В большой группе анаэробов обычно акцентировали внимание лишь на спорообразующих грамположительных бациллах (клостридиях), возбудителях газовой гангрены и столбняка. Роль неспорообразующих анаэробных микробов в патогенезе гнойной инфекции в достаточной мере не учитывалась. Их принимали за комменсалов, обитающих в носоглотке, гениталиях, толстом кишечнике.
Вместе с тем заболевания, вызванные клостридиальными и неклостридиальными микроорганизмами, представляют принципиально одну группу заболеваний, состоящих из разных нозологических форм.
Основными представителями неспорогенных анаэробов являются грамотрицательные анаэробные бактерии рода Bacteroides (30 видов) и грамположительные анаэробные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus).
Развитию неклостридиальной анаэробной инфекции (НАИ), вызванной анаэробными неспорообразующими микроорганизмами, способствует ряд факторов, снижающих обогащение тканей кислородом. К ним относятся: тканевая деструкция, нарушение кровоснаб­жения, ожоги. Возникновению неклостридиальной анаэробной инфекции могут способствовать: различные заболевания (гингивиты, аспирационные пневмонии, сахарный диабет, атеросклероз, лейкопения, рак различной локализации (кишечника, легких, матки), укусы животных), а также хирургические вмешательства и лечебные мероприятия (кортикостероидная, цитостатическая и иммунодепрессивная терапия).
Неспорогенные анаэробы принимают участие в развитии широкого круга гнойно–воспалительных заболеваний различной локализации и различных форм течения – от поверхностных нагноений до тяжелых инфекций со смертельным исходом.
Частота обнаружения неспорогенных анаэробов при различных инфекционных заболеваниях достаточно высока. При абсцессах мозга, гнойном менингите, эпидуральном абсцессе выделяемость анаэробных микроорганизмов достигает 89%, хроническом синусите, хроническом воспалении среднего уха, перитонзиллярном абсцессе и хроническом мастоидите – 52–56%, аспирационной пневмонии и абсцессе легких – 93%. Доста­точно часто неспорогенные анаэробы встречаются при абдоминальных инфекциях (флегмоны передней стенки живота при перитонитах, панкреатитах – в 95,3%, при абсцессе печени и желчного пузыря – в 52%). Гнойный холангит в 65,5% вызывается неспорогенными анаэробами в сочетании с аэробной флорой. При холангите с обструкцией общего желчного протока в 40% в составе микрофлоры присутствуют анаэробные бактерии. При гинекологических инфекциях (эндометрит, абсцесс дугласова пространства, вагинит) частота выявления неспорогенных микроорганизмов колеблется от 60 до 100%. В посттравматических гнойных ранах мягких тканей бактероиды и анаэробные грамположительные кокки встречаются в 57,1% случаев. У больных с синдромом диабетической стопы из флегмон ассоциация аэробных и анаэробных возбудителей выявляется в 87,7% случаев. У больных с «краш–синдромом» частота обнаружения ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов составляет от 40 до 95%.
В послеоперационных ранах после операций на органах брюшной полости бактероиды выявляются в 83% случаев, грамположительные кокки – в 55,5%, фузобактерии – в 11,1%, грамположительные палочки – в 38,9%. В ранах от укусов человеком анаэробы выявляются в 77%, а при укусах животными – в 70% случаев.
Летальность при неклостридиальной анаэробной инфекции при недостаточно активном лечении достигает 95% в результате быстрого нарастания полиорганной недостаточности, развития тяжелого сепсиса, септического шока.
Успешность лечения больных с анаэробной инфекцией зависит от срочного перевода больного в отделение интенсивной терапии для проведения этиотропной системной и местной антимикробной терапии, детоксикации, иммунокоррекции, восполнения белково–энер­гетических потерь, а также терапии органной дисфунк­ции, а также при необходимости тщательной санации гнойного очага.
Системная антибактериальная терапия больных с анаэробной инфекцией бывает успешной, если назначаемые антибактериальные препараты обладают антибактериальным спектром, охватывающим выделенные из гнойного очага микроорганизмы, в том числе и анаэробные бактерии.
Наиболее часто для лечения больных с анаэробной инфекцией используются препараты из группы линкозамидов и нитроимидазолов. Начиная с 70–х годов прошлого столетия и по настоящее время, наиболее часто применяемым препаратом группы нитроимидазолов является метронидазол.
Метронидазол (Метрогил) оказывает избирательный бактерицидный эффект в отношении тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Активная восстановленная форма препарата нарушает репликацию ДНК и синтез белка в микробной клетке, ингибирует тканевое дыхание.
Метронидазол проявляет активность в отношении Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, Fusobac­terium spp., Pеptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp, Clostridium difficile, Eubacterium spp., Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori. Кроме того, препарат оказывает действие на простейших (Tricho­monas vaginalis, Entamoeba hystolitica, Lamblia, Leish­mania). Резистентность возбудителей к метронидазолу развивается редко.
Метрогил характеризуется хорошими фармакокинетическими показателями. После приема внутрь он хорошо всасывается в желудочно–кишечном тракте. При внутривенном введении или после приема внутрь одной дозы метронидазола через час достигается бактерицидная концентрация в большинстве тканей и жидкостей организма, включая ткань легких, почек, печени, мозга, кожу, СМЖ, желчь, слюну, амниотическую жидкость, содержимое абсцессов, вагинальный секрет, семенную жидкость, грудное молоко. Это позволяет в ряде случаев использовать метод ступенчатой терапии метронидазолом – внутривенное введение в течение 3–5 суток, а затем продолжение лечения таблетированной формой.
Метронидазол (Метрогил) хорошо всасывается при интравагинальном введении в виде таблеток, свечей и геля. Период полувыведения метронидазола составляет 6–8 часов.
Метронидазол метаболизируется в печени. Пол­но­стью препарат выводится из организма через 1–2 суток после применения в основном с мочой, частично – с фекалиями. При нарушении функции почек после повторного введения возможна кумуляция метронидазола в сыворотке крови, в связи с чем у больных с тяжелой почечной недостаточностью интервал между применением препарата необходимо увеличить.
Следует отметить, что, помимо антианаэробного действия, метронидазол (Метрогил) увеличивает чувствительность опухолей к облучению, оказывая радиосенсибилизирующий эффект на гипоксические клетки опухоли (рак, саркома), которые характеризуются повышенной радиорезистентностью. Выраженное радиосенсибилизирующее действие метронидазола проявляется при концентрации препарата 150–160 мг/кг и выше, при которых метронидазол может оказывать прямое токсическое действие на гипоксические клетки опухоли. Учитывая, что метронидазол полностью выводится из организма через 1–2 суток, его применение как радиосенсибилизатора 1–2 раза в неделю не сопровождается явлениями кумуляции.
Переносимость препарата хорошая. Нежела­тель­ные реакции при длительном применении метронидазола проявляются в виде диспептических явлений (тошнота, рвота, анорексия, металлический вкус во рту), гематотоксичности (лейкопения, нейтропения), нейротоксичности (головная боль, тремор, судороги, нарушение координации), а также дисульфирамоподобных эффектах; указанные побочные эффекты встречаются редко. Метронидазол обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам.
Хорошая совместимость метронидазола со многими антимикробными препаратами различных групп (фторхинолонами, аминогликозидами, цефалоспоринами) позволяет успешно как предупреждать, так и ликвидировать тяжелые гнойно–воспалительные процессы, осложненные неклостридиальной анаэробной инфекцией. Рекомендации по применению метронидазола, схемам дозировки и длительности лечения приведены в таблице 1.