Отморожения, как проявления локальной холодовой травмы, на сегодняшний день составляют от 1 до 8% травм мирного времени [1,11]. При этом они характеризуются строгой сезонностью и наиболее часто встречаются в регионах с холодным климатом [4,6,13]. Особенностью большинства пострадавших является то, что, как правило, отморожения наблюдаются у лиц без определенного места жительства и происходят в состоянии алкогольного опьянения [5,10]. Материальные затраты на лечение пострадавших с отморожениями в среднем в 3 раза превышают стоимость лечения общехирургических больных [2,8]. Чрезвычайно высокой остается продолжительность стационарного лечения при отморожениях III–IV степени, которая составляет от 30 до 80 дней [3,4,13]. Во многих случаях (от 20 до 90%) глубокие отморожения заканчиваются инвалидизацией [2,5,12].
Наш опыт лечения более 200 пациентов с глубокими отморожениями конечностей показал высокую эффективность и значимость применения кожно–пластических операций при лечении данной категории больных [3,5].
Как правило, вопрос о пластическом закрытии постнекрэктомической раны культи решается индивидуально: с учетом размера, локализации дефекта, характера тканей в дне раны, состояния и пластических резервов окружающей кожи.
Все восстановительные кожно–пластические операции у больных с отморожениями мы выполняли при стихании воспалительных явлений и переходе раневого процесса во II фазу.
Безусловно, предпочтительными являются местнопластические операции, при которых раневой дефект закрывается родственной для данного участка кожей. Но зачастую размеры раны и ограниченность местнопластических резервов кожи заставляют нас использовать иные пластические реконструкции.
Простейшим и в ряде случаев эффективным способом по праву считается аутодермопластика раны свободным расщепленным (толщиной 0,25–0,5 мм) кожным лоскутом. Возможность одномоментного закрытия обширных ран, техническая простота операции, минимальная травматичность являются бесспорными достоинствами метода. При этом ряд существенных недостатков нередко ограничивает, а то и полностью исключает применение пластики расщепленным кожным лоскутом у больных с отморожениями (рис. 1–3). Дело в том, что этот вид кожной пластики не позволяет восстановить полноценный кожный покров и, соответственно, его использование мало пригодно для закрытия ран, расположенных на опорных, контактных и функционально значимых поверхностях, где трансплантаты нередко изъязвляются уже в ближайшем послеоперационном периоде. Большинство же постнекрэктомических ран у больных с глубокими отморожениями расположено именно в таких областях.
Альтернативой дерматомной пластике является закрытие раневых дефектов полнослойными кожными лоскутами или комплексами тканей, перемещенными из отдаленных участков тела. В противовес питанию расщепленного кожного лоскута веществами с раневой поверхности, для приживления полнослойного кожного трансплантата (и уж, тем более, перемещенного комплекса тканей) необходимо наличие питающих сосудов. При пластике дефекта полнослойным кожным лоскутом, перемещенным из отдаленных участков тела (туловище, противоположная конечность и др.), традиционно используются 2 варианта: 1) свободная пересадка с реваскуляризацией лоскута путем наложения микрососудистых анастомозов и 2) пластика лоскутом на временной питающей ножке (итальянская пластика).
При всех своих положительных моментах пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах в основном выполняется в специализированных и технически оснащенных центрах, куда больные с отморожениями попадают лишь эпизодически. Итальянская пластика, несмотря на определенные неудобства (вынужденное положение в течение 2–4 недель до пересечения питающей ножки лоскута), отличается технической простотой и высокой эффективностью, что позволяет рекомендовать ее применение в условиях гнойных хирургических отделений районных и городских больниц, где лечится основное количество пострадавших от холодовой травмы (рис. 4–7). При этом отметим, что успех итальянской пластики основывается на неукоснительном соблюдении ряда хирургических принципов:
• Выбор места формирования трансплантата (при закрытии дефектов на культях стоп – задняя поверхность противоположной голени, при дефектах культи кисти – боковые отделы живота).
• Соотношение длины и ширины лоскута рассчитывается с учетом типа его кровоснабжения (осевой, россыпной тип).
• Реципиентное ложе (раневой дефект культи) подвергается хирургической обработке с иссечением рубцово измененных тканей, краевой резекцией находящихся в дне костных структур.
• Во избежание натяжения перемещаемый кожный лоскут должен, как минимум, на 10–15% превышать размеры раны плюс иметь дополнительную длину с учетом питающей ножки.
• Для формирования сосудистых анастомозов, достаточных для питания всего перемещаемого лоскута после пересечения питающей ножки, лоскут должен быть первоначально фиксирован к краям раневого дефекта не менее, чем на