Метронидазол при анаэробной неклостридиальной инфекции
Читайте в новом номере
Для цитирования: Кубышкин В.А., Блатун Л.А. Метронидазол при анаэробной неклостридиальной инфекции // РМЖ. 2007. №29. С. 2222
В последние годы наблюдается повышенное внимание клиницистов к анаэробным микроорганизмам, как возбудителям многих инфекционных заболеваний.
В большой группе анаэробов обычно акцентировали внимание лишь на спорообразующих грамположительных бациллах (клостридиях), возбудителях газовой гангрены и столбняка. Роль неспорообразующих анаэробных микробов в патогенезе гнойной инфекции в достаточной мере не учитывалась. Их принимали за комменсалов, обитающих в носоглотке, гениталиях, толстом кишечнике.
Вместе с тем заболевания, вызванные клостридиальными и неклостридиальными микроорганизмами, представляют принципиально одну группу заболеваний, состоящих из разных нозологических форм.
Основными представителями неспорогенных анаэробов являются грамотрицательные анаэробные бактерии рода Bacteroides (30 видов) и грамположительные анаэробные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus).
Развитию неклостридиальной анаэробной инфекции (НАИ), вызванной анаэробными неспорообразующими микроорганизмами, способствует ряд факторов, снижающих обогащение тканей кислородом. К ним относятся: тканевая деструкция, нарушение кровоснабжения, ожоги. Возникновению неклостридиальной анаэробной инфекции могут способствовать: различные заболевания (гингивиты, аспирационные пневмонии, сахарный диабет, атеросклероз, лейкопения, рак различной локализации (кишечника, легких, матки), укусы животных), а также хирургические вмешательства и лечебные мероприятия (кортикостероидная, цитостатическая и иммунодепрессивная терапия).
Неспорогенные анаэробы принимают участие в развитии широкого круга гнойно–воспалительных заболеваний различной локализации и различных форм течения – от поверхностных нагноений до тяжелых инфекций со смертельным исходом.
Частота обнаружения неспорогенных анаэробов при различных инфекционных заболеваниях достаточно высока. При абсцессах мозга, гнойном менингите, эпидуральном абсцессе выделяемость анаэробных микроорганизмов достигает 89%, хроническом синусите, хроническом воспалении среднего уха, перитонзиллярном абсцессе и хроническом мастоидите – 52–56%, аспирационной пневмонии и абсцессе легких – 93%. Достаточно часто неспорогенные анаэробы встречаются при абдоминальных инфекциях (флегмоны передней стенки живота при перитонитах, панкреатитах – в 95,3%, при абсцессе печени и желчного пузыря – в 52%). Гнойный холангит в 65,5% вызывается неспорогенными анаэробами в сочетании с аэробной флорой. При холангите с обструкцией общего желчного протока в 40% в составе микрофлоры присутствуют анаэробные бактерии. При гинекологических инфекциях (эндометрит, абсцесс дугласова пространства, вагинит) частота выявления неспорогенных микроорганизмов колеблется от 60 до 100%. В посттравматических гнойных ранах мягких тканей бактероиды и анаэробные грамположительные кокки встречаются в 57,1% случаев. У больных с синдромом диабетической стопы из флегмон ассоциация аэробных и анаэробных возбудителей выявляется в 87,7% случаев. У больных с «краш–синдромом» частота обнаружения ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов составляет от 40 до 95%.
В послеоперационных ранах после операций на органах брюшной полости бактероиды выявляются в 83% случаев, грамположительные кокки – в 55,5%, фузобактерии – в 11,1%, грамположительные палочки – в 38,9%. В ранах от укусов человеком анаэробы выявляются в 77%, а при укусах животными – в 70% случаев.
Летальность при неклостридиальной анаэробной инфекции при недостаточно активном лечении достигает 95% в результате быстрого нарастания полиорганной недостаточности, развития тяжелого сепсиса, септического шока.
