Опыт применения глубокой миорелаксации при длительном лапароскопическом вмешательстве

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 16.12.2016 стр. 1563-1566
Рубрика: Хирургия
В статье представлен клинический опыт поддержания глубокой миорелаксации при длительном лапароскопическом вмешательстве. Больному А., 47 лет, выполнена лапароскопическая корпорокаудальная резекция поджелудочной железы. Внутрибрюшное давление – 11 мм Hg. Общая длительность операции – 4 ч 40 мин, длительность анестезии – 5 ч 20 мин. Уровень миоплегии – РТС2 до окончания основных этапов операции. Общая доза рокурония – 2,6 мг/кг (200 мг). Условия выполнения хирургических манипуляций и качество визуализации признаны оперирующими хирургами как оптимальные. Медикаментозная реверсия сугаммадексом в дозе 4 мг/кг (300 мг). Восстановление нейромышечной проводимости до уровня TOF≥90% отмечено через 3 мин 42 с. Экстубацию трахеи выполнили в операционной, через 12 мин после окончания вмешательства и через 6 мин 20 с после реверсии. 
Приведенный клинический пример демонстрирует новые возможности, которые обеспечиваются внедрением концепции поддержания глубокой периоперационной миорелаксации при лапароскопических вмешательствах. 

Ключевые слова: миорелаксация, остаточная кураризация, мониторинг нейромышечной проводимости, адекватность анестезии.

Для цитирования: Куренков Д.А., Володин И.А., Николаенко Э.М. Опыт применения глубокой миорелаксации при длительном лапароскопическом вмешательстве // РМЖ. 2016. №23. С. 1563-1566
Clinical experience with deep myorelaxation in long laparoscopic surgery
Kurenkov D.A., Volodin I.A., Nikolaenko E.M.

Scientific Clinical Center of Russian Railways, Moscow

The paper discusses clinical experience with deep myorelaxation in long laparoscopic surgeries. 47-year-old man underwent laparoscopic corpocaudal pancreatectomy. Intra-abdominal pressure was 11 mm Hg. The surgery has taken 4 hours and 40 minutes while total duration of anesthesia was 5 hours and 20 minutes. Posttetanic count (PTC) was maintained at 2 until the end of basic surgical steps. Total rocuronium dosage was 2.6 mg/kg (200 mg). The surgeons considered the conditions for surgical manipulations and visualization as optimal. The reversal of neuromuscular blockade was performed with sugammadex 4 mg/kg (300 mg). The reversal of neuromuscular transmission to TOF ≥90% was achieved after 3 minutes and 42 seconds. Tracheal extubation was performed in the operating room 12 minutes after the end of the surgery and 6 minutes and 20 seconds after the reversal. This clinical case illustrates that deep intraoperative myorelaxation in laparoscopic surgical procedures provides novel treatment modalities.

Key words: myorelaxation, residual relaxation, monitoring of neuromuscular transmission, adequacy of anesthesia.

For citation: Kurenkov D.A., Volodin I.A., Nikolaenko E.M. Clinical experience with deep myorelaxation in long laparoscopic surgery // RMJ. 2016. № 23. P. 1563–1566.

В статье представлен клинический опыт поддержания глубокой миорелаксации при длительном лапароскопическом вмешательстве

