Клинические результаты хирургической резекции склеры у больных с первичной глаукомой

    Качественная медицинская помощь больным глаукомой – наиболее трудная задача, стоящая перед офтальмологами в настоящее время. Сохранение зрительных функций у таких пациентов, несмотря на большой арсенал медикаментозных гипотензивных препаратов, различных методик лазерного и хирургического лечения, представляется сложным и сегодня. Глаукома продолжает лидировать в списке заболеваний, ведущих к слепоте. Офтальмологи всего мира уделяют пристальное внимание этому заболеванию не только в связи с противоречивыми суждениями о механизмах его развития. Большой проблемой является достижение благоприятного результата хирургического вмешательства. Наибольшие трудности вызывают случаи оперативного лечения у пациентов с остаточными зрительными функциями, особенно при резко суженном поле зрения и с высокой остротой зрения. Сложно также решиться на хирургическое лечение больного, уже потерявшего зрительные функции на парном глазу. В этом случае всегда возникает вопрос о целесообразности оперативного риска. В то же время своевременно выполненная антиглаукомная операция может спасти зрение. Обязательным условием для этого является отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, которые нельзя полностью исключить.
    Как известно, отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) осуществляется по основному и дополнительному пути. Основной отток водянистой влаги происходит через шлеммов канал и трабекулу, дополнительный – по увеосклеральному пути, через зрительный нерв, его оболочки и роговицу. Известны способы лечения глаукомы, основанные на формировании путей оттока ВГЖ хирургическим путем [1], суть которых заключается в создании сообщения полости передней камеры глаза с субконъюнктивальным или супрахориоидальным пространствами. При этом часто развиваются такие осложнения, как выраженная гипотония, цилиохориоидальная отслойка, гифема, супрахориоидальное кровотечение и экспульсивная геморрагия [2]. 
    Хирурги предпринимают попытки разработать методы лечения глаукомы, исключающие большинство из перечисленных осложнений. Наиболее популярными из таких методов являются непроникающие антиглаукомные операции [3‒5]. Общий их недостаток заключается в невыраженном и нестойком гипотензивном эффекте. Безопасность операции привлекла многих хирургов-последователей, которые модифицировали описанную методику с целью улучшения фильтрации ВГЖ, применив различные техники [6‒9]. 
    Практика показывает, что все усилия улучшить гипотензивный эффект антиглаукомных операций не только усложняют микрохирургическую технику самих вмешательств, но также увеличивают травматичность тканей дренажной зоны глаза. В последующем это приводит к развитию пролиферации и фиброзу в зоне хирургического вмешательства [10, 11]. 
    Учитывая, что при прогрессировании глаукомного процесса развиваются выраженные органические изменения, прежде всего в шлеммовом канале и трабекулярном аппарате, приходится рассчитывать на активизацию дополнительных путей оттока ВГЖ. Известно, что на долю увеосклерального оттока ВГЖ в дополнительных путях приходится около 72% (на долю оттока через роговицу и по оболочкам зрительного нерва приходится поровну ‒ по 14%) [12]. Это обстоятельство при разработке новых подходов в хирургическом лечении глаукомы объясняет особый интерес именно к супрахориоидальному пространству, конечным этапом оттока ВГЖ из которого является склера.
    В последние годы были предложены и успешно применяются в клинической практике операции, направленные на активизацию увеосклерального оттока, как существенного элемента в дополнение к известным фистулизирующим операциям, улучшающим отток через дренажный аппарат глаза [13‒15]. Однако эти вмешательства носят инвазивный характер и являются проникающими в полость глаза, что влечет за собой интра- и послеоперационные осложнения, названные нами выше.
    Научно доказано, что склера не просто осуществляет диффузию, а участвует в оттоке ВГЖ, поскольку ее проницаемость зависит от уровня офтальмотонуса [16]. Таким образом, проведенные ранее исследования показывают на имеющиеся нереализованные возможности снижения уровня внутриглазного давления (ВГД) путем повышения проницаемости склеры, как конечного этапа оттока ВГЖ из глазного яблока.
    Цель настоящего исследования: изучить клиническую эффективность предложенного оперативного лечения – хирургической резекции склеры [17, 18]. 

