Перспективные технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 11.05.2017 стр. 519-523
Рубрика: Хирургия
В статье представлены литературные данные о распространенности травматических переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Особое внимание уделено проблеме перелома головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Несмотря на небольшой процент встречаемости, проблема лечения этой патологии остается актуальной для челюстно-лицевых хирургов как в нашей стране, так и за рубежом. Приведены литературные данные о трудностях клинической и рентгенологической диагностики переломов головки мыщелкового отростка, неоднозначности показаний к хирургическому лечению, а также особенной сложности хирургического вмешательства при переломах указанной локализации. Представлена новая методика остеосинтеза головки нижней челюсти, разработанная и внедренная в практику клиники челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Функциональные результаты лечения с применением предложенной методики свидетельствуют о преимуществе данного вида лечения в сравнении с традиционными методами. Использование разработанной методики позволило в послеоперационном периоде отказаться от межчелюстной фиксации, добиться ранней функциональной реабилитации пациентов с переломами головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Ключевые слова: нижняя челюсть, мыщелковый отросток, головка, перелом, остеосинтез, реплантация, канюлированный винт.

Для цитирования: Ахтямов Д.В., Ахтямова Н.Е., Сипкин А.М. Перспективные технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти // РМЖ. 2017. №8. С. 519-523
Perspective technologies of the osteosynthesis of the condylar process head
Akhtyamov D.V., Akhtyamova N.E., A.M. Sipkin

Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy, Moscow

The article presents literature data on the prevalence of traumatic fractures of the condylar process. Particular attention is paid to the problem of fracture of the head of the condylar process. Despite the small percentage of the occurrence of this type of injury, the problem of treating this pathology remains relevant for maxillofacial surgeons both in our country and abroad. The article gives the literature data concerning the difficulties of clinical and radiological diagnostics of the fractures of the condylar process head, the ambiguity of surgical indications, and a special complexity of the surgical intervention in these fractures. The new presented method of osteosynthesis of the condylar process has been developed and implemented by the department of maxillofacial surgery of the Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy. The evaluation of the efficacy of the proposed technique shows better functional results of the treatment in comparison with traditional methods. The use of the developed technique allowed to abandon the intermaxillary fixation in the postoperative period, and achieve early functional rehabilitation of the patients with fractures of the condylar process head.

Key words: lower jaw, condylar process, head, fracture, osteosynthesis, replantation, cannulated screw.
For citation: Akhtyamov D.V., Akhtyamova N.E., A.M. Sipkin. Perspective technologies of the osteosynthesis of the condylar process head // RMJ. 2017. № 8. P.519 –523.

Представлены технологии остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти

    По данным Всемирной организации здравоохранения, процент переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (МОНЧ) в структуре общего количества травматических переломов нижней челюсти составляет 35%. До 30% от этой доли приходится на переломы головки МОНЧ. Несмотря на небольшой процент встречаемости данного вида травмы, проблема лечения этой патологии остается актуальной для челюстно-лицевых хирургов как в нашей стране, так и за рубежом [1–13]. Это обусловлено сложностью клинической и рентгенологической диагностики, неоднозначностью показаний к хирургическому лечению, а также особенной сложностью хирургического вмешательства при переломах головки МОНЧ.
    Стоит отметить неуклонную тенденцию к увеличению доли травматических повреждений челюстно-лицевой области в целом, и головки МОНЧ в частности, связанную с ростом дорожно-транспортного и бытового травматизма [4, 5 12, 13]. Переломы головки МОНЧ неминуемо сопряжены с повреждением других структур височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), что также негативно влияет на прогноз лечения и сроки реабилитации [2]. Все вышеизложенные особенности проблемы накладывает особую ответственность на исследователей, занятых разработкой диагностики и лечения переломов головки МОНЧ. 
    Диагностические трудности при обследовании пациентов с подозрением на перелом головки МОНЧ связаны с тем, что использование традиционных рентгенологических методик представляет определенные трудности как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Рекомендуемые методы рентгенологической диагностики – рентгенография черепа в прямой (носолобной) проекции, рентгенография нижней челюсти в боковых проекциях, ортопантомография – не всегда позволяют диагностировать переломы головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Так, по данным Н.А. Рабухиной, повреждения мыщелкового отростка не распознаются по обзорным снимкам почти у 25% больных [6].