    Использование миорелаксантов является одним из важнейших компонентов современного анестезиологического пособия. Адекватная миорелаксация обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), укладки пациента, позволяет избежать кашля и двигательной активности, улучшает условия выполнения хирургических манипуляций, что особенно важно в лапароскопической хирургии [1]. Поддержание глубокой нейромышечной блокады (НМБ) в течение основного этапа операции позволяет сохранить эндоскопическую визуализацию на должном уровне при низком внутрибрюшном давлении (ВБД), уменьшает ноцицептивную импульсацию [2–5]. При этом следует отметить, что поддержание глубокой НМБ может сопровождаться определенными проблемами даже в условиях объективного нейромышечного мониторинга: ожидание спонтанного восстановления нейромышечной проводимости (НМП) до уровня TOF>0,9 (признанный стандарт безопасности) приводит к задержке больного в операционной под наблюдением анестезиолога или к продолжению ИВЛ в послеоперационной палате, а более ранняя активизация чревата развитием остаточной кураризации и связанных с ней осложнений [6, 7]. 
    Больной А., 47 лет (масса тела 75 кг, рост 183 см), 14.05.2013 поступил в отделение нейрохирургии НКЦ ОАО «РЖД» с жалобами на постоянные боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в область между лопаток, больше справа; парез и онемение правой руки, I–III пальцев. Боли в шейном отделе позвоночника, в правой руке отмечал с февраля месяца. Заболевание постепенно прогрессировало. На сцинтиграфии костей скелета: повышенный метаболизм в проекции С5–С7 шейного отдела позвоночника. По данным КТ органов брюшной полости от 26.04.2013: картина новообразования в теле поджелудочной железы. По данным КТ шейного отдела позвоночника от 19.04.2013: вторичное поражение тела и дуги С7 позвонка; патологический перелом тела С7 позвонка. По данным МРТ шейного отдела позвоночника от 10.04.2013: отек костного мозга С7 вызван его компрессионным переломом, на фоне новообразования. В связи с выраженной нестабильностью шейного отдела позвоночника принято решение о хирургической тактике лечения.
    16.05.2013 под эндотрахеальным наркозом выполнено оперативное вмешательство: микродискэктомия С3–С4, декомпрессия спинного мозга и корешков, вентральная стабилизация кейджем; корпорэктомия С7, тотальное удаление новообразования тела и правого поперечного отростка С7, взятие аутотрансплантата из крыла левой подвздошной кости, вентральный спондилодез С6-Тh1 «Maech» с аутокостью. 
    Послеоперационный период протекал гладко, неврологических осложнений не отмечено. 02.06.2013 пациент переведен в отделение хирургии. Рекомендовано: оперативное лечение по поводу новообразования поджелудочной железы. Жесткий ортопедический воротник для иммобилизации шейного отдела позвоночника, полностью исключить наклоны головы вперед в течение месяца! 
    По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости: картина новообразования в теле поджелудочной железы. При эзофагогастродуоденоскопии и фиброколоноскопии патологии не выявлено. Больной осмотрен онкологом: показано оперативное лечение в объеме панкреатодуоденальной резекции.
    При обследовании перед оперативным вмешательством: 
    – общий анализ крови: Нb – 136 г/л, лейкоциты – 7,6×109/л; п/я – 1%; с/я –75%; лимфоциты – 22%; моноциты 2%; СОЭ – 10 мм/ч; тромбоциты – 399×109/л.
– биохимический анализ крови: АСТ – 25,0 ед/л; АЛТ – 36,7 ед/л; амилаза крови – 83,0 ед/л; общий белок – 67,2 г/л; билирубин – 8,3 мкмоль/л; мочевина – 5,8 ммоль/л; креатинин – 104,9 мкмль/л; глюкоза – 5,17 ммоль/л; натрий – 142 ммоль/л; калий – 4,7 ммоль/л. 
    – коагулограмма: АЧТВ – 31,5 с; протромбин – 79,4%; фибриноген – 2,64 г/л; тромбиновое время – 13,6 с.
05.06.2013 в 9:00 больной доставлен в операционную. Оценка периоперационного риска – III (ASA); оценка по Маллампатти – 2-й класс. Премедикация на операционном столе в/в: мидазолам 65 мкг/кг; фентанил 2,65 мкг/кг. Вводная анестезия: пропофол 2 мг/кг в/в болюсно. Учитывая необходимость быстрого достижения оптимальных условий интубации трахеи, индукционную дозу рокурония увеличили до 0,9 мг/кг. Интубация трахеи выполнена через 95 с после введения миорелаксанта, при сохранении жесткой шейной фиксирующей системы, с ассистенцией нейрохирурга (фиксация шейного отдела, тракция за голову), в присутствии эндоскопической бригады. Технических сложностей во время интубации трахеи не отмечено, условия ее выполнения – хорошие. Поддержание анестезии: ингаляция изофлурана (0,5–0,8 МАК) в условиях минимального потока свежего газа.
    Объем интраоперационного мониторинга: ЭКГ, неинвазивное измерение артериального давления (АД), фотоплетизмограмма, капнография, оксиметрия, спирометрия, определение объемной концентрации ингаляционного анестетика. Объективный мониторинг НМП проводили с помощью прибора «TOF-Watch SX» (Organon, Ireland), соединенного с компьютером волоконно-оптическим кабелем; регистрацию данных проводили с использованием программного обеспечения Watch SX Monitor V2.2.
    Оперативное вмешательство: лапароскопическая корпорокаудальная резекция поджелудочной железы. Наложен пневмоперитонеум, введены 5 троакаров. Учитывая планируемые объем и длительность оперативного вмешательства, с целью уменьшения неблагоприятных воздействий повышенного ВБД принято решение использовать рабочее давление 11 мм Hg. При ревизии брюшной полости метастазов в печени и канцероматоза брюшины не выявлено. После рассечения желудочно-ободочной связки визуализирована поджелудочная железа. В теле железы левее перешейка визуализируется образование до 2 см в диаметре. Мобилизован нижний край железы на уровне перешейка. Сформирован тоннель под железой, визуализирована селезеночная вена. Мобилизован верхний край железы на уровне чревного ствола. Ткань железы плотная, выделить селезеночную артерию на этом уровне не удалось. Поэтому на уровне перешейка с помощью гармонического скальпеля пересечена поджелудочная железа. После этого визуализирована селезеночная артерия. Поэтапно в дистальном направлении ткань железы мобилизована от артерии и вены до ворот селезенки. Препарат погружен в контейнер. Культя железы в области Вирсунгова протока прошита двумя 8-образными швами. Полость малого таза осушена. Произведено дренирование брюшной полости, газ и троакары удалены. Раны ушиты.
    Условия выполнения хирургических манипуляций и качество эндоскопической визуализации признаны оперирующими хирургами как оптимальные в течение всей длительности вмешательства (рис. 1).


