Введение
По литературным данным, ранения шеи в военных условиях встречаются в 0,5–3% от числа всех ранений [1]. Это одни из самых коварных повреждений. Такие ранения отличаются полиморфностью клинических симптомов [2]. В настоящее время определены показания для выполнения экстренных оперативных вмешательств без проведения дополнительных методов исследования; к таким показаниям относят продолжающееся кровотечение с признаками нестабильной гемодинамики, нарушения функции дыхания в случае повреждений внутренних органов [3]. В литературе достаточно хорошо освещены вопросы течения ближайшего послеоперационного периода и осложнений при таких ранениях [4], при этом вопросам качества жизни и изучению отдаленных результатов уделяется мало внимания.Цель исследования: изучить отдаленные результаты и качество жизни пациентов, оперированных по поводу огнестрельных и колото-резаных ранений шеи.
Материал и методы
Отдаленные результаты (через 10 лет после ранения) были изучены у 129 пациентов с различными ранениями шеи, из них с огнестрельными ранениями — 67 (52%),с колото-резаными ранениями — 62 (48%). Возраст обследованных составил 46±5 лет, лица мужского пола составляли 78%. Все обследованные были из числа гражданского населения, которым в период локального военного конфликта было выполнено оперативное лечение по поводу ранений. Критериями исключения из исследования являлись сочетанные и множественные повреждения шеи, повреждения позвоночника и органов шеи. Всем пациентам выполнены следующие виды операций: первичная хирургическая обработка, ушивание и дренирование ранений шеи. Необходимо подчеркнуть, что операции выполнялись общими хирургами без привлечения отоларингологов. Исследование проводилось при помощи специально разработанной анкеты на русском и чеченском языках (исследование проводилось в Чеченской Республике).
Качество жизни (КЖ) определялось по опроснику The MOS 36-item Short-Form Hervey, переведенному на русский язык. Показатели КЖ сравнивались с аналогичными показателями 56 пациентов из группы сравнения, не имеющих хронических заболеваний и не состоящих на диспансерном учете, идентичных по возрастным и половым характеристикам.
Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013). Исследование одобрено комиссией по вопросам биоэтики университета.
Математическая обработка полученных в исследовании результатов осуществлялась с помощью непараметрических методов: U-теста Манна — Уитни (Mann — Whitney U-test). Для выборок выполнялся расчет среднего значения (M) и ошибки репрезентативности (m). Критический уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
При изучении отдаленных результатов у 67 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, было установлено, что у 48 (71,6%) из них не было жалоб, при этом они вели активный образ жизни. У остальных 19 (28,4%) пациентов выявлены различные жалобы. В группе с колото-резаными ранениями 58 (93,5%) пациентов не предъявляли жалоб и чувствовали себя удовлетворительно, лишь у 4 (6,5%) выявлены различные жалобы (p<0,05).
Результаты анкетирования пациентов с ранениями шеи в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 1.
Как видно из данных, представленных в таблице, повторные операции выполнены у 7 (10,4%) пациентов. В 90% случаев операции были выполнены в первый год после ранения. В большинстве наблюдений — 5 — повторные операции были выполнены по поводу свища, еще в 2-х — по поводу стеноза гортани. Все операции выполнены в специализированных отделениях за пределами Чеченской Республики. В группе с колото-резаными ранениями повторных операций не было.
Наиболее частым симптомом у пациентов с огнестрельными ранениями шеи было нарушение голоса — у 12 (17,9%) обследованных. При этом на полное отсутствие голоса предъявляли жалобы только 2 (2,9%) пациента, остальные 9 жаловались на изменение тембра голоса — голос стал более глухой. В группе с колото-резаными ранениями такое осложнение выявлено у 2-х (3,2%) обследованных.
Парез лицевого нерва отмечен в 5 (7,4%) наблюдениях после огнестрельных ранений и в 1 (1,6%) — после колото-резаного ранения. Следует отметить, что данное осложнение существенно не влияло на функциональное состояние, больше заявляло о себе косметическим дефектом.
