Введение
Проблема ургентной хирургии перфоративных дуоденальных язв в настоящее время не утратила актуальности как в медицинском, так и в социальном аспекте [1, 2]. Тенденция к малотравматичным и органосберегающим оперативным технологиям является общепризнанной и успешно реализуется в большинстве случаев [1, 3, 4]. Однако не у всех пациентов возможно реализовать лапароскопическое [1] или видеоассистированное [5] (ушивание язвы из мини-доступа с лапароскопической санацией брюшной полости) устранение перфорации. Когорта больных пожилого и старческого возраста с гигантскими пенетрирующими перфоративными дуоденальными язвами отличается наличием серьезной полиморбидной патологии и предполагает индивидуальный подход в разработке лечебной программы. Вопросы выбора оптимального объема хирургического вмешательства на фоне неутешительных показателей послеоперационных осложнений (61,11–63% у разных авторов) и послеоперационной летальности (11,1; 16,0; 50% у разных авторов) у таких больных требуют дальнейшего изучения и поиска оптимального решения [2, 6, 7].Цель исследования: разработка и внедрение в клиническую практику способа радикальной дуоденопластики при операциях по поводу гигантской циркулярной перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Материал и методы
В период с апреля 2016 г. по январь 2017 г. в хирургическом отделении БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2» (Омск) оперированы трое мужчин по поводу гигантской циркулярной перфоративной язвы луковицы ДПК. Возраст пациентов: 69, 76 и 81 года, в среднем 75,3 года (95% ДИ: 60,4–90,3). Язвенный анамнез: 11, 25 и более 40 лет, в среднем 25,3 года (95% ДИ: 10,7–61,4), пациенты неоднократно проходили лечение по поводу обострения язвенной болезни. Все больные прооперированы в течение 6 часов с момента перфорации.
Критерии включения в исследование: наличие у пациента гигантской циркулярной перфоративной язвы луковицы ДПК, пожилой возраст, согласие пациента на включение в исследование.
Оперативное вмешательство всем 3-м пациентам произведено в объеме верхнесрединной лапаротомии: рассечения передней стенки луковицы ДПК, иссечения и экстерриторизации язвенных кратеров, оментопластики, формирования дуоденодуоденоанастомоза «конец-в-конец» двухуровневым непрерывным швом, санации и дренирования брюшной полости.
При выполнении оперативного пособия применен способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы ДПК (регистрация заявки РФ № 2018100448 от 09.01.2018). Последовательность операции представлена на рисунках 1 и 2.
После мобилизации ДПК по Кохеру выполняли поперечное рассечение передней стенки луковицы ДПК через центр перфоративного отверстия, краниально и каудально (рис. 1А). Производили иссечение язвенного дефекта передней стенки луковицы ДПК орально и аборально под визуальным контролем со стороны слизистой по границе язвенного кратера и периульценарного отека. Мобилизовали острым путем заднюю стенку ДПК на 1,0 см от дистального и проксимального краев язвенных кратеров, пенетрирующих в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку, с иссечением остатков (островков) слизистой и обрабатывали язвенные кратеры раствором йода (рис. 1Б). Оментопластику производили прядью большого сальника на сосудистой ножке, которую укладывали на остающиеся язвенные кратеры и фиксировали двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки, захватывающими висцеральные листки брюшины (рис. 1В). Формирование задней губы дуоденодуоденоанастомоза начинали с наложения непрерывного челночного серо-серозного шва в поперечном направлении к оси органа. Первый стежок непрерывного шва делали на краниальных краях приводящего и отводящего сегментов ДПК на расстоянии 0,5 см от линии пересечения, завязывали первый узел-фиксатор, восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки. Далее накладывали 6–7 стежков непрерывного челночного серо-серозного шва (рис. 1Г), нить затягивали до соприкосновения тканей и формировали второй узел-фиксатор, затем этой же нитью в обратном направлении погружали первую линию шва наложением 6–7 стежков непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки; последний стежок выполняли на краниальном краю формируемой задней губы анастомоза (рис. 2А), нить затягивали до соприкосновения тканей, ассистент удерживал нить в натяжении, переходили к формированию передней губы анастомоза. Этой же нитью в обратном направлении накладывали 6–7 стежков непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок выполняли на каудальном краю формируемой передней губы анастомоза (рис. 2Б), нить затягивали до соприкосновения тканей и связывали со вторым узлом-фиксатором. Второй уровень шва в области передней губы анастомоза производили этой же нитью в обратном направлении наложением 5–6 стежков непрерывного челночного серо-серозного шва на расстоянии 0,5 см от линии первого уровня шва (рис. 2В), нить затягивали до соприкосновения тканей и связывали с первым узлом-фиксатором (рис. 2Г).
Радикальная дуоденопластика производилась синтетическими рассасывающимися нитями длиной 75 см типа «Викрил» или полигликолидной нитью (ПГА) 3/0 на атравматической игле, которые рассасываются в течение 1,5–3-х месяцев. С целью уменьшения нагрузки на линию шва анастомоза в раннем послеоперационном периоде и профилактики нарушения дуоденальной проходимости производили низведение дуоденоеюнального перехода (операцию Стронга). После завершения дуоденопластики и санации брюшной полости производили дренирование (в зависимости от распространенности перитонита) и послойное ушивание стенок брюшной полости. Лечение в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов включало антисекреторную и эрадикационную фармакотерапию, а также профилактику тромбоэмболических осложнений и коррекцию сопутствующей патологии.
Виды сопутствующей патологии у оперированных пациентов: ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность II–III cтепени, артериальная гипертензия II–III cтепени — у 3-х пациентов (100%); хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хронический бронхит, дыхательная недостаточность II–III cтепени — у 2-х (66,7%); хроническая анемия средней степени тяжести (Hb 87 г/л) у 1 пациента (33,3%); сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация — у 2-х пациентов (66,7%).
Гигантские дуоденальные язвы во всех случаях являлись пенетрирующими. Распределение пациентов в зависимости от органов, вовлеченных в патологический процесс, представлено в таблице 1.
Результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по длительности операции, продолжительности стационарного лечения, количеству осложнений и летальных исходов. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, среднее арифметическое переменных определялось с учетом 95% доверительного интервала.
Статистический анализ данных исследования проведен с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6,0 на операционной платформе Windows XP.
Результаты исследования
Средняя длительность операции составила 108,3 мин (95% ДИ: 64,7; 151,9; min 90, max 125). Длительность стационарного лечения: от 13 до 18 койко-дней, в среднем — 14,7 (95% ДИ: 7,5; 21,8). Осложнения раннего послеоперационного периода представлены в таблице 2.
Раневая инфекция в виде инфицированной серомы (около 40 мл) срединной раны передней брюшной стенки выявлена у одного пациента на 4-е сутки после оперативного вмешательства. Своевременное опорожнение и адекватное дренирование позволило купировать патологический процесс на 6-е сутки. Очаговая правосторонняя пневмония, осложнившая ранний послеоперационный период у одного пациента с ХОБЛ, кардинально не повлияла на заживление ран после операции, больной выписан домой на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии. Других, наиболее часто встречаемых осложнений, связанных с особенностями выполнения оперативного вмешательства, в виде несостоятельности швов, в нашем исследовании не выявлено. Смертельных исходов не наблюдалось.
Через год после операции в амбулаторно-поликлинических условиях обследовано 3 (100%) пациента.
Интегральные средние значения физического (РН) и психологического (МН) компонентов здоровья: PH — 42,4±16,4 и MH — 47,3±14,6 соответственно.
Обсуждение
Прободная дуоденальная язва — это патологическое состояние, обусловленное внезапно возникшим сквозным дефектом в стенке кишки, характеризующееся яркой клинической картиной с прогрессирующим эндотоксикозом и развитием полиорганной дисфункции на фоне перитонита. Выраженная полиморбидность пациентов пожилого и старческого возраста, казалось бы, предполагает минимальный объем операции, что наиболее часто и реализуется в виде паллиативных вмешательств: тампонады перфоративного отверстия прядью большого сальника либо формирования дуоденостомы [6].Однако перфорация гигантских (наиболее часто циркулярных) дуоденальных язв происходит на фоне длительно существующего воспалительно-деструктивного процесса с предшествующей пенетрацией язвенных кратеров в окружающие органы и ткани. Перфорация язвенного кратера циркулярной язвы на передней (или переднебоковой) стенке луковицы ДПК — наиболее клинически значимое на данный момент осложнение болезни. Язвенный кратер циркулярной язвы на задней стенке луковицы ДПК при этом либо уже отягощен эпизодом состоявшегося кровотечения, либо прогностически угрожаем по кровотечению в раннем послеоперационном периоде. Ангиосклероз в области длительно существующего язвенного воспаления повышает вероятность возникновения рецидивирующего профузного кровотечения. Вышеизложенные факты диктуют выбор радикального оперативного вмешательства. Отдельные хирурги выполняют дистальную резекцию желудка [8], опасную несостоятельностью швов [2].
Наиболее оптимальный вариант разрешения ситуации был предложен В.И. Оноприевым [9] в виде тотальной радикальной дуоденопластики. Однако способ не лишен некоторых недостатков: дуоденотомия начинается от центра язвы и поперечно расширяется путем дозированного иссечения краев язвы, чтобы свободно пальцем можно было интрадуоденально исследовать привратник и большой дуоденальный сосочек, это затрудняет определение границы пораженных тканей и сохраняет риск повреждения привратника. Прядь большого сальника на сосудистой ножке, при оментопластике пенетрирующих язвенных кратеров, фиксируется 2–5 П-образными швами к фиброзной капсуле кратера, при этом возможно краевое повреждение поджелудочной железы, а вовлечение ткани большого сальника в швы задней губы дуоденодуоденоанастомоза затрудняет соприкосновение серозных оболочек оральной и аборальной стенок анастомоза, что замедляет процессы репаративной регенерации. Использование узловых швов (в отличие от непрерывного шва) способствует неравномерному распределению нагрузки на сшиваемые ткани и замедляет регенерацию за счет локальной ишемии.
Вместе с тем предложенный способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы ДПК имеет следующие преимущества:
1) поперечное рассечение передней стенки луковицы ДПК уменьшает вероятность повреждения интрамуральных сосудов стенки кишки, которые проходят перпендикулярно оси кишки;
2) рассечение передней стенки луковицы ДПК через центр перфоративного отверстия позволяет визуализировать и определить степень язвенного поражения со стороны слизистой, произвести адекватное иссечение язвенного дефекта, что исключает вероятность повреждения пилоруса;
3) отсутствие контакта нити с просветом кишки при наложении первого уровня позволяет использовать эту же нить для наложения второго уровня;
4) использование непрерывного шва способствует равномерному распределению нагрузки на сшиваемые ткани, увеличивает площадь соприкосновения серозных оболочек сшиваемых стенок и, следовательно, механическую прочность места ушивания.
Средняя продолжительность операции 108,3 мин (95% ДИ: 64,7; 151,9) и длительность стационарного лечения 14,7 койко-дня (95% ДИ: 7,5; 21,8) не превышают аналогичных сроков, представленных в литературе [2, 4, 10].
Сравнение послеоперационных показателей качества жизни с представленными в литературных источниках [10] указывает на положительное восприятие пациентами результатов выполненных оперативных вмешательств.
Отсутствие послеоперационных осложнений, которые могли бы привести к гибели пациентов, свидетельствует о надежности и воспроизводимости предложенного способа радикальной дуоденопластики.
