические данные F. Flota-Cervera et al. (2008), исследовавших характер и изменения лимфодинамики с помощью лимфогаммаграфии у пациентов с ХЗВНК на фоне приема кальция добезилата в дозировке 1,5 г/день (500 мг через каждые 8 часов). В большинстве случаев у этих пациентов наблюдалась нормализация индекса захвата и скорости тока лимфы (80% и 78% соответственно). Улучшение лимфооттока отмечалось только в группе кальция добезилата (p<0,001). По свидетельству авторов, улучшение клинической картины наблюдалось у 22 из 25 (88%) пациентов, получавших кальция добезилат, и только у 5 из 24 (20,8%) пациентов группы плацебо. В ходе проведения экспериментальных исследований на модели искусственно вызванного лимфатического отека и повышения интралимфатического давления применение кальция добезилата приводило к увеличению лимфатического тока, снижению выработки конечных продуктов карбоксиметиллизин гликирования, избыточного синтеза эндотелиального фактора роста клеток и экстравазации альбумина.
На современном этапе наряду с комбинированной флебэктомией развиваются альтернативные методы хирургического пособия: радиочастотная аблация большой подкожной вены, эндовазальная лазерная коагуляция, эндоскопическая диссекция и склеротерапия. Основной задачей остается ликвидация вертикального и горизонтального венозного сброса и лигирование вен-перфорантов, проводимая комбинированным методом. Обязательным критерием кроссэктомии является высокая приустьевая перевязка большой подкожной вены со всеми притоками. Протяженность стриппинга зависит от уровня рефлюкса по большой подкожной вене и в большинстве случаев регистрируется до верхней трети голени. Оптимальным считается «короткий» стриппинг, а «тотальный» стриппинг приводит к повреждению подкожных нервов и развитию парестезий в послеоперационном периоде. Оставшийся сегмент вены служит биопротезом при сосудистых реконструктивных операциях. При выборе направления тракции вены предпочтение отдают ретроградному типу. Во время хирургического вмешательства необходимо удалять притоки большой и малой подкожных вен через мини-доступы и стремиться к полному удалению притоков и овариксов. Вены-перфоранты рекомендуется лигировать при диаметре более 3,5 мм, при рефлюксе и локализующейся в этой зоне открытой или зажившей трофической язве.
Эндовазальная термическая коагуляция — эффективный и малотравматичный способ хирургической коррекции венозной недостаточности. Механизм основан на тепловом воздействии на венозную стенку с применением электромагнитных колебаний в радиочастотном диапазоне, лазерного излучения, энергии перегретого под высоким давлением пара, что приводит к окклюзии вены и трансформации ее в соединительнотканный тяж. Операция выполняется под местной анестезией под ультразвуковым контролем и позволяет устранить стволовой рефлюкс. Это альтернатива кроссэктомии и стриппингу. Анатомическими противопоказаниями являются извитой ход и большой диаметр вены, удвоение ствола и поверхностное ее расположение, наличие множества приустьевых притоков [10].
Склеротерапия позволяет провести облитерацию венозного русла путем введения склерозирующих агентов в жидкой или пенной форме. К склерозанту предъявляются следующие требования: хорошая растворимость в физиологическом растворе, безболезненность при введении, эффективность в зоне венозного стаза и безопасность в зоне быстрого кровотока. В косметических целях склеротерапия применяется при ретикулярном варикозе, с лечебной целью выполняется склерозирование большой и малой подкожной вен под контролем ультразвуковой допплерографии, эффективно введение склерозанта при угрозе кровотечения из просвета сосуда.
Одним из важных звеньев терапии венозной недостаточности является дозированная компрессия. Ее эффект выражается в усилении капиллярного кровотока, снижении проницаемости венозной стенки, уменьшении лимфатического и интерстициального давления, приводящего к редукции периферических отеков нижних конечностей, а также в профилактике развития и рецидива трофической язвы. При подборе оптимальной компрессии учитывается давление покоя (давление компрессионного изделия на мышцы в покое), рабочее давление (давление компрессионного изделия на мышцы при сокращении) и жесткость (разность между давлением в горизонтальном и вертикальном положениях). Варианты компрессии: эластическое бинтование, компрессионный трикотаж и прерывистая пневматическая компрессия [11].