Жалобы на затруднение при глотании выявлены у 5 (7,4%) обследованных после огнестрельных ранений и у 1 (1,6%) — после колото-резаного ранения. При этом патологии со стороны ЛОР-органов при обследовании не выявлено. Данные жалобы, скорее всего, были следствием повреждения нервов шеи.
Одышка при движении отмечена у 5 (7,4%) пациентов после огнестрельных ранений. На развитие данного осложнения не оказал влияние возраст обследованных, одышка возникала при небольшой нагрузке, быстро проходила и не требовала дополнительного лечения. В анамнезе таких пациентов был пневмоторакс или гемоторакс. Развитие этого осложнения может быть следствием спаечного процесса плевральной полости.
Слюнотечение выявлено у 3 (4,4%) пациентов после огнестрельных ранений и у 1 (1,6%) — после колото-резаного ранения. У всех обследованных слюнотечение одностороннее, в анамнезе указано повреждение слюнной железы.
Жалобы на затруднение прохождения пищи предъявляли 2 (2,9%) пациента после огнестрельного ранения. Оба пациента отмечали затруднение при прохождении твердой пищи, из-за чего приходилось принимать пищу дробно и часто. Вместе с тем оперативного лечения не потребовалось. В анамнезе пациентов было ранение пищевода.
Из общего количества обследованных с огнестрельными ранениями инвалидами признаны 12 (17,9%) человек: III группы — 9 человек, II группы — 3. В группе пациентов с колото-резаными ранениями никто не был признан инвалидом.
Исходя из количества выявленных жалоб все отдаленные результаты перенесенных операций были разделены на группы. К отличным результатам отнесены случаи, когда не было жалоб, связанных с бытовой и трудовой деятельностью. К хорошим результатам отнесены случаи, когда была выявлена одна жалоба, при этом она незначительно влияла на жизнь и трудовую деятельность. К удовлетворительным отнесены случаи, когда было выявлено до трех жалоб одновременно, существенно ограничивающих трудовую и бытовую деятельность. Неудовлетворительными результаты считали в том случае, если было выявлено более трех жалоб одновременно, которые вели к существенному ограничению трудовой и бытовой деятельности. Отдаленные результаты лечения огнестрельных ранений шеи представлены на рисунке 1, колото-резаных ранений — на рисунке 2.
Отличные отдаленные результаты наблюдались у большинства пациентов после огнестрельных ранений (45 пациентов; 67,2%), и у 87% (p<0,05) после колото-резаных ранений; хорошие — в 6 (9%) случаях после огнестрельных и в 12% случаев (p<0,05) после колото-резаных; удовлетворительные — в 8 (11,9%) случаях после огнестрельных ранений и в 1% случаев после колото-резаных (p<0,05); неудовлетворительные — в 8 (11,9%) случаях после огнестрельных, после колото-резаных таковые отсутствовали (p<0,05).
На основании проведенного исследования можно сделать заключение, что операции, выполненные по поводу колото-резаных ранений шеи, в отдаленном послеоперационном периоде имеют лучшие результаты по сравнению с таковыми после огнестрельных ранений.
Показатели КЖ, иллюстрирующие физический компонент здоровья (показатели шкал PF, RP, BP и GH), представлены на рисунке 3.
Как видно из данных, представленных на рисунке, у пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, в отдаленном послеоперационном периоде показатели, характеризующие физический компонент здоровья КЖ, незначительно снижены по сравнению с группой сравнения. Так, показатель шкалы PF (физического функционирования) в группе сравнения составил 97±0,4 балла, в группе после огнестрельного ранения — 94±0,3 балла (p>0,05), в группе после колото-резаного ранения — 97±0,43 (p>0,05), т.е. полученные показатели в обеих группах существенно не отличались от данных группы сравнения. Отсюда следует, что выполненная операция не оказывает влияния на возможность выполнения физических нагрузок.
Показатель RP (ролевого физического функционирования) в группе сравнения составил 98±0,4 балла, в группе после огнестрельных ранений — 64±0,2 (p<0,05); в группе после колото-резаных ранений — 97±0,5 (p>0,05), т.е. в группе после огнестрельных ранений он был снижен более чем в 2,5 раза. Снижение данного показателя обусловлено снижением способности к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.
Показатель шкалы BP (боли) в группе сравнения составил 97±0,3 балла, в группе с огнестрельными ранениями — 87±0,3 балла (p<0,05); в группе после колото-резаных ранений он существенно не отличался от показателей группы сравнения и составил 98±0,2 балла (p>0,05). Снижение данного показателя в группе после огнестрельных ранений обусловлено физической болью, которая ограничивает обычную активность.
Показатель шкалы GH (общего здоровья) в группе сравнения составил 100±0,3 балла, в группе после огнестрельных ранений — 98±0,3 балла (p>0,05), в группе колото-резаных ранений — 99±0,2 балла (p>0,05), т.е. существенных различий данного показателя в группах после огнестрельных, колото-резаных ранений и в группе сравнения не обнаружено. Соответственно субъективная оценка восприятия предшествующего и настоящего здоровья отличная.
Показатели КЖ, характеризующие психологический компонент здоровья, представлены на рисунке 4. Эти показатели у пациентов после огнестрельных ранений шеи снижены в отличие от результатов, полученных у относительно здоровых людей из группы сравнения. В группе после колото-резаных ранений они соответствовали результатам в группе сравнения.
Так, показатель VT (жизнеспособности) в группе сравнения составил 76±0,4 балла, в группе огнестрельных ранений — 54±0,3 (p<0,05), в группе колото-резаных ранений — 75±0,3 (p>0,05). Снижение данного показателя происходит за счет усталости, нежелания выполнять энергичные действия.
Оценка по шкале SF (социального функционирования) в группе сравнения составила 98±0,4 балла; в группе после огнестрельных ранений — 74±0,2 (p<0,05), в группе после колото-резаных ранений — 86±0,5 (p>0,05). Снижение данного показателя в группе огнестрельных ранений происходит за счет неспособности в полной мере поддерживать связь с родственниками, друзьями, семьей, невозможности адекватного профессионального общения из-за дисфонии или афонии.
Показатель шкалы RE (ролевого эмоционального функционирования) в группе сравнения составил 96±0,3 балла; в группе огнестрельных ранений — 67±0,4 балла (p<0,05), что говорит о снижении эмоционального статуса больного, влиянии сниженного настроения на повседневные занятия, взаимоотношения с окружающими. В группе колото-резаных ранений этот показатель составил 97±0,6 балла (p>0,05).
Показатель по шкале MH (психологического здоровья) в группе сравнения составил 100±0,3 балла; в группе после огнестрельных ранений — 76±0,3 балла (p<0,05); в группе после колото-резаных ранений — 98±0,3 балла (p>0,05). Отсюда следует, что у пациентов после огнестрельных ранений шеи отмечаются невротизация, склонность к депрессивным состояниям, отсутствие ощущения счастья, умиротворенности и душевного спокойствия.
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что у пациентов после огнестрельных ранений шеи в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение показателей КЖ, характеризующих психологический компонент. В то же время показатели, характеризующие физический компонент здоровья, соответствовали данным, полученным в группе сравнения, за исключением показателя RP (ролевого физического функционирования). Снижение данного показателя обусловлено снижением способности к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.
Выводы
В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, различные жалобы выявлены в 28,3% случаев. Не предъявляли никаких жалоб и чувствовали себя удовлетворительно 71,6% обследованных.При изучении уровня КЖ в отдаленном послеоперационном периоде установлено снижение показателей КЖ, характеризующих психологический компонент. В то же время показатели, характеризующие физический компонент здоровья, соответствовали данным, полученным в группе сравнения, за исключением показателя ролевого физического функционирования. Снижение данного показателя обусловлено снижением способности к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.
