1) Шов Холстеда – непрерывный внутренний адаптирующий. Шовная нить проходит интрадермально, в плоскости, параллельной поверхности кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) могут возникнуть затруднения при извлечении длинной нити. При несостоятельности какого–то отдельного участка раны невозможно решить эту проблему локально – распускается весь шов по всей длине.
2) Шов Холстеда–Золтона – двухрядный непрерывный внутренний адаптирующий. Применяется при выраженной подкожно–жировой клетчатке, а также при сильном натяжении сводимых краев раны. Первый ряд накладывают приблизительно посредине подкожной основы, второй – внутрикожно. Первый укол иглы производят вблизи конца раны, на расстоянии 2 см от одного из краев. Затем иглу вкалывают и выкалывают по одному краю раны, проводя ее только по середине толщины подкожно–жировой клетчатки в горизонтальной плоскости. Закончив формирование глубокого ряда шва, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити натягивают, сближая таким образом края раны. Для формирования второго ряда кончик иглы выводят в дерму. Продолжают шить так, чтобы точки вкола и выкола располагались симметрично относительно линии разреза. До завершения наложения поверхностного шва нити удерживают натянутыми. Недостатки те же, что и при шве Холстеда.
Наложение таких швов обеспечивает отличную адаптацию краев раны и косметический эффект, но при этом требуются тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости и отсутствие натяжения кожи. В противном случае велика возможность столкнуться с послеоперационными осложнениями, такими как: серомы и гематомы послеоперационных рубцов, их нагноение, что приводит к распусканию швов и заживлению раны вторичным натяжением, а это значительно усугубляет остаточный дефект кожи. Еще одним недостатком внутрикожных швов является ограничение в подвижности данного участка (что особенно актуально при операциях на позвоночнике, т.к. там сочетается натяжение сводимых краев на большом протяжении с неизбежной подвижностью данной зоны).
3) Шов Макмилена–Донатти – вертикальный П–образный узловой адаптирующий. Узловой вертикальный шов с массивным захватом подлежащих тканей и хорошей адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. При этом однородные ткани хорошо сопоставляются, имеется возможность оттока жидкости, а также шов Макмилена–Донатти не ограничивает движение. К недостаткам шва Донатти следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос, из–за чего на открытых частях тела он применяется ограниченно.
Мы хотим предложить вариант внутрикожного шва, который сочетает в себе как высокий косметический эффект и отличную адаптацию краев внутрикожных швов, так и прочность, мобильность и санационные возможности шва Донатти. Используется атравматичный рассасывающийся шовный материал (например, Vicril 4/0).
Первый укол производится интрадермально на максимальной глубине, в направлении снизу вверх и спереди назад, с выколом интрадермально максимально поверхностно на этой же стороне сводимых краев; следующий вкол производится симметрично предыдущему на уровне дермы в противоположный край раны сверху вниз, в противоположном направлении (сзади наперед), с выколом интрадермально на максимальной глубине, как можно ближе к месту изначального вкола, в этом месте края нити завязываются в узел. Каждый последующий шов накладывается по такой же технике так, чтобы интрадермальная петля следующего шва находилась над узлом от предыдущего шва. Таким образом, за счет петли, идущей интрадермально, мы получаем точную адаптацию краев раны, а за счет максимального захвата дермы по глубине – добиваемся ее прочности.
Примером применения данной техники может служить наш метод закрытия обширного раневого дефекта после удаления эндокорректора сколиоза. Разрез производится по всей длине спины от шейного до пояснично–крестцового отдела (с иссечением старого послеоперационного рубца). После удаления эндокорректора, необходимой некрэктомии, санационных мероприятий и гемостаза (как правило – аргон–плазменной коагуляцией с помощью аппарата ERBE VIO 300D) через отдельные проколы в 2 см по бокам и дальше верхнего и нижнего углов раны устанавливаются две пары встречных перфорированных дренажей (приточные сверху диаметром 4 мм, на отток снизу диаметром 7 мм), которые укладываются друг на друга на дно раны по обеим сторонам остистых отростков позвонков. Первый ряд узловых швов Vicril 1–2 между краями длинных мышц спины с захватом мягких тканей между остистыми тростками позвонков с шагом 2–2,5 см; второй ряд узловых швов Vicril 2/0 – на фасцию спины с шагом 1,5 см; третий ряд узловых швов Vicril 3/0 – на подкожно–жировую клетчатку в шахматном порядке к предыдущему ряду с шагом 1,5 см до полного сведения краев раны. Четвертый ряд швов Vicril 4/0 накладывается на кожу по описанной выше методике.
В дальнейшем проводится постоянная проточно–промывная санация раны в течение 2 суток, затем приточные дренажи удаляются, а оставшиеся находятся на активной аспирации еще в течение суток, после чего также удаляются. Этап снятия швов отсутствует.
К достоинствам метода можно отнести хорошую адаптацию всех тканей, значимый косметический эффект, доступность точечной ревизии различных отделов раны, отсутствие необходимости снятия швов; к недостаткам – длительность наложения поэтажного шва.
Литература
1. Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов, серия абдоминальная хирургия, часть вводная. – «Рапид–Принт». – 1993.
2. Нычик А.З. Основы оперативной техники в хирургии. – «Терно–Граф». – 2003.
3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Издательство МИА. – 2005.
