В этой вечной дискуссии на фоне тенденции современной ортопедии использовать малоинвазивные вмешательства появилась методика перкутанной хирургии стопы, которая изначально рассматривалась как способ разгрузить стационары и перевести лечение патологии стопы в область амбулаторной хирургии.
В 1970-х гг. пионерами этого метода были Seymour Kessler, D.P.M., Abram Plon, Marvin Arnold, D.P.M., которые начали выполнять остеотомию Wilson через небольшие проколы кожи на тыльной и боковой поверхностях стопы при помощи специальных буров [3]. Надо отметить, что несмотря на то, что американские доктора являются одними из основоположников этого метода, широкого распространения малоинвазивная хирургия стопы в США не получила, поскольку не была признана ведущими ортопедическими школами, при этом она пользуется достаточно большой популярностью у ортопедов в странах Европы.
В России первые доклады о перкутанной хирургии стопы появились около 7 лет назад, в связи с чем этот метод еще не успел получить широкого распространения. По нашему мнению и по мнению других российских ортопедов, занимающихся малоинвазивной хирургией, у данной методики хорошее будущее, поскольку с появлением собственного материала приходит понимание, что те опасения (например, быстрый возврат деформации, развитие асептического некроза головки первой плюсневой кости, формирование ложных суставов в месте произведенных остеотомий [4]), которые высказывают сторонники классической хирургии стопы, не подтверждаются.
Кроме того, у перкутанной хирургии стопы есть и явные преимущества. Это, например, малозаметные рубцы от проколов, что немаловажно для женщин, поскольку данная операция выполняется с целью не только устранения функционального нарушения, но и достижения косметического эффекта; меньший реабилитационный период, который достигается за счет малой инвазии; «вынужденный» интраоперационный контроль на электронно-оптическом преобразователе, позволяющий лучше оценить соотношение плюсневых костей после произведенных остеотомий; возможность проведения операции без использования турникета, что снижает риск развития тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде и, что важно, менее выраженный болевой синдром, который вполне может купироваться нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как, например, нимесулид.
Конечно, применение перкутанной хирургии стопы подразумевает наличие опыта у хирурга (поскольку данная методика имеет совершенно отличные мануальные приемы), а также хорошее оснащение: наличие электронно-оптического преобразователя, тонких буров, специального силового инструмента для вмешательства на малых костях.
Нами за период с 2011 по сентябрь 2013 г. перкутанным методом было прооперировано 133 стопы у 69 пациентов по поводу патологической деформации стоп, из них 65 пациентов с hallux valgus и 4 – с hallux rigidus. У 64 пациентов операции проводились на обеих стопах, у 5 – на одной. Среди пациентов преобладали женщины (68 человек, 98,5%). Возрастной диапазон – от 18 до 64 лет. Средний возраст составил 40,4 года.
Основными жалобами пациентов являлись боли в области переднего отдела стоп, преимущественно в области первого плюсне-фалангового сустава, вальгусное отклонение первого пальца, молоткообразные деформации 2–5 пальцев, болезненные подошвенные гиперкератозы в проекции головок 2–5 плюсневых костей, неудобство при ношении обуви.
Всем пациентам выполнено рентгенологическое исследование в прямой и косой проекциях. Мы считаем, что прямая проекция обязательно должна проводиться с нагрузкой. Мы рекомендуем устанавливать кассету на полу, просить пациента встать на кассету и переместить вес тела на передний отдел стоп. Трубка излучателя устанавливается на расстоянии 1 м под углом 10о. Только при данном подходе можно оценить истинные углы деформации. Особое внимание мы уделяем первому межплюсневому углу, углу вальгусной деформации первого пальца стопы, соотношению длины плюсневых костей.
Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование (применялись и дополнительные методы обследования при наличии сопутствующей патологии), получали консультации специалистов. В качестве анестезиологического пособия проводилась спинномозговая анестезия. 49 пациентам операции выполнялись без наложения турникета.
Среднее время операции на одной стопе составляет около 1 ч. Операционный доступ осуществляется через проколы кожи длиной 3–5 мм по наружной поверхности стопы в проекции в дистальной трети первой плюсневой кости. Рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка и в продольном направлении капсула сустава. Специальным малым распатором мы отделяем внутреннюю поверхность капсулы от остеофитов головки плюсневой кости, чтобы освободить пространство для последующей работы. Затем соскальзывающим движением с тыльной поверхности головки первой плюсневой кости на внутреннюю поверхность на малых оборотах обрабатываем остеофит цилиндрическим буром диаметром 4 мм (рис. 1). Такие обороты и толщина бура позволяют обработать остеофит с минимальным риском забуривания в толщину кости. Затем под контролем электронно-оптического преобразователя проводим остеотомию.
