Перспективы использования полифиламентного титанового шовного материала в травматологии

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 11.05.2017 стр. 533-538
Рубрика: Хирургия
Работа посвящена изучению эффективности использования полифиламентного титанового шовного материала (ПТШМ) для сшивания тканей опорно-мышечного аппарата как при острой травме, так и при плановых операциях. Хирургический шовный материал часто является единственным инородным телом, который остается в операционной ране, где он может стать причиной распространения хирургической инфекции, а также содействовать повышению ее вирулентности. Инертность титана является фактором минимизации асептического воспаления и влияет на успех операции, когда он целиком зависит от качества операционного шва, а именно при сшивании крупных сухожилий и собственной связки надколенника. Работа включает: изучение технических характеристик нити, исследование на животных и применение в клинической практике. В исследовании наблюдались 2 группы пациентов: первая с использованием в ходе операций ПТШМ, вторая – с использованием традиционного шовного материала. В первой группе отмечена эффективность ПТШМ при сшивании крупных сухожилий, капсулы сустава и наложении костного шва, а также значительно меньшее количество инфекционных осложнений.
Отмечено, что титан, будучи инертным материалом, не мог оказывать влияния на инфекционные агенты и тем самым препятствовать развитию осложнений. Ввиду этого сделано предположение, что препятствием к распространению инфекции служит плотное обрастание материала соединительной тканью. В статье представлен широкий спектр травматологических операций с использованием нового материала. Устойчивость титана к микробной инфекции выступает важными фактором, способствующим сращению ахиллова сухожилия, длинной головки бицепса, собственной связки надколенника, она же обеспечивает отсутствие тканевой реакции на материал. ПТШМ может применяться для наложения костного шва, что особенно важно для предотвращении такого грозного осложнения, как остеомиелит. По мнению авторов, ПТШМ является оптимальным шовным материалом в случаях острой травмы, сопровождающейся высокой микробной обсемененностью раны. 

Ключевые слова: титановые нити, хирургический узел, шовный материал, пластика сухожилия по Розенштейну, хирургическая раневая инфекция.

Для цитирования: Казанцев А.А., Туляков С.С., Алехин А.И., Хонинов Б.В., Казакова А.В., Козлов Н.А., Баттарай Б., Бабиченко И.И. Перспективы использования полифиламентного титанового шовного материала в травматологии // РМЖ. 2017. №8. С. 533-538
Prospects for the use of polyfilament titanium suture material Titanell in traumatology
Kazantsev A.A.1,Tulyakov S.S.2, Alekhin A.I.1, Khoninov B.V.3, Kazakova A.V.4, Kozlov N.A.5, Battaray B.5, Babichenko I.I.6

1 Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow 
2 Tyumen Regional Hospital No.3, Tobolsk 
3 State Clinical Hospital No.64, Moscow
4 Tyumen State Medical University 
5 Moscow State University of Veterinary Medicine and Biotechnology named after K.I.Scriabin 
6 Russian People's Friendship University, Moscow

This study focuses on the effectiveness of the use of titanium suture material (TSM) for stitching musculoskeletal tissues, both in acute trauma and in planned operations. