Введение
В последние годы был достигнут значительный прогресс в области трансплантологии. В настоящее время пересадка таких органов, как сердце, почка и печень становится все более рутинным делом, в то время как длительность жизни после их пересадки увеличивается. Наблюдаемый успех в области трансплантологии связан в первую очередь с развитием и разработкой новых иммуносупрессивных препаратов, которые используются для предупреждения или лечения острого отторжения после проведенной трансплантации. Проведение иммуносупрессивной терапии является одним из важных и основных моментов, т. к. реакция острого отторжения возникает в 30% случаев и является наиболее тяжелым осложнением и одной из причин смерти при пересадке органов.
В последние годы был достигнут значительный прогресс в области трансплантологии. В настоящее время пересадка таких органов, как сердце, почка и печень становится все более рутинным делом, в то время как длительность жизни после их пересадки увеличивается. Наблюдаемый успех в области трансплантологии связан в первую очередь с развитием и разработкой новых иммуносупрессивных препаратов, которые используются для предупреждения или лечения острого отторжения после проведенной трансплантации. Проведение иммуносупрессивной терапии является одним из важных и основных моментов, т. к. реакция острого отторжения возникает в 30% случаев и является наиболее тяжелым осложнением и одной из причин смерти при пересадке органов.Колоссальный прогресс в пересадке органов однозначно связан с внедрением в практику иммунодепрессантов. Более 20 лет препаратом выбора при проведении иммуносупрессивной терапии является препарат циклоспорин А (СуА). Именно поэтому он был ведущим иммунодепрессивным агентом при трансплантации органов.
СуА – нейтральный гидрофобный циклический пептид, построенный из 11 аминокислот (рис. 1), относится к совершенно новому и весьма многообещающему классу соединений, значительно изменивших ситуацию в трансплантации органов человека.
Рис. 1. Аминокислоты, входящие в состав циклоспорина А
На фармацевтическом рынке России это лекарственное средство представлено различными дженериками. Среди дженериков центральное место занимает препарат Консупрен (КОН) в капсулах, который производится фирмой «Ivax» в Чехии.Мощное иммунодепрессивное действие циклоспорина связано с особенностями его механизма действия. Попав в клетку, СуА связывается с рецептором циклофиллином, который относится к новому классу биологически значимых молекул – иммунофиллинов. После связывания с данным рецептором он приобретает сродство с кальциневрином. При связывании комплекса циклофиллин – СуА – кальциневрин, последний утрачивает способность активироваться и фосфорилировать NF–ATc (цитоплазматическая субъединица транскрипционного фактора), в результате чего блокируется вся дальнейшая цепь процессов, включая экспрессию гена интерлейкина–2 (ИЛ–2). Таким образом, СуА блокирует активацию Т–лимфоцитов и выработку ИЛ–2, не вызывая гибель клетки. Несмотря на высокую стоимость препарата и его токсичность, СуА обладает явными преимуществами перед всеми остальными иммунодепрессантами, поскольку действует прицельно на активируемые СD4+ T – лимфоциты (Т–хелперы), при этом не повреждая их.
Важным аспектом при проведении иммуносупрессивной терапии является контроль концентрации СуА в цельной крови на протяжении всего курса лечения. У пациентов после трансплантации органов концентрация СуА в крови, как в случае монотерапии, так и в случае комбинации с другими препаратами, должна сохраняться на уровне 200–300 нг/мл. Необходимость постоянного мониторинга СуА в крови объясняется, с одной стороны, значительными индивидуальными фармакокинетическими различиями, отражающими отсутствие стабильного соотношения доза–концентрация. С другой стороны, низкий терапевтический индекс и сложность в распознавании внешних проявлений токсических эффектов не позволяют предсказывать результат действия CуA и возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами. Поэтому при проведении иммуносупрессивной терапии необходим постоянный контроль содержания циклоспорина в цельной крови на протяжении всего курса лечения.
