С практической точки зрения любой врач, занимающийся ИТТ, должен последовательно решить следующие задачи: а) оценить исходный волемический статус пациентов, т.е. выявить степень расстройств водного баланса; б) составить программу инфузионной терапии, направленную на коррекцию выявленных водно–электролитных нарушений, с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний, а также клинической ситуации, в рамках которой будет проводиться ИТТ; в) обеспечить надежный сосудистый доступ для введения инфузионных сред; г) применить все доступные методы контроля за ИТТ и быть готовым вносить изменения в ее программу, исходя из конкретной клинической ситуации.
Составление программ ИТТ для каждого конкретного клинического случая, безусловно, является творческим процессом, но базирующимся на единых представлениях о коррекции гиповолемии, физиологической потребности человека в воде, электролитах и микроэлементах, витаминах. Большое значение имеет энергетическое и пластическое обеспечение с учетом характера хирургической патологии, выраженности гемодинамических и системных расстройств, обусловленных как основным, так и сопутствующими заболеваниями.
Наиболее типичными клиническими ситуациями, требующими проведения ИТТ у хирургических больных, являются травма, кровотечение, дегидратация и сепсис, когда требуется срочное возмещение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) [Jean–Louis Vincent, 2000].
Регуляция динамического равновесия между внутрисосудистой и интерстициальной жидкостью, находящимися в состоянии динамического равновесия, которое регулируется гидростатическими и осмотическими силами, представлена в таблице 1.
По данным Frederick M. Galloway (Джеймс Дюк, 2005), факторы фильтрации внутрисосудистой жидкости и реабсорбции интерстициальной жидкости в норме уравнивают друг друга. При патологических состояниях, в особенности обусловленных интоксикацией (перитонит, сепсис и др.), это равновесие может существенно нарушаться. Краткая характеристика факторов, определяющих фильтрацию и реабсорбцию жидкости (рис. 1), представляется следующим образом:
• Среднее капиллярное гидростатическое давление (РС) обеспечивает фильтрацию. Известно, что РС наиболее высокое в артериолярном конце капилляра и самое низкое в венозном. Осевой градиент давления может понизиться вдоль капилляра на 15–30 мм рт.ст., он обеспечивает фильтрацию в артериолярном конце, где РС является наиболее высоким, и реабсорбцию в венозном отделе капилляра, где РС самое низкое. Среднее капиллярное гидростатическое давление определяется соотношением артериального (PA) и венозного (PV) давления. Увеличение PA или PV обязательно приведет к увеличению капиллярного давления.
• Интерстициальное онкотическое давление зависит от внутритканевой концентрации белка и коэффициента отражения капиллярной стенки. Чем большая проницаемость капиллярного барьера по отношению к белкам, тем выше внутритканевое онкотическое давление. Это давление также определено количеством фильтрации жидкости в интерстиции. Увеличенная капиллярная фильтрация уменьшает внутритканевую белковую концентрацию и онкотическое давление. Этот эффект фильтрации на белковую концентрацию также является механизмом ограничения капиллярной фильтрации. В «типичной» ткани онкотическое давление равно 5–8 мм рт.ст. – намного ниже, чем капиллярное онкотическое давление плазмы.
• Интерстициальное гидростатическое давление (РТ) определяется объемом интерстициальной жидкости и податливостью тканей, которая способна изменяться. Обычно РТ близко к нулю. В разных тканях РТ может быть немного ниже или выше атмосферного. Тканевой комплайнс, как правило, не велик. Даже при небольшом увеличении жидкости в интерстиции увеличивается РТ, блокируется отток жидкости по лимфатической системе, уменьшается гидростатический градиент и снижается фильтрация в целом.
• Коллоидное осмотическое давление плазмы. Термином «коллоид» обозначают крупные гелеобразующие молекулы с молекулярным весом, превышающим 10000 Д. Если мембрана непроницаема для коллоидов, но проницаема для ионов, то осмотическое давление, развиваемое этими коллоидными молекулами, называется коллоидно–осмотическим давлением (КОД) [Гилберт Парк, 2005]. В обычных условиях белки плазмы не проходят через стенку капилляра в интерстициальное пространство. Давление в пределах капилляра определяется преимущественно белками плазмы. Альбумины при этом составляют 80% КОД плазмы, а глобулины создают до 16–18% общего КОД, 2% КОД плазмы создают белки свертывающей системы крови. В норме величина КОД плазмы равна 25–30 мм рт.ст.
КОД увеличивается вдоль капилляра, особенно в капиллярах, имеющих высокую фильтрацию (почечные гломерулярные капилляры), так как фильтрующаяся жидкость оставляет белки, приводящие к увеличению белковой концентрации.
При уменьшении концентрации белков КОД снижается. Следует учитывать, что снижение альбумина плазмы ниже 30 г/л и снижение КОД ниже 14–16 мм рт.ст. существенно повышают летальность [R. Zandler, 2006]. Данное явление представляет особый интерес для хирургических больных. На рисунке 2 представлено соотношение летальности и КОД [Zandler, 2006].
Основными причинами гипоонкии могут быть: а) значительные потери белка при различных заболеваниях и состояниях (послеоперационный период, ожоговая болезнь, гнойно–септические процессы, раневое истощение, кровотечения, образование экссудатов); б) катаболическая фаза белкового обмена (повышенная потребность в белках, использование белка в качестве энергетического материала); в) проницаемость сосудистой стенки для белковых соединений (шок, тканевая гипоксия, ацидоз); г) инфузии значительных объемов кристаллоидных растворов без использования аутогенных и других плазмозамещающих средств; д) нарушенный синтез белка (заболевания печени, интоксикация); е) недостаточное восполнение потерь белков (невозможность энтерального питания, недостаточное введение белка в процессе парентерального питания). Снижение КОД приводит к фильтрации воды плазмы в интерстиций и уменьшению объема плазмы [В.Д. Малышев, 2002].
Противоположные изменения возникают при гиперонкии – КОД выше 30 мм рт.ст. Причинами гиперонкии могут быть: а) увеличение концентрации белков плазмы; б) дефицит жидкости в сосудистом и интерстициальном секторах при сохраненном уровне белков плазмы; в) уменьшение проницаемости сосудистой стенки (действие глюкокортикоидов и катехоламинов); г) преимущественное использование концентрированных высокомолекулярных соединений, обладающих высоким онкотическим давлением. В результате повышения КОД увеличивается объем жидкости в сосудистом секторе.
Принцип взаимоотношения гидростатического и онкотического давления отражен в формуле Старлинга, согласно которой накопление жидкости в межсосудистом пространстве произойдет в случае повышения гидростатического давления внутри капилляров.

EVLW= (Lp.S) [(Pc – Pi) – s (Пс – Пi)] – lymph flow, где

EVLW – обозначает количество воды в мл, которая находится за пределами сосуда;
Lp – гидравлическое давление воды, которое выражается в cm. min–1 Hg – 1;
Pc, Pi – отражают гидростатическое давление внутри сосуда и в интерстициальной ткани (мм рт.ст.);
Пс и Пi – показатели онкотического давления (мм рт.ст.);
s – коэффициент для прохождения белка через базальную мембрану. Если капилляр непроницаем для белка, то s = 1. Если капилляр свободно проницаем для белка, то s = 0.
Однако этот механизм будет реализован только при условии, если не произойдет компенсированного повышения гидростатического давления в интерстициальной ткани. В случаях нарушения целостности эндотелиального покрова капилляров жидкость, электролиты и белки поступают в интерстициальное пространство, что приводит к различным патологическим нарушениям, в том числе к нарушениям газообменной функции легких с развитием острой гипоксемии.
Современные подходы к проведению ИТТ у хирургических больных диктуют необходимость оптимального сочетания инфузионных сред. Если не рассматривать особенности коррекции острой гиповолемии, обусловленной кровопотерей, когда может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы и др. препаратов крови, то в стандартных хирургических ситуациях восполнение дефицита ОЦК, как правило, осуществляется посредством инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидных плазмозамещающих растворов (КПР). В этой связи необходимо соблюдать соотношение кристаллоидов с коллоидами в рамках проводимой ИТТ. Следует учитывать, что объемозамещающая терапия без использования коллоидов может существенно уменьшить концентрацию альбумина, КОД и привести к перемещению большего количества воды из внутрисосудистого пространства во внесосудистое.
За последние годы существенно изменились взгляды на выбор синтетического КПР при ИТТ. В зарубежных клиниках все большее предпочтение отдается производным гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), которые заменили на лидирующих позициях препараты желатины и декстрана. Считают, что декстраны оказывают очень неблагоприятное влияние на свертываемость крови, препятствуют определению индивидуальной совместимости эритроцитов донора и сыворотки реципиента, способны вызвать анафилаксию [Гилберт Парк, 2005]. В России декстраны пока остаются на ведущих позициях среди синтетических КПР, но их применение также становится менее востребованным и отдается предпочтение препаратам ГЭК (Рефортан).
Физико–химическая характеристика производных гидроксиэтилкрахмалов
Предложение использовать растворы крахмала в качестве плазмозаменителя было сделано доктором Коном из Гарвардского университета во время Второй мировой войны. Поводом для разработки плазмозаменителей на основе крахмала военно–медицинской службой США послужили сведения о денатурации декстрана в процессе его длительного 10–летнего хранения.
Считается, что первая половина 60–х годов ХХ века является отправной точкой для внедрения ГЭК в клиническую практику. Первые работы Thompson W.L., Britton J.J. и Walton R.P. в эксперименте на животных показали эффективность нового класса ГЭК (1962; 1964).
Первоначально сырьем для производства растворов крахмала служили крахмал риса и сорго. В настоящее время инфузионные растворы производят из кукурузы восковой спелости или картофеля.
Выбор крахмала в качестве материала для изготовления плазмозаменителя обусловлен тем, что крахмал (гликоген) в организме человека почти полностью идентичен растительному как по структуре, так и по составу.