    В последнее время перед челюстно-лицевыми хирургами открываются новые возможности диагностики повреждений МОНЧ, связанные с активным внедрением в практику мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволяющих с высокой степенью достоверности изучить состояние мягкотканных компонентов височно-нижнечелюстного сустава, в состав которого входит головка МОНЧ. Несмотря на указанные трудности, вопросы диагностики высоких переломов головки МОНЧ и повреждений ВНЧС в последнее десятилетие нашли свое отражение в работах отечественных исследователей, чего нельзя сказать о проблеме выбора тактики хирургического лечения [1, 2, 6].
    В настоящее время трудности хирургического лечения высоких переломов МОНЧ не позволяют исследователям выработать консолидированную тактику оказания помощи пациентам с данной патологией. Ряд клиницистов, в особенности в нашей стране, придерживаются консервативной тактики лечения, в сочетании с ранней функциональной нагрузкой на поврежденный ВНЧС. Однако такой подход не может обеспечить полного анатомо-функционального восстановления структур ВНЧС, что приводит к посттравматическим нарушениям вплоть до развития анкилоза [3]. Другие исследователи отдают предпочтение хирургическому методу лечения с целью не только точной репозиции костных фрагментов головки МОНЧ, но и восстановления функционально значимых взаимоотношений мягкотканных структур ВНЧС [1–3, 7–13].
    Челюстно-лицевые хирурги за последние 50 лет активно совершенствовали методики хирургического лечения переломов головки МОНЧ. Так, вплоть до 1970-х годов в качестве основной хирургической методики лечения данной патологии использовалась кондилэктомя, приводившая к выраженным функциональным нарушениям не только на стороне поражения, но и контралатерально. В.А. Малышевым была разработана методика реплантации головки МОНЧ с применением в качестве фиксатора спицы Киршнера в комбинации со стальной проволокой. В.М. Безруковым предложена методика, предусматривающая вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти с последующим извлечением фрагмента головки МОНЧ, остеосинтез вне раны и реплантацию остеотомированного фрагмента из подчелюстного доступа [1, 2].
    В различных модификациях данная методика остеосинтеза, выполняемая из подчелюстного или зачелюстного доступов, широко применяется в практике отечественных челюстно-лицевых хирургов, несмотря на отсутствие возможности полноценной визуализации внутрисуставных структур, а также риск асептического некроза реплантата.
    А.А. Никитиным предложена методика замещения поврежденного (в результате перелома головки МОНЧ) ВНЧС ортотопическим аллотрансплантатом. Несмотря на хорошие результаты применения данного метода, использование его ограничено в связи со сложностью забора аллотрансплантата у спецдонора и его лабораторной подготовки, а также законодательными препятствиями, сопровождающими отечественную трансплантологию. 
В своих современных работах отечественные авторы в большинстве случаев предпочитают доступ к головке МОНЧ из разреза, окаймляющего угол последней, что является по сути сочетанием подчелюстного и зачелюстного хирургических доступов, с последующей остеотомией ветви нижней челюсти и реплантацией головки МОНЧ. Данные об использовании предушного доступа к головке МОНЧ в отечественной литературе носят единичный характер, несмотря на неоспоримые преимущества подобного подхода, позволяющего в большинстве случаев отказаться от извлечения из раны малого фрагмента головки МОНЧ, что позитивно сказывается на питании последнего и снижении риска асептического некроза [2]. Ряд авторов также указывают на возможность некроза малого фрагмента ввиду отсутствия компрессии между отломками головки. С целью достижения компрессии костных фрагментов в отечественной науке в последние десятилетия активно разрабатываются фиксаторы с эффектом термомеханической памяти. Однако использование большинства существующих устройств для фиксации с эффектом памяти формы не представляется возможным без реплантации малого фрагмента головки МОНЧ [3]. В зарубежных источниках однозначно указывается на целесообразность применения предушного доступа к головке МОНЧ [12]. Также по причине отсутствия необходимой компрессии между фрагментами зарубежные авторы отказываются от применения мини- и микропластин для остеосинтеза, отдавая предпочтение винтам длиной не менее 15 мм, располагаемым по направлению от наружнего мыщелка головки МОНЧ к внутреннему [11]. Однако применение в данной методике стандартного самонарезающего винта от системы остеосинтеза «пластина – винт» не позволяет достичь достаточной силы компрессии.