В настоящее время для проведения мониторинга СуА используют два метода: это высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) и флуоресцентно–поляризационный иммуноанализ (ФПИА). ФПИА – гомогенный конкурентный метод иммуноанализа, интенсивно развиваемый в настоящее время. Исследования, проводимые в США доказали, что ФПИА является более точным методом (воспроизводимость метода приближается к 100%) по сравнению с ВЭЖХ.
Определение концентрации СуА в крови должно сопровождаться постоянным контролем показателей функции почек (уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в плазме), функции печени и уровня калия в сыворотке.
Циклоспорин А – СуА в течение последних лет был основным иммунодепрессивным препаратом при аллогенной трансплантации органов. Однако дозозависимые побочные эффекты, такие как поражения почек и печени, угнетение функций костного мозга, развитие инфекций, нарушения менструального цикла, канцерогенность, тератогенность, служили помехой для его применения. В настоящее время разработаны новые поколения препаратов – более мощных, но менее токсичных, чем СуА [3,5]. Новая рецептура препарата – препарат Консупрен (КОН) (в капсулах) была предложена в качестве альтернативы. Препарат КОН имеет более предсказуемые фармакокинетику и биодоступность. В клинической практике это означает хорошую всасываемость, лучшее лекарственное воздействие и корреляцию клинического результата в зависимости от дозы, а самое важное – это улучшение стабильности функции трансплантата. В настоящем исследовании изучалось применение препарата КОН (в капсулах) в качестве основного иммунодепрессанта у пациентов с первым трансплантатом после аллогенной трансплантации почки.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе 7 ГКБ в отделении нефрологии, постоянный мониторинг уровня циклоспорина в крови осуществлялся в экспресс–лаборатории Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. Длительность наблюдения составила 6 месяцев для каждого пациента. Данное исследование проводилось в соответствии с Хельсинской декларацией.
Структура исследования
Препарат Консупрен (в капсулах в дозировке 25 мг, 50 мг, 100мг) назначался пациентам за день до проведения АТП (аллогенной трансплантации почки) в дозе 400–500 мг. После проведения трансплантации первоначальная доза составляла 7–8 мг/кг/сут. Затем на протяжении всего курса приема КОН доза препарата корректировалась в зависимости от уровня CуA в крови (терапевтическая концентрация должна находиться в пределах 200–300 нг/мл). Азатиоприн в дозе 100 мг/сут, преднизолон 30 мг/сут, метилпреднизолон в/в 500 мг – в течение 3–х первых дней после проведенной трансплантации. Доза преднизолона постепенно снижалась и к 6–му месяцу исследования составила у всех пациентов 10 мг/сут.
Всем пациентам в течение 6 месяцев проводился постоянный мониторинг уровня циклоспорина в крови методом флуоресцентно–поляризационного иммуно анализа (ФПИА). Уровни КОН измеряли в цельной крови, используя для его определения иммуноферментный метод моноклональных антител на полностью автоматизированном анализаторе TDX фирмы Abbott Laboratories S.A. (США). Уровень CуA в крови в первые 14 дней после операции определялся через каждые 3 дня, затем на 4, 7, 10, 13, 19 и 24–й неделе после проведенной АТП. Перед началом лечения проводили общепринятое клиническое и лабораторное обследование больных. В процессе лечения контролировали артериальное давление (АД) и концентрацию сывороточного креатинина, а также биохимические показатели крови, общий клинический анализ крови и мочи. Были определены основные фармакокинетические параметры:
- Смах – величина максимальной концентрации,
- Тмах – время наступления Смах,
- BTL – минимальный уровень перед очередным введением.
Проведен постоянный мониторинг показателей креатинина и мочевины в сыворотке крови.
Критерии включения в исследование
Отбор производился среди пациентов с конечной стадией заболевания почек, в возрасте от 18 лет и старше, получивших первичный трансплантат от посмертного донора. Женщины детородного возраста с отрицательным тестом на беременность включались в исследование, если были согласны использовать приемлемую по медицинским показаниям контрацепцию.
