Больной А., 47 лет (масса тела 75 кг, рост 183 см), 14.05.2013 поступил в отделение нейрохирургии НКЦ ОАО «РЖД» с жалобами на постоянные боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в область между лопаток, больше справа; парез и онемение правой руки, I–III пальцев. Боли в шейном отделе позвоночника, в правой руке отмечал с февраля месяца. Заболевание постепенно прогрессировало. На сцинтиграфии костей скелета: повышенный метаболизм в проекции С5–С7 шейного отдела позвоночника. По данным КТ органов брюшной полости от 26.04.2013: картина новообразования в теле поджелудочной железы. По данным КТ шейного отдела позвоночника от 19.04.2013: вторичное поражение тела и дуги С7 позвонка; патологический перелом тела С7 позвонка. По данным МРТ шейного отдела позвоночника от 10.04.2013: отек костного мозга С7 вызван его компрессионным переломом, на фоне новообразования. В связи с выраженной нестабильностью шейного отдела позвоночника принято решение о хирургической тактике лечения.
16.05.2013 под эндотрахеальным наркозом выполнено оперативное вмешательство: микродискэктомия С3–С4, декомпрессия спинного мозга и корешков, вентральная стабилизация кейджем; корпорэктомия С7, тотальное удаление новообразования тела и правого поперечного отростка С7, взятие аутотрансплантата из крыла левой подвздошной кости, вентральный спондилодез С6-Тh1 «Maech» с аутокостью.
Послеоперационный период протекал гладко, неврологических осложнений не отмечено. 02.06.2013 пациент переведен в отделение хирургии. Рекомендовано: оперативное лечение по поводу новообразования поджелудочной железы. Жесткий ортопедический воротник для иммобилизации шейного отдела позвоночника, полностью исключить наклоны головы вперед в течение месяца!
По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости: картина новообразования в теле поджелудочной железы. При эзофагогастродуоденоскопии и фиброколоноскопии патологии не выявлено. Больной осмотрен онкологом: показано оперативное лечение в объеме панкреатодуоденальной резекции.
При обследовании перед оперативным вмешательством:
– общий анализ крови: Нb – 136 г/л, лейкоциты – 7,6×109/л; п/я – 1%; с/я –75%; лимфоциты – 22%; моноциты 2%; СОЭ – 10 мм/ч; тромбоциты – 399×109/л.
– биохимический анализ крови: АСТ – 25,0 ед/л; АЛТ – 36,7 ед/л; амилаза крови – 83,0 ед/л; общий белок – 67,2 г/л; билирубин – 8,3 мкмоль/л; мочевина – 5,8 ммоль/л; креатинин – 104,9 мкмль/л; глюкоза – 5,17 ммоль/л; натрий – 142 ммоль/л; калий – 4,7 ммоль/л.
– коагулограмма: АЧТВ – 31,5 с; протромбин – 79,4%; фибриноген – 2,64 г/л; тромбиновое время – 13,6 с.
05.06.2013 в 9:00 больной доставлен в операционную. Оценка периоперационного риска – III (ASA); оценка по Маллампатти – 2-й класс. Премедикация на операционном столе в/в: мидазолам 65 мкг/кг; фентанил 2,65 мкг/кг. Вводная анестезия: пропофол 2 мг/кг в/в болюсно. Учитывая необходимость быстрого достижения оптимальных условий интубации трахеи, индукционную дозу рокурония увеличили до 0,9 мг/кг. Интубация трахеи выполнена через 95 с после введения миорелаксанта, при сохранении жесткой шейной фиксирующей системы, с ассистенцией нейрохирурга (фиксация шейного отдела, тракция за голову), в присутствии эндоскопической бригады. Технических сложностей во время интубации трахеи не отмечено, условия ее выполнения – хорошие. Поддержание анестезии: ингаляция изофлурана (0,5–0,8 МАК) в условиях минимального потока свежего газа.
Объем интраоперационного мониторинга: ЭКГ, неинвазивное измерение артериального давления (АД), фотоплетизмограмма, капнография, оксиметрия, спирометрия, определение объемной концентрации ингаляционного анестетика. Объективный мониторинг НМП проводили с помощью прибора «TOF-Watch SX» (Organon, Ireland), соединенного с компьютером волоконно-оптическим кабелем; регистрацию данных проводили с использованием программного обеспечения Watch SX Monitor V2.2.
Оперативное вмешательство: лапароскопическая корпорокаудальная резекция поджелудочной железы. Наложен пневмоперитонеум, введены 5 троакаров. Учитывая планируемые объем и длительность оперативного вмешательства, с целью уменьшения неблагоприятных воздействий повышенного ВБД принято решение использовать рабочее давление 11 мм Hg. При ревизии брюшной полости метастазов в печени и канцероматоза брюшины не выявлено. После рассечения желудочно-ободочной связки визуализирована поджелудочная железа. В теле железы левее перешейка визуализируется образование до 2 см в диаметре. Мобилизован нижний край железы на уровне перешейка. Сформирован тоннель под железой, визуализирована селезеночная вена. Мобилизован верхний край железы на уровне чревного ствола. Ткань железы плотная, выделить селезеночную артерию на этом уровне не удалось. Поэтому на уровне перешейка с помощью гармонического скальпеля пересечена поджелудочная железа. После этого визуализирована селезеночная артерия. Поэтапно в дистальном направлении ткань железы мобилизована от артерии и вены до ворот селезенки. Препарат погружен в контейнер. Культя железы в области Вирсунгова протока прошита двумя 8-образными швами. Полость малого таза осушена. Произведено дренирование брюшной полости, газ и троакары удалены. Раны ушиты.
Условия выполнения хирургических манипуляций и качество эндоскопической визуализации признаны оперирующими хирургами как оптимальные в течение всей длительности вмешательства (рис. 1).
Общая длительность операции составила 4 ч 40 мин, длительность анестезии 5 час 20 мин. Поддерживающие дозы рокурония (0,25 мг/кг) вводили с интервалом 24,3±4,2 мин для поддержания миоплегии на уровне РТС2 до окончания основных этапов операции – окончательной ревизии и дренирования брюшной полости. Общая доза рокурония составила 2,6 мг/кг (200 мг).
По окончании оперативного вмешательства, при НМБ на уровне РТС2 ввели сугаммадекс в дозе 4 мг/кг (300 мг). Восстановление НМП до уровня TOF≥90% отмечено через 3 мин 42 с, несмотря на исходный глубокий уровень НМБ и большую суммарную дозу рокурония (рис. 2 и 3). Экстубацию трахеи выполнили в операционной, через 12 мин после окончания вмешательства и через 6 мин 20 с после введения сугаммадекса. По данным спирометрии, капнографии и пульсоксиметрии: признаков дыхательных нарушений не выявлено. Анализ кислотно-щелочного состояния после экстубации трахеи (артериальная кровь): рН – 7,348; рСО2 – 45,4 mm Hg; рО2 – 59,3 mm Hg; BE – –0,5 ммоль/л; ст. бикарбонат – 23,8. Больной в сознании, с адекватной спонтанной вентиляцией переведен в отделение реанимации для послеоперационного мониторинга.
Послеоперационный период протекал без осложнений. 06.06.2013 пациент переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение. 08.06.2013 удалены дренажи из брюшной полости. 12.06.2013 в удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара.
Приведенный клинический пример демонстрирует новые возможности, которые обеспечиваются внедрением концепции поддержания глубокой периоперационной миорелаксации при лапароскопических вмешательствах. Управляемая глубокая миорелаксация позволяет быстро и максимально атравматично выполнить интубацию трахеи даже в нестандартных случаях. Интубация трахеи зачастую сопровождается малыми повреждениями гортани и голосовых связок, которым не придается должного значения. При этом вероятность подобного рода неблагоприятных эффектов сводится к минимуму при создании оптимальных, а не просто достаточных условий для выполнения ларингоскопии и интубации трахеи. Наиболее простой и безопасный способ создания таких условий – использование адекватных дозировок миорелаксантов [8].
На протяжении многих лет отношение к поддержанию глубокой НМБ для улучшения условий выполнения оперативных вмешательств оставалось противоречивым вследствие крайне высокого риска развития остаточной кураризации и ее осложнений в конце операции [9, 10]. Подобный подход на данный момент не является рутинной анестезиологической практикой. Хирургам и анестезиологам хорошо известна проблема «конфликта интересов»: когда хирургу для выполнения хирургических манипуляций, особенно в конце вмешательства, необходимо отсутствие мышечного тонуса, анестезиолог, напротив, заинтересован в скорейшем разрешении нейромышечного блока для того, чтобы не задерживать выход пациента из анестезии [1]. Данная проблема особенно актуальна при выполнении лапароскопических вмешательств, где до момента окончания операции целесообразно поддержание глубокой НМБ [2].
Поддержание глубокой НМБ позволяет снизить рабочее давление в брюшной полости до низких и сверхнизких значений (в приведенном примере – 11 мм Hg) без ухудшения качества эндоскопической визуализации, что снижает вероятность развития различных неблагоприятных явлений. В рекомендациях Европейской ассоциации эндоскопической хирургии отмечается, что при повышении ВБД с 12 до 15 мм рт. ст. возникают следующие выраженные изменения: повышаются ЧСС, среднее АД, центральное венозное давление, сопротивление легочных капилляров, сопротивление трахеобронхиального дерева, уровни ангиотензина и вазопрессина, внутриглазное и внутричерепное давление, вероятность развития боли в плече; снижается венозный возврат, преднагрузка, сердечный выброс, ухудшается микроциркуляция в органах брюшной полости [11]. При этом использование низкого и сверхнизкого давления в брюшной полости в сочетании с НМБ средней глубины не позволяет обеспечить необходимый рабочий объем для эффективного и безопасного выполнения хирургических манипуляций [10]. В том случае, когда низкое ВБД применяется в сочетании с глубокой НМБ, эндоскопическая визуализация остается на должном уровне, а вероятность развития неблагоприятных явлений и/или осложнений, связанных с карбоксиперитонеумом сводится к минимуму. К примеру, в исследовании М. Madsen [12] продемонстрировано, что вероятность развития болей в плече в послеоперационный период при применении низкого ВБД и глубокой НМБ достоверно ниже, чем при применении стандартных величин давления. Средняя глубина НМБ не позволяет полностью исключить возникновение движений диафрагмы, вследствие чего зачастую именно хирурги первыми отмечают начало восстановления мышечного тонуса [3].
Оптимальные условия выполнения хирургических манипуляций позволяют выполнить объемное оперативное вмешательство с минимальной травматизацией, что в приведенном примере позволило перевести пациента из отделения реанимации через 18 ч после окончания операции и выписать из стационара на 7-е сутки. Быстрая и полноценная реверсия НМБ позволяет избежать развития остаточной кураризации, а также сократить время пребывания пациента в операционной. Помимо гарантии безопасности для больного, быстрое полноценное восстановление НМП до уровня TOF>0,9 и немедленная экстубация трахеи сразу после операции предоставляют возможность более интенсивно использовать операционный стол, увеличить пропускную способность операционных и снизить расходы на послеоперационное ведение больных [13].