В своей практике мы используем 2 вида остеотомий: проксимальную (Isham) и дистальную по Ревердену [5]. Особенность дистальной остеотомии заключается в том, что она похожа на букву Z и проводится тонкими бурами 2 мм (рис. 2).
Затем проводим спицу в головку плюсневой кости и смещаем кнаружи. При помощи спицы регулируем угол PASA (наклон суставной поверхности). Далее проводим спицу диаметром 1 мм из проксимальной части плюсневой кости в дистальную сзади наперед. По ней проводится винт Герберта, фиксируя проксимальную и дистальную части первой плюсневой кости в нужном положении. Проксимальная остеотомия, в свою очередь, проводится из дополнительного прокола с тыльной поверхности в области проксимальной трети первой плюсневой кости, при этом выбирается клин, направленный основанием к передненаружному отделу стопы, т.е. перпендикуляр от основания клина смотрит примерно в область пятого пальца стопы.
В случаях выраженных деформаций проводилась двойная остеотомия.
Надо отметить, что в 40% случаев этого может оказаться недостаточно, и мы все равно наблюдаем вальгусное отклонение первого пальца. В этих случаях из дополнительного прокола мы проводим остеотомию Akin. В редких случаях при выраженных деформациях приходится расширяться до 10 мм и делать дубликатуру капсулы по наружной поверхности. Чаще всего послеоперационные раны не требуют зашивания ввиду малых размеров. По окончании мы выполняем контрольный снимок на электронно-оптическом преобразователе. Затем накладываем асептическую повязку, в повязке дополнительно корригируем положение пальцев.
После операции пациенты находятся в стационаре 1–2 дня. Основной задачей послеоперационной терапии является купирование болевого синдрома, который оценивается по визуально-аналоговой шкале. Активизация пациентов происходит на 1-е сут после операции. Пациенты носят специальную послеоперационную обувь Барука, которая значительно уменьшает нагрузку на передний отдел стоп.
При выписке пациентам рекомендуется стандартная профилактическая антибактериальная терапия. В качестве анальгетического и противовоспалительного средства мы назначаем нашим пациентам Найз® в таблетированной форме. Затем, по мере заживления послеоперационных ран, начиная с 14–20 сут рекомендуем нимесулид в форме геля (Найз® гель), что позволяет одновременно добиться и обезболивания, и быстрого регресса отека. Благодаря быстрому регрессу отека на 20-е сут можно начать разработку движений в пальцах стопы для профилактики контрактуры первого плюсне-фалангового сустава как частого послеоперационного осложнения. Найз® является одним из наиболее безопасных препаратов среди НПВП, т.к. нимесулид (действующее вещество) в незначительной степени действует на циклооксигеназу-1, практически не препятствуя образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему уменьшается количество побочных эффектов препарата. Показано, что нимесулид:
– способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани, что имеет значение особенно в том случае, если hallux valgus сопровождается той или иной степенью артроза первого плюснефалангового сустава;
– ингибирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани;
– обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы;
– взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфорилирования, что также усиливает противовоспалительное действие препарата [6].
В дальнейшем по мере регресса отека и болевого синдрома на 5-й нед. послеоперационного периода мы позволяем пациентам начинать нагрузку на передний отдел стоп – ходьбу с полным перекатом.
Клинический пример
Пациентка Н. 43 лет обратилась в клинику с деформацией переднего отдела обеих стоп, сопровождающейся болями в области первого плюсне-фалангового сустава. Впервые обратила внимание на деформацию около 10 лет назад, последние 2 года стала ощущать боль, появилось неудобство при ношении обуви (рис. 3 А, Б).
Пациентке была проведена перкутанная операция в объеме остеотомии по Ревердену первой плюсневой кости и двойной остеотомии основной фаланги первого пальца по Akin. Ввиду того, что пациентка жаловалась на боли под головками вторых плюсневых костей, была проведена укорачивающая остеотомия Weil. Также устранена избыточная длина вторых пальцев посредством укорачивающей остеотомии их основной фаланги (рис. 4 А, Б).
У пациентов, оперированных в нашей клинике, мы наблюдали несколько осложнений, которые можно разделить на следующие группы:
1. Долго незаживающая послеоперационная рана. Данное осложнение мы наблюдали у наших первых пациентов и связываем его с тем, что работа бура, особенно на максимальных оборотах, при проведении остеотомии может сильно нагревать опиливаемую кость и, соответственно, мягкие ткани вокруг, что естественным образом формирует зону коагуляционного некроза. Некротизированные ткани подвергаются распаду и заживлению по типу вторичного натяжения. Соответственно, из послеоперационной раны мы наблюдали скудное серозное отделяемое в среднем от 3 до 5 нед. В качестве профилактики данного осложнения мы стали работать буром на меньших оборотах, делать частые короткие перерывы во время проведения остеотомий. Кроме того, в момент работы буром ассистент медленно орошает зону входа инструмента потоком физиологического раствора.