Основными параметрами, отражающими как физико–химические свойства ГЭК, так и отличительные особенности их различных представителей, являются молекулярный вес (Mw), молекулярное замещение (MS) и степень замещения (DS). Mw различных препаратов ГЭК составляет 130000–450000 Д. Величина MS является основным показателем, отражающим время циркуляции крахмала в сосудистом русле, и представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Данная величина в зависимости от заданных свойств может находиться в пределах 0,4–0,8. Показано, что ГЭК при MS 0,8 сохраняется в крови в течение 60 суток, а при MS 0,55 – в течение 10 суток. Период полувыведения препарата с DS, равной 0,7, составляет до 2 суток, равной 0,6 – 10 ч., а равной 0,55 – еще меньше [Малышев В.Д., 2002; Свиридов С.В., 1999].
Чем меньше Mw и MS, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данный аспект следует учитывать при выборе конкретного препарата ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии.
В последние годы вопросы применения препаратов ГЭК рассматриваются главным образом в связи с коррекцией острой кровопотери и гиповолемии, что, безусловно, оправдано с точки зрения заложенных в препараты ГЭК свойств: быстрое повышение ОЦК и коррекция гемодинамики.
Волемические эффекты
синтетических коллоидов
При назначении коллоидных препаратов в схемы ИТТ в обязательном порядке следует учитывать их волемический эффект (ВЭ), под которым понимают отношение прироста ОЦК к объему введенной трансфузионной среды, выраженное в %. Если ВЭ инфузионной среды превышает 100%, то это указывает на поступление жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. ВЭ, равный 100%, указывает на отсутствие поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. ВЭ менее 100% указывает на быстрое выведение коллоида из организма с мочой [Б.А. Барышев, 2001]. В таблице 2 приведены величины ВЭ различных ГЭК.
Таким образом, ВЭ производных гидроксиэтилкрахмала в большей степени зависит от концентрации раствора. При этом ВЭ, равный 145%, присущ только 10% растворам и продолжается не дольше 1 ч. с момента введения (1 г альбумина добавляет в кровоток 15–17 мл воды, 1 г декстрана – 20–25 мл, 1 г крахмала – 16–17 мл).
В последние годы все чаще стали публиковать сведения о способностях ГЭК уменьшать легочную «капиллярную утечку» у пациентов с развернутой картиной системной воспалительной реакции. Ряд публикаций показывает, что после инфузии крахмалов отмечено снижение показателей фактора некроза опухоли (интерлейкин –1b), макрофагального воспалительного белка 2 экспрессии и др. [Xiaomei Feng, 2007].

Литература
1. Барышев Б.А. Кровезаменители. // Справочник для врачей. Издательство «Человек», Санкт–Петербург, 2001, – с. 96.
2. Гилберт Парк, Пол Роу. Инфузионная терапия. // Перевод с английского. Москва. Издательство «Бином», 2005, –с. 136.
3. Джеймс Дюк. Секреты анестезии. // Перевод с английского. Под общей редакцией проф. А.П.Зильбера и доц. В.В.Мальцева. Москва, «Медпресс–информ», 2005, с. 31–39.
4. Жибурт Е.Б., Чечеткин А. В., Вечерко А.В. Трансфузиологическая тактика при острой массивной кровопотере. // Terra Medica, № 1 (17) 2000, с.
5. Малышев В.Д. Интенсивная терапия.// Руководство для врачей. Москва, «Медицина», 2002, с. 315–378.
6. Свиридов С.В. Гетерогенные коллоидные плазмозамещающие растворы: настоящее и будущее. // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, № 2, 1999, с. 13–17.
7. Jean–Louis Vincent. Issues in contemporary fluid management. // Crit Care 2000, 4 (suppl 2):S1–S2.
8. James, M. F. M.; Latoo, M. Y. ; Mythen, Michael G. ; Mutch, M. ; Michaelis, Christian ; Roche, A. M. ; Burdett, Edward. Plasma volume changes associated with two hydroxyethyl starch colloids following acute hypovolaemia in volunteers.// Anaesthesia. 59(8):738–742, August 2004.
9. Morissette M, Weil MH, Shubin H. Reduction in colloid osmotic pressure associated with fatal progression of cardiopulmonary failure. // Crit Care Med, 1975, 3: 115–117.
10. Сosling P. Salt of the earth or a drop in the ocean? A pathophysiological approach to fluid resuscitation. // Emerg Med J, 2003; 20:306–315
11. Thompson WL, Britton JJ, Walton RP. Persistence of starch derivatives and dextran when infused after hemorrhage. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1962, Apr;136:125–132.
12. Thompson WL, Walton RP. Circulatory responses to intravenous infusions of hydroxyethyl starch solutions. // J Pharmacol Exp Ther. 1964.
13. Xiaomei Feng, Jian Liu, Min Yu, Sihai Zhu. Hydroxyethyl Starch, but Not Modified Fluid Gelatin, Affects Inflammatory Response in a Rat Model of Polymicrobial Sepsis with Capillary Leakage. // Anesth Analg 2007;104:624–630.
14. R. Zandler. Fluid Management.// Bibliomed – Medizinische Verlagsgeselschaft mbH, Melsungen, 2006.