Рис. 1. Основной этап операции

    Общая длительность операции составила 4 ч 40 мин, длительность анестезии 5 час 20 мин. Поддерживающие дозы рокурония (0,25 мг/кг) вводили с интервалом 24,3±4,2 мин для поддержания миоплегии на уровне РТС2 до окончания основных этапов операции – окончательной ревизии и дренирования брюшной полости. Общая доза рокурония составила 2,6 мг/кг (200 мг).
    По окончании оперативного вмешательства, при НМБ на уровне РТС2 ввели сугаммадекс в дозе 4 мг/кг (300 мг). Восстановление НМП до уровня TOF≥90% отмечено через 3 мин 42 с, несмотря на исходный глубокий уровень НМБ и большую суммарную дозу рокурония (рис. 2 и 3). Экстубацию трахеи выполнили в операционной, через 12 мин после окончания вмешательства и через 6 мин 20 с после введения сугаммадекса. По данным спирометрии, капнографии и пульсоксиметрии: признаков дыхательных нарушений не выявлено. Анализ кислотно-щелочного состояния после экстубации трахеи (артериальная кровь): рН – 7,348; рСО2 – 45,4 mm Hg; рО2 – 59,3 mm Hg; BE – –0,5 ммоль/л; ст. бикарбонат – 23,8. Больной в сознании, с адекватной спонтанной вентиляцией переведен в отделение реанимации для послеоперационного мониторинга. 


Рис. 2. Данные объективного мониторинга нейромышечной проводимости


Рис. 3. Реверсия нейромышечной блокады


    Послеоперационный период протекал без осложнений. 06.06.2013 пациент переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение. 08.06.2013 удалены дренажи из брюшной полости. 12.06.2013 в удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара.
    Приведенный клинический пример демонстрирует новые возможности, которые обеспечиваются внедрением концепции поддержания глубокой периоперационной миорелаксации при лапароскопических вмешательствах. Управляемая глубокая миорелаксация позволяет быстро и максимально атравматично выполнить интубацию трахеи даже в нестандартных случаях. Интубация трахеи зачастую сопровождается малыми повреждениями гортани и голосовых связок, которым не придается должного значения. При этом вероятность подобного рода неблагоприятных эффектов сводится к минимуму при создании оптимальных, а не просто достаточных условий для выполнения ларингоскопии и интубации трахеи. Наиболее простой и безопасный способ создания таких условий – использование адекватных дозировок миорелаксантов [8]. 
    На протяжении многих лет отношение к поддержанию глубокой НМБ для улучшения условий выполнения оперативных вмешательств оставалось противоречивым вследствие крайне высокого риска развития остаточной кураризации и ее осложнений в конце операции [9, 10]. Подобный подход на данный момент не является рутинной анестезиологической практикой. Хирургам и анестезиологам хорошо известна проблема «конфликта интересов»: когда хирургу для выполнения хирургических манипуляций, особенно в конце вмешательства, необходимо отсутствие мышечного тонуса, анестезиолог, напротив, заинтересован в скорейшем разрешении нейромышечного блока для того, чтобы не задерживать выход пациента из анестезии [1]. Данная проблема особенно актуальна при выполнении лапароскопических вмешательств, где до момента окончания операции целесообразно поддержание глубокой НМБ [2]. 
    Поддержание глубокой НМБ позволяет снизить рабочее давление в брюшной полости до низких и сверхнизких значений (в приведенном примере – 11 мм Hg) без ухудшения качества эндоскопической визуализации, что снижает вероятность развития различных неблагоприятных явлений. В рекомендациях Европейской ассоциации эндоскопической хирургии отмечается, что при повышении ВБД с 12 до 15 мм рт. ст. возникают следующие выраженные изменения: повышаются ЧСС, среднее АД, центральное венозное давление, сопротивление легочных капилляров, сопротивление трахеобронхиального дерева, уровни ангиотензина и вазопрессина, внутриглазное и внутричерепное давление, вероятность развития боли в плече; снижается венозный возврат, преднагрузка, сердечный выброс, ухудшается микроциркуляция в органах брюшной полости [11]. При этом использование низкого и сверхнизкого давления в брюшной полости в сочетании с НМБ средней глубины не позволяет обеспечить необходимый рабочий объем для эффективного и безопасного выполнения хирургических манипуляций [10]. В том случае, когда низкое ВБД применяется в сочетании с глубокой НМБ, эндоскопическая визуализация остается на должном уровне, а вероятность развития неблагоприятных явлений и/или осложнений, связанных с карбоксиперитонеумом сводится к минимуму. К примеру, в исследовании М. Madsen [12] продемонстрировано, что вероятность развития болей в плече в послеоперационный период при применении низкого ВБД и глубокой НМБ достоверно ниже, чем при применении стандартных величин давления. Средняя глубина НМБ не позволяет полностью исключить возникновение движений диафрагмы, вследствие чего зачастую именно хирурги первыми отмечают начало восстановления мышечного тонуса [3].
    Оптимальные условия выполнения хирургических манипуляций позволяют выполнить объемное оперативное вмешательство с минимальной травматизацией, что в приведенном примере позволило перевести пациента из отделения реанимации через 18 ч после окончания операции и выписать из стационара на 7-е сутки. Быстрая и полноценная реверсия НМБ позволяет избежать развития остаточной кураризации, а также сократить время пребывания пациента в операционной. Помимо гарантии безопасности для больного, быстрое полноценное восстановление НМП до уровня TOF>0,9 и немедленная экстубация трахеи сразу после операции предоставляют возможность более интенсивно использовать операционный стол, увеличить пропускную способность операционных и снизить расходы на послеоперационное ведение больных [13].