Больные должны были быть исключены из исследования, если имелись данные об активной системной или обширной локальной инфекции, хронической антиаритмической терапии по поводу желудочковой аритмии или другая сердечная патология, которая является противопоказанием для общей анестезии или хирургического вмешательства. Другими исключающими критериями были: наличие злокачественного заболевания в анамнезе, стойкая артериальная гипертензия, не поддающаяся лекарственной коррекции, прием испытываемых лекарств за 6 месяцев до начала операции, активные желудочно–кишечные расстройства, мешающие всасыванию препаратов, заведомо известная гиперчувствительность к препаратам, используемым в исследовании. Перед проведением операции требовался отрицательный результат на наличие цитомегаловирусной инфекции.
Параметры эффективности
За первичный показатель эффективности, как обозначено в протоколе, было принято 6–месячное сохранение жизнеспособности трансплантата у пациентов с АТП, проходящих курс лечения препаратом Консупрен в капсулах. Потерей трансплантата считалась физическая потеря (нефрэктомия), функциональная потеря (необходимость поддерживающего диализа более 8 недель), повторная трансплантация или смерть. Вторичные показатели эффективности включали выживание больного, частоту и тяжесть острого отторжения, функцию трансплантата, определяемую по уровню сывороточного креатинина и мочевины, а также процент прекращения курса.
Оценка безопасности
О неблагоприятных эффектах сообщал исследователь, используя собственные диагностические критерии.
Стандартная методика оценки безопасности включала физикальное обследование, ЭКГ, полный общий и биохимический анализ крови.
Описание всех неблагоприятных эффектов было направлено в соответствующий департамент Министерства здравоохранения РФ.
Статистический анализ
Основной задачей в данном исследовании являлось сохранение жизнеспособного трансплантата в течение 6 месяцев. Уровень приживаемости трансплантата через полгода был равен 95%.
Характеристики пациентов
В исследование было включено 20 пациентов (12 мужчин, 8 женщин) в возрасте от 23 до 60 лет. Средний возраст больных – 44,8 лет. Гистосовместимость с почкой донора составила по 1 антигену – у 25% больных, по 2–м и больше антигенам – у 75% больных. Общее время холодовой ишемии почки составило до 24 часов – у 35% больных, 24–30 часов – у 65%. Основанием для трансплантации почки явились у 95% пациентов – хронический гломерулонефрит, у 5% больных – сахарный диабет 1 типа. Всем больным трансплантация почки была проведена впервые.
Результаты
Дозирование препарата и минимальный уровень концентрации
Основные полученные результаты представлены в таблице 2. Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) КОН показал, что у 70% больных на 4–е сутки устанавливается стабильная концентрация КОН в крови в количестве 200–300 нг/мл, необходимом для достижения максимального иммуносупрессивного эффекта и проявления минимальных побочных эффектов со стороны данного препарата. Необходимо отметить четкую зависимость определяемой концентрации препарата в цельной крови от введенной дозы. Минимальный уровень концентрации КОН (BTL) перед очередным введением составил 187,3 нг/мл в начале исследования; по мере насыщения препаратом в первом месяце ТЛМ этот уровень возрос до 351,3 нг/мл, затем к третьему и шестому месяцу мониторирования уровень BTL стабильно понижался до 237,1 и 206,8 нг/мл соответственно. Величина максимальной концентрации КОН (Смах) имела аналогичную динамику, т.е. составила 1123,5 нг/мл в начале исследования, 1224,8 нг/мл в первом месяце, постепенно уменьшаясь до 835 и 732 нг/мл к третьему и шестому месяцу мониторирования. Тмах – время наступления величины максимальной концентрации КОН составило в среднем 2,2 часа.
Постоянный мониторинг показателей нефротоксичности (креатинин, мочевина, мочевая кислота в крови, креатинин в моче) выявил снижение высоких цифр данных показателей до нормы в течение 10–30 дней после проведенной трансплантации. Необходимо отметить, что у 50% больных снижение уровня креатинина до 90–100 мкМ/л наблюдалось на 10 день после аллогенной трансплантации почки (АТП), у 30% больных – на 14 день после АТП; у 80% больных уровень мочевины в крови снижался на 25–30 день после АТП и составил 7–8 мМ/л, показатели мочевой кислоты снижались у 70% больных на 14–20 день до уровня 240–380 мМ/л, уровень креатинина в моче в течение всего мониторинга находился в пределах нормы. На протяжении последующих 6 месяцев данные показатели оставались в пределах нормы, что свидетельствует не только об эффективной работе пересаженной почки, но и о том, что препарат КОН (в капсулах) назначался в правильных дозировках.
Постоянный мониторинг показателей нефротоксичности (креатинин, мочевина, мочевая кислота в крови, креатинин в моче) выявил снижение высоких цифр данных показателей до нормы в течение 10–30 дней после проведенной трансплантации. Необходимо отметить, что у 50% больных снижение уровня креатинина до 90–100 мкМ/л наблюдалось на 10 день после аллогенной трансплантации почки (АТП), у 30% больных – на 14 день после АТП; у 80% больных уровень мочевины в крови снижался на 25–30 день после АТП и составил 7–8 мМ/л, показатели мочевой кислоты снижались у 70% больных на 14–20 день до уровня 240–380 мМ/л, уровень креатинина в моче в течение всего мониторинга находился в пределах нормы. На протяжении последующих 6 месяцев данные показатели оставались в пределах нормы, что свидетельствует не только об эффективной работе пересаженной почки, но и о том, что препарат КОН (в капсулах) назначался в правильных дозировках.Биохимические показатели крови и гемограмма больных, включенных в исследование
Уровень АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и билирубина находились в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии выраженной гепатотоксичности. Показатели ионного обмена (Na+ , K+ , Mg2+ , Cl- , Ca2+ ) оставались также в пределах нормы в течение всего срока обследования больных.
В рамках проведения клинических испытаний препарата КОН у больных проводился постоянный контроль гемограммы. При получении КОН наблюдалось улучшение гематокрита, снижение уровня лейкоцитов до нормальных показателей, повышение уровня гемоглобина до 120–130 г/л на 4–5 недели после АТП.
Выживаемость трансплантата и пациента
Общая выживаемость трансплантата за 6 месяцев составила 95%. Выживаемость, включенных в исследование пациентов составила 100%.
Острое отторжение
У 30% больных после проведенния биопсии были зафиксированы случаи отторжения на ранней стадии, которые купировались препаратами ОКТ–3 и АТГ. И только в одном случае реакцию купировать не удалось. При проведении операции по изъятию трансплантата было установлено, что у больной произошел тромбоз почечной артерии.
Неблагоприятные эффекты
В качестве побочных эффектов – у 25% больных развилась цитомегаловирусная инфекция, которая у 15% протекала бессимптомно, а у 10% сопровождалась ухудшением функции трансплантата и пневмонией. У 15% больных также был зафиксирован кандидоз ротовой полости.
Случаев резкого увеличения АД на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии после проведенной АТП не наблюдалось.
У 40% пациентов была обнаружена гиперхолестеринемия и у 45% пациентов – гипертриглицеридемия уже на 2–3 месяце после АТП.
Обсуждение
Настоящее исследование было проведено для изучения возможности более широкого применения препарата Консупрен (в капсулах) в клинической практике, прежде всего в ранний послеоперационный период, у пациентов с первичной аллогенной трансплантацией почек в тот период, когда тенденция к отторжению достигает своего пика. Это именно тот период времени, когда следует применять наиболее мощные доступные иммунодепрессивные схемы лечения. Также именно в этот критический период возникает наибольшее количество осложнений.
К сожалению, до настоящего времени не существует лабораторных методик количественного анализа иммунодепрессивного действия СуА. По этой причине для определения дозы СуА использовалось несколько известных параметров (т.е. Cмах, BTL, Tмах).