Успешность лечения больных с анаэробной инфекцией зависит от срочного перевода больного в отделение интенсивной терапии для проведения этиотропной системной и местной антимикробной терапии, детоксикации, иммунокоррекции, восполнения белково–энергетических потерь, а также терапии органной дисфункции, а также при необходимости тщательной санации гнойного очага.
Системная антибактериальная терапия больных с анаэробной инфекцией бывает успешной, если назначаемые антибактериальные препараты обладают антибактериальным спектром, охватывающим выделенные из гнойного очага микроорганизмы, в том числе и анаэробные бактерии.
Наиболее часто для лечения больных с анаэробной инфекцией используются препараты из группы линкозамидов и нитроимидазолов. Начиная с 70–х годов прошлого столетия и по настоящее время, наиболее часто применяемым препаратом группы нитроимидазолов является метронидазол.
Метронидазол (Метрогил) оказывает избирательный бактерицидный эффект в отношении тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Активная восстановленная форма препарата нарушает репликацию ДНК и синтез белка в микробной клетке, ингибирует тканевое дыхание.
Метронидазол проявляет активность в отношении Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium spp., Pеptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp, Clostridium difficile, Eubacterium spp., Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori. Кроме того, препарат оказывает действие на простейших (Trichomonas vaginalis, Entamoeba hystolitica, Lamblia, Leishmania). Резистентность возбудителей к метронидазолу развивается редко.
Метрогил характеризуется хорошими фармакокинетическими показателями. После приема внутрь он хорошо всасывается в желудочно–кишечном тракте. При внутривенном введении или после приема внутрь одной дозы метронидазола через час достигается бактерицидная концентрация в большинстве тканей и жидкостей организма, включая ткань легких, почек, печени, мозга, кожу, СМЖ, желчь, слюну, амниотическую жидкость, содержимое абсцессов, вагинальный секрет, семенную жидкость, грудное молоко. Это позволяет в ряде случаев использовать метод ступенчатой терапии метронидазолом – внутривенное введение в течение 3–5 суток, а затем продолжение лечения таблетированной формой.
Метронидазол (Метрогил) хорошо всасывается при интравагинальном введении в виде таблеток, свечей и геля. Период полувыведения метронидазола составляет 6–8 часов.
Метронидазол метаболизируется в печени. Полностью препарат выводится из организма через 1–2 суток после применения в основном с мочой, частично – с фекалиями. При нарушении функции почек после повторного введения возможна кумуляция метронидазола в сыворотке крови, в связи с чем у больных с тяжелой почечной недостаточностью интервал между применением препарата необходимо увеличить.
Следует отметить, что, помимо антианаэробного действия, метронидазол (Метрогил) увеличивает чувствительность опухолей к облучению, оказывая радиосенсибилизирующий эффект на гипоксические клетки опухоли (рак, саркома), которые характеризуются повышенной радиорезистентностью. Выраженное радиосенсибилизирующее действие метронидазола проявляется при концентрации препарата 150–160 мг/кг и выше, при которых метронидазол может оказывать прямое токсическое действие на гипоксические клетки опухоли. Учитывая, что метронидазол полностью выводится из организма через 1–2 суток, его применение как радиосенсибилизатора 1–2 раза в неделю не сопровождается явлениями кумуляции.
Переносимость препарата хорошая. Нежелательные реакции при длительном применении метронидазола проявляются в виде диспептических явлений (тошнота, рвота, анорексия, металлический вкус во рту), гематотоксичности (лейкопения, нейтропения), нейротоксичности (головная боль, тремор, судороги, нарушение координации), а также дисульфирамоподобных эффектах; указанные побочные эффекты встречаются редко. Метронидазол обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам.
Хорошая совместимость метронидазола со многими антимикробными препаратами различных групп (фторхинолонами, аминогликозидами, цефалоспоринами) позволяет успешно как предупреждать, так и ликвидировать тяжелые гнойно–воспалительные процессы, осложненные неклостридиальной анаэробной инфекцией. Рекомендации по применению метронидазола, схемам дозировки и длительности лечения приведены в таблице 1.
Оцените статью
Поделитесь статьей в социальных сетях
Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.
зарегистрироваться авторизоваться