    Нерешенные трудности указывают на актуальность проблемы хирургического лечения переломов головки МОНЧ, заставляющую клиницистов продолжать исследования в целях улучшения результатов лечения данной патологии. 
   В клинике челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» разработана и успешно внедрена в клиническую практику новая методика остеосинтеза головки нижней челюсти.
    После обработки кожи выполняется разрез в предушной области с продолжением на височную область, тупым и острым путем ткани расслаиваются до капсулы ВНЧС. Производится артротомия и расширение полости сустава инструментом, разработанным в клинике. Расширение полости ВНЧС позволяет визуализировать и репонировать смещенные фрагменты головки МОНЧ, при необходимости частично отделив ее от латеральной крыловидной мышцы. После репозиции фрагментов выполняется остеосинтез компрессионным канюлированным винтом (рис. 1). Двойная резьба компрессионного винта позволяет добиться компрессии фрагментов. Диск ВНЧС репонируется и фиксируется к тканям биламинарной зоны. Ткани ушиваются послойно. Рана дренируется.
Рис. 1. Состояние после остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти справа (рентгенограмма черепа в прямой проекции)
    С применением описанной методики было выполнено 15 операций. В контрольной группе из 15 пациентов выполнялась реплантация головки МОНЧ из подчелюстного доступа. Результаты оценивались в сроки 1, 3 и 6 мес. после хирургического лечения. Критерием оценки эффективности лечения служил объем физиологических движений нижней челюсти. В качестве рентгенологического контроля использовали МСКТ с анализом изменений суставной высоты, определением денситометрической плотности костной мозоли в области перелома, а также измерением размеров головки мыщелкового отростка в сравнении с ранее проведенными исследованиями (рис. 2, 3).
Рис. 2. Травматический перелом головки мыщелкового отростка нижней челюсти справа, вид до и после операции (данные МСКТ)
Рис. 3. Оценка объема движений нижней челюсти через 1 мес. после остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти
    В контрольной группе отмечено 3 случая некроза реплантата с выраженными функциональными нарушениями: ограничением открывания рта, выраженной девиацией нижней челюсти на сторону поражения более чем на 5 мм, невозможностью полноценного приема пищи, формированием свищевых ходов на коже. В одном случае отмечено формирование анкилоза ВНЧС на 5-м месяце наблюдений. Межчелюстная фиксация, сопровождавшая все операции в контрольной группе, не позволяла проводить раннюю функциональную реабилитацию, что отразилось на сроках ограничения открывания рта, которые составили 1,5–2 мес. у всех пациентов. Дисфункция ВНЧС, проявляющаяся хрустом и болевыми ощущениями в зоне ВНЧС, отмечена у 5 пациентов. При проведении МРТ ВНЧС у данных пациентов определялся вентральный вывих диска ВНЧС без репозиции. Стойких парезов краевой ветви лицевого нерва в контрольной группе не отмечено. Сроки временного пареза достигали 3–4-х месяцев у 2-х пациентов. Рентгенологическое снижение суставной высоты более чем на 3 мм отмечено у 9 пациентов из 15 на 6-м месяце после операции, за счет уменьшения размеров головки МОНЧ в результате ее частичного лизиса.