2. Неврологические нарушения. В 2-х случаях отмечалась потеря кожной чувствительности по наружной поверхности первого пальца стопы. Наблюдение за этими пациентами показало, что восстановление кожной чувствительности происходит в течение 8–10 мес. Мы сделали вывод, что данное осложнение не связано с полным интраоперационным пересечением веточек кожного нерва, а лишь с частичным его повреждением и формированием отека в данной области.
3. Появление острых колющих болей при движениях в первом плюсне-фаланговом суставе. Данное осложнение мы наблюдали у 3-х наших пациентов на 6–8 нед. послеоперационного периода – в то время, когда пациенты начинали активную длительную ходьбу и самостоятельную разработку движений в суставах пальцев стопы. При проведении рентгенологических исследований мы обнаруживали, что винт, установленный для фиксации остеотомии, на 1–2 мм выходил в сустав, что и давало данную клиническую картину болевого синдрома. Во всех 3-х случаях на 8–12 нед. мы проводили удаление винта под местной инфильтрационной анестезией под контролем электронно-оптического преобразователя. Данная операция занимала от 15 до 30 мин. В послеоперационном периоде боли сразу же проходили. Вторичных деформаций первой плюсневой кости при последующем наблюдении мы не отмечали.
Другие осложнения, описываемые в литературе, и наше видение проблем.
1. Асептический некроз головки первой плюсневой кости [7]. В литературе отмечается, что работа буром вслепую оказывает достаточно сильное разрушительное действие на кость, что и провоцирует данное осложнение. Оно может развиться у пациента при любом вмешательстве на кости, особенно при повреждении сосудов, проникающих в кость. В первой плюсневой кости такой сосуд проходит по подошвенной поверхности в проекции чуть кзади от сесамовидных костей. Согласно нашему опыту открытых и перкутанных операций, вряд ли можно утверждать, что работа тонким буром значительно более разрушительна, чем работа тонким лезвием осцилляторной пилы. Осуществляя контроль с помощью электронно-оптического преобразователя, все опилы мы производим точно, дополнительных движений вслепую не требуется. Что касается повреждения питающих кость сосудов, то как и при открытых операциях, так и при перкутанных линия остеотомии проходит в стороне от места входа данных сосудов.
2. Быстрый возврат деформации и нестойкий послеоперационный результат. Доклады о недолговечности перкутанной хирургии стопы действительно существуют. Но нестойкость послеоперационного результата наблюдается при тех малоинвазивых вмешательствах, при которых используются техника обработки остеофита головки первой плюсневой кости и дополнительно клиновидная остеотомия Akin основной фаланги первого пальца стопы. Такая технология имеет право на существование особенно там, где упор делается на амбулаторную хирургию. Такое вмешательство сравнимо с открытой операцией Шеде в сочетании с той же остеотомией Akin. И в том и в другом случае сложно ожидать стойкой коррекции деформации. Однако те операции, которые проводятся нами с проксимальной и дистальной остеотомией первой плюсневой кости, позволяют восстановить нормальную биомеханику стопы, как и при открытых вмешательствах, что способствует стойкой длительной коррекции, независимо от того, что они делаются через проколы.
Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что перкутанная малоинвазивная хирургия может быть смело внедрена в повседневную практику ортопедов (с предварительным обучением). Данная методика может использоваться практически при всех видах деформации стопы. В случае тяжелых деформаций можно комбинировать открытые и закрытые доступы, что в любом случае уменьшит агрессивность операции.
Литература
1. Maffulli N. Minimally invasive sutgery in orthopedic surgery // Orthop Clin North Am. October 2009. Vol. 40. Р. 441–568.
2. Acevedo J.l., Sammatco V.j., Boucher H.R. et al: Mechanical comparison of cyclic loading in five different first metatarsal shaft osteotomies // Foot Ankle Int. 2002. Vol. 23. Р. 711..
3. De Lavigne C., Guillo S., Laffenetre O., De Prsdo M. Thetreatment of hallux valgus with the mini-invasive technique // Interact Surg. 2007. Vol. 2. Р. 31–37.
4. Magnan B., Bortolazzi R., Samaila E. et al: Percutaneous distal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus: surgical technique // J Bone Joint Surg. 2006. Vol. 135. Р. 88.
5. Isham S.A. The Reverdin-Isham procedure for the correction of hallux valgus // Curr Podiatric Med. June 1985. Р. 11–13.
6. Matia C., Ciarcia S., Muhindo A., Colluzi F. Nimesulide. 25 years later // Minerva Med. 2010. Vol. 101. Р. 285–293.
7. Sammarco G.J., Idusuyi O.B. Complications after surgery of the hallux // Clin Orthop Relat Res. 2001. Vol. 391. Р. 59.