Литература
1. Бутров А.В., Свиридов С.В., Кондрашенко Е.Н., Шестопалов А.Е. Анестезия и интенсивная терапия в эндоскопической хирургии: учеб. пособие. 2008 [Butrov A.V., Sviridov S.V., Kondrashenko E.N., Shestopalov A.E. Anestezia I intensivnaya terapia v endoscopicheskoy hirurgii: ucheb. posobie. 2008 (in Russian)].
2. Fuchs-Buder T., Claudius C., Skovgaard L.T. et al. Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision // Acta Anaesthesiol Scand. 2007. Vol. 51. P. 789–808.
3. Mulier J.P. A review of the interest of sugammadex for deep neuromuscular blockade management in Belgium // Acta Anaesth Belg. 2013. Vol. 64. P. 49−60.
4. Unterbuchner C., Werkmann M. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum. Could moderate or shallow block also be sufficient? // Eur. J. Anaesthesiol. 2016. Vol. 10.
5. Van Wijk R.M., Watts R.W., Ledowski T., Trochsler M., Moran J.L., Arenas G.W. Deep neuromuscular block reduces intra-abdominal pressure requirements during laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational study // Acta Anaesthesiol Scand. 2015 Apr. Vol. 59(4). P. 424−40.
6. Бестаев Г.Г. Адекватность анестезии с позиции хирурга: дис. … канд. мед. наук. 2011 [Bestaev G.G. Adecvatnost antstezii s hirurga: dis. ... kand. med. nauk. 2011 (in Russian)].
7. Costagnoli А., Adversi М., Innocenti G., Di Nino D.F. and Melotti R.M. (2012). Post-operative Residual Curarisation (PORC): A Big Issue for Patientsˋ Safety, Risk Management for the Future – Theory and Cases, Dr. Jan Emblemsvag (Ed.). ISBN: 978-953-51-0571-8.
8. Donati F., Plaud B. Tracheal intubation: optimal conditions, vocal cord damage, and allergy // Can. J. Anaesth. 2008. Vol. 55.10. Р. 663−669.
9. Ghoneim MM. Awareness during anesthesia // Anesthesiology. 2000. Vol. 92. P. 597–602.
10. Plaud B., Debaene B., Donati F., Marty J. Residual paralysis after emergence from anesthesia // Anesthesiology. 2010. Vol. 112. P. 1013–1022.
11. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauert Е. al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery // Surg Endosc. 2002. Vol. 16. P. 1121–1143.
12. Madsen M.V., Istre O., Staehr-Rye A.K. et al. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum: a randomized controlled trial // Eur. J. Anaesthesiol. 2016. P. 10.
13. Деркач Е.В., Авксентьева М.В., Реброва О.Ю. и др. Клинико-экономическая оценка использования сугаммадекса (Брайдана) для реверсии нейромышечного блока при проведении оперативных вмешательств // Медицинские технологии. 2013. № 3. С. 44–55 [Derkach E.V., Avksenteva M.V., Rebrova O.U. et al. Cliniko-economicheskaya ocenka ispolzovaniya sugammadexa (Braidana) dlya reversii neyromyshechnogo bloka pri provedenii operativnyh vmeshatelstv. Medicinskie tehnologii. 2013 № 3. S. 44–55 (in Russian)].


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?