    В исследуемой группе значимой резорбции малого фрагмента головки МОНЧ не отмечено. Уменьшение суставной высоты более чем на 3 мм определялось у 4-х пациентов, что было связано с неполным ее восстановлением во время операции. При контрольных МСКТ через 1, 3 и 6 мес. этот показатель в исследуемой группе не менялся, тогда как в контрольной группе имелась тенденция к прогрессирующему уменьшению суставной высоты с течением времени. У данных пациентов отмечалась девиация нижней челюсти в сторону поражения не более чем на 2–4 мм. Отсутствие необходимости межчелюстной фиксации после операций с применением описанной методики положительно сказалось на функциональных возможностях – открывание рта на 3 см и более пациенты из исследуемой группы демонстрировали при проведении функциональных проб в сроки 1,5–2 нед. после операции. Стойких парезов лицевого нерва в исследуемой группе не отмечено.
    В послеоперационном периоде пациентам проводилась активная антибактериальная терапия – внутримышечное введение антибактериальных препаратов группы линкозамидов и цефалоспоринов. Продолжительность антибактериальной терапии индивидуальна, зависит от особенностей течения послеоперационного периода и варьирует от 5 до 8 сут. В качестве противовоспалительного препарата и с целью купирования болевого синдрома в течение 5 сут после операции применялся препарат лорноксикам (Ксефокам). Из череды НПВС мы остановили свой выбор на лорноксикаме, т. к. он ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в сравнимых концентрациях,    таким образом, индекс воздействия на данные ферменты составляет единицу. Лорноксикам повышает уровень динорфина и β-эндорфина в плазме, что говорит о центральном механизме действия. Благодаря сбалансированному ингибированию ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Ксефокам сочетает выраженную анальгетическую и противовоспалительную активность с низким риском возникновения нежелательных явлений [14]. Влияние на механизмы воспалительной реакции определяет целесообразность применения НПВС (лорноксикама) у больных в стоматологии. Лорноксикам (Ксефокам, Ксефокам рапид) занимает важное место в алгоритме стартовой терапии острой боли; доказана эффективность и безопасность его парентерального и перорального применения, включая форму рапид. В плацебо-контролируемом слепом исследовании N. Bölükbasi et al. (2012) по изучению эффекта лорноксикама в хирургической стоматологии у больных, которым устанавливали до 3-х имплантатов в 1 квадрант, показано, что лорноксикам в форме таблеток с быстрым действием (Ксефокам рапид) позволяет адекватно контролировать интенсивность боли и демонстрирует высокий профиль безопасности в послеоперационном периоде [15]. 
    Таким образом, оценив результаты применения предложенной методики, можно сделать вывод о ее положительных качествах, позволяющих достичь лучших функциональных результатов лечения, снизить количество осложнений, отказаться от межчелюстной фиксации, что позволяет добиваться ранней функциональной реабилитации пациентов с переломами головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Литература
1. Бедирханлы Намик Саттар-оглы. Хирургическое лечение высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: дис. ... канд. мед. наук. Москва: б.н., 2011. С. 97 [Bedirhanly Namik Sattar-ogly. Hirurgicheskoe lechenie vysokih perelomov myshhelkovogo otrostka nizhnej cheljusti: dis. kand. med. nauk. Moskva: b.n., 2011. S. 97 (in Russian)].
2. Буцан С.Б. Оптимизация диагностики и оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: дис. ... канд. мед. наук. М.: б.н., 2005. С. 129 [Bucan S.B. Optimizacija diagnostiki i operativnogo lechenija perelomov myshhelkovogo otrostka nizhnej cheljusti. Diss. kand. med. nauk. M.: b.n., 2005. S. 129 (in Russian)].
3. Васильев А.В., Козлов В.А., Артюшенко Н.К., Шалак О.В. Оптимизация методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. СПб.: СПбМАПО, 2007. С. 160. ISBN 978-5-89588-023-4 [Vasil'ev A.V., Kozlov V.A., Artjushenko N.K., Shalak O.V. Optimizacija metodov lechenija perelomov myshhelkovogo otrostka nizhnej cheljusti. SPb: SPbMAPO, 2007. S. 160. ISBN 978-5-89588-023-4 (in Russian)].