    Материал и методы

    Нами прооперировано 79 пациентов (79 глаз), средний возраст больных составил 71,5 года. В большинстве случаев (77%) это больные с далеко зашедшей стадией глаукомы, 19% – с развитой стадией и 4% (3 глаза) с IV стадией.

    Представляем технику операции. 

    Анестезия эпибульбарная путем двухкратного закапывания раствора проксиметакаина 0,5% с перерывом
10–15 мин. После обработки операционного поля и наложения векорасширителя производится разрез конъюнктивы и тенонновой оболочки по верхнему лимбу между прямыми мышцами. Затем выполняется щадящий гемостаз и выкраивается склеральный лоскут размером 5,0×7,0 мм основанием к лимбу в 1–2 мм от него на глубину 2/3–4/5 толщины склеры в проекции ресничного тела и интрасклеральных коллекторных каналов. Накладывается 1–2 узловых шва хирургической нитью 8/00 на конъюнктиву.
    Именно такая глубина резекции склеры объясняется необходимостью, во-первых, достаточной выборки ткани склеры (не менее 2/3 толщины) для достижения ее истончения и улучшения проницаемости, а во-вторых, необходимостью соблюдения непроникающего характера вмешательства (не более 4/5 толщины). В течение 3-х недель пациенты соблюдают медикаментозный гипотензивный режим, на котором они находились до операции. Дополнительно назначается нестероидный противовоспалительный препарат и антибиотик 3–4 р./день. 
    В 23 случаях была произведена 1 резекция (рис. 1), у 56 больных (56 глаз) – 2 резекции в проекции между прямыми мышцами. Количество резекций определялось по исходным данным коэффициента легкости оттока (КЛО) и ВГД. У пациентов с КЛО ≤ 0,08 мм³/мин/мм рт. ст. при ВГД 29 мм рт. ст. производилось 2 резекции; 1 резекция выполнялась у пациентов с КЛО ≥ 0,09 мм3/мин/мм рт.ст. при ВГД ≤ 28 мм рт. ст.

   Осмотр пациентов осуществлялся на следующий день после операции, через 1 нед., 1 мес., 3 мес., 0,5 года, 1 год и 2 года. 
    Приводим результаты, полученные через полгода после вмешательства. 

    Результаты и обсуждение

    При выполнении одной резекции улучшение КЛО (до 0,14 и выше) наблюдалось в 40% случаев, при этом ВГД (Рt) снизилось до 22 мм рт. ст. и ниже у 91% пациентов. При выполнении 2-х резекций во всех случаях наблюдалось увеличение КЛО и снижение ВГД. В 55 из 56 случаев (98% больных) ВГД снизилось ниже 22 мм рт. ст. А повышение КЛО до 0,14 и выше наблюдалось у 38 (65%) больных. 
    У 10 (12,6%) пациентов отмечалось объективное улучшение зрительных функций в виде повышения остроты зрения на 0,1 и выше. Осложнений в ходе операций, а также в ранние и отдаленные послеоперационные сроки не отмечено.
    Результаты предложенного способа лечения у больных некомпенсированной глаукомой в далеко зашедших стадиях позволяет сохранить зрительные функции и ослабить медикаментозный режим. Метод направлен на стимуляцию увеосклерального оттока и носит непроникающий характер. Операция выполняется полностью под местной капельной анестезией и может быть выполнена в амбулаторных условиях, не нарушая привычного ритма жизни пациентов. В зависимости от исходных показателей ВГД и КЛО целесообразно рекомендовать выполнение операции по данной методике по определенному алгоритму (табл. 1).

    Выводы

    Хирургическая резекция склеры в лечении первичной глаукомы – наиболее безопасный способ оперативного лечения пациентов без устойчивой компенсации при медикаментозном гипотензивном режиме с III и IV стадией первичной глаукомы.