По влиянию на другие лабораторные показатели Консупрен сопоставим с другими базисными препаратами. При сопоставлении данных, полученных при проведении данного исследования и данных исследования, опубликованных группой авторов в Transplantation Proceedings, 31, 3302–3303 (1999), можно предположить, что новая рецептура Консупрен в капсулах по некоторым важным фармакокинетическим параметрам сопоставима, а по некоторым даже превосходит микроэмульсию препарата сандиммун [4]. Так, при практически одинаковой дозе на 3–6 месяце после АТП, минимальный уровень перед очередным введением у препарата Консупрен несколько выше 237 мг/мл и 206,8 мг/мл по сравнению со 197 мг/мл и 125 мг/мл у микроэмульсии сандиммун, что говорит о более стабильной фармакокинетике препарата.
Таким образом, на основании полученных данных препарат Консупрен может рассматриваться как альтернатива оригинальному препарату сандиммун. Применение препарата Консупрен (в капсулах) у реципиентов первого трансплантата почки обеспечивает адекватное иммунодепрессивное действие без увеличения неблагоприятных побочных эффектов. Снижение финансовой тяжести заместительной терапии при трансплантации почки в результате применения препарата Консупрен несомненно должно быть оценено по достоинству.
Выводы
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что применение препарата Консупрен эффективно и безопасно, что подтверждается стабильной фармакокинетикой препарата, с одной стороны, и с другой – небольшим количеством побочных эффектов
Препарат Консупрен можно с успехом использовать при проведении АТП. Это может быть осуществлено безопасно, с сохранением хорошей функции трансплантата, без проявлений почечной или внепочечной токсичности и со значительным снижением расходов на лечение.
1.Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Введение в клиническую фармакологию. – Москва: Медицинское информационное агенство, 2002 – 125с.
2. Фармакокинетика. Каркищенко Н.Н., Хоронько В.В., Сергеева С.А. – Ростов–на–Дону: «Феникс», 2001 – 381с.
3. Ярилин А.А. Основы иммунологии. – Москва: Медицина,1999 – 607с.
4. Aakhus S, Dahl K, Wideroe TE. Hyperlipidemia in renal transplant patients. J Intern Med, 1996; 239:407–415.
5. Chargo R. Dislipidemia and long–term immunosupression . Trans.Proc. 2002, 34, 124–126.
6. Helderman J. General considarations of immunosuppressive therapies – efficacy versus toxicity. Trans.Proc. 2001, 33. 2s–3s.
7. Kahan B.D., Pontecelli C. Established immunosuppressive drugs: clinical and toxic effects. – London, Martin Duninz, 2000; – 349 – 414p.
8. Liu J, Farmer JD, Friedman J, Weissman I, Schreiber SL. Calcineurin is a common target of cyclophillin–cyclosporin A and FKBP–FK 506 complexes. Cell, 1991; 66:807.
9. Masri M.A., Barbari A., Stephan A., Kamel G. Transp. Proc. 1999, 31, 3302 – 3303.
10. Masri M.A., Barbari A., Stephan A., Kamel G. Cyclosporine pharmacokinetics in stable renal transplant pations: effect of formulation Sandimmun versus Consupren versus Neoral. Transp. Proc. 1996, 28, 1318 – 3320.
11. Masri M.A., Dhawan V., Karim T., Pingle A. Cyclosporine dosage according to pharmacokinetic profiles leads to better graft and patients survival and decrease in Cyclosporine consumption. Trans.Pros. 1992; 24:1718–1720.
12. Paul L. Overview of side effects of immunosuppressive therapy. Trans.Proc. 2001, 33, 2089–2091.
13. Roitt I., Brostoff J., Male D. Immunology.– London:Mosby, 2001 – 480p.
14. Schroeder Tj., Harihasan S. Variations in biovailability of cyclosporine and relationship to clinical outcome in renal subpopulations. Transp. Proc. 1995; 27: 837 – 839.