4. Кулаков А.А., Неробеев А.И., Никитин А.А. и др. Клинический протокол медицинской помощи при острой травме тканей лица, головы и шеи. Секция СтАР «Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов». М., 2014. 59 с. [Kulakov A.A., Nerobeev A.I., Nikitin A.A. m dr. Klinicheskij protokol medicinskoj pomoshhi pri ostroj travme tkanej lica, golovy i shei. Sekcijа StAR «Associacija cheljustno-licevyh hirurgov i hirurgov-stomatologov». M., 2014. 59 s. (in Russian)].
5. Маградзе Г.Н., Иорданишвили А.К., Багненко А.С., Самсонов В.В. Концепция лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и алгоритм ее практической реализации с использованием современного оборудования, инструментов и материалов // Клиническая медицина. Хирургия. Травматология. 2013. Т. 14(44) С. 507–522 [Magradze G.N., Iordanishvili A.K., Bagnenko A.S., Samsonov V.V. Koncepcija lechenija postradavshih s perelomami myshhelkovogo otrostka nizhnej cheljusti i algoritm ee prakticheskoj realizacii s ispol'zovaniem sovremennogo oborudovanija, instrumentov i materialov. Klinicheskaja medicina. Hirurgija. Travmatologija. 2013. Т. 14(44). S. 507–522 (in Russian)].
6. Рабухина H.A., Аржанцев А.П. Рентгенологическое исследование при патологии височно-нижнечелюстного сустава. Труды VII Всероссийского съезда стоматологов; материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. М., 2001. С. 219–221 [Rabuhina H.A., Arzhancev A.P. Rentgenologicheskoe issledovanie pri patologii visochno-nizhnecheljustnogo sustava. Trudy VII Vserossijskogo s'ezda stomatologov; Materialy VII Vserossijskoj nauchno-prakticheskoj konferencii. M., 2001. S. 219–221 (in Russian)].
7. He D., Yang C., Chen M., Jiang B., Wang B. Intracapsular condylar fracture of the mandible: our classification and open treatment experience // J Oral Maxillofac Surg. 2009. Vol. 67(8).Р. 1672–1679.
8. Hlawitschka M., Eckelt U. Assessment of patients treated for intracapsular fractures of the mandibular condyle by closed techniques // J Oral Maxillofac Surg. 2002. Vol. 60. P. 784–789.
9. Jones S.D., Sugar A.W., Mommaerts M.Y. Retrieval of the displaced condylar fragment with a screw: simple method of reduction and stabilisation of high and intracapsular condylar fractures // Br J Oral Maxillofac Surg. 2011. Vol. 49(1). P. 58–61.
10. Luo S., Li B., Long X., Deng M., Cai H., Cheng Y. Surgical treatment of sagittal fracture of mandibular condyle using long-screw osteosynthesis // J Oral Maxillofac Surg. 2011. Vol. 69(7). P. 1988–1994.
11. Meng F.W.1, Liu Y.P., Hu K.J., Kong L. Use of a temporary screw for alignment and fixation of sagittal mandibular condylar fractures with lateral screws // Int J Oral Maxillofac Surg. 2010. Vol. 39(6). P. 548–553.
12. Schneider M., Loukota R., Kuchta A., Stadlinger B., Eckelt U. et al. Treatment of fractures of the condylar head with resorbable pins or titanium screws: an experimental study // Br J Oral Maxillofac Surg. 2013. Vol. 51(5). P. 421–427.
13. Yang M.L., Zhang B., Zhou Q., Gao X.B., Liu Q., Lu L. Minimally-invasive open reduction of intracapsular condylar fractures with preoperative simulation using computer-aided design // Br J Oral Maxillofac Surg. 2013. Vol. 51(3). P. 29–33.
14. Hamza Yel-S., Aburahma M.H. Design and in vitro Evaluation of novel sustained-release double-layer tablets of Lornoxicam: Utility of cyclodextrin and xanthan gum combination // AAPS Pharm Sci Tech. 2009. Vol. 10. P. 1357–1366.
15. Bölükbasi N., Ersanli S., Basegmez C. et al. Efficacy of quick-release lornoxicam versus placebo for acute pain management after dental implant surgery: a randomised placebo-controlled triple-blind trial // Eur. J. Oral Implantol. 2012. Vol. 5. P. 165–173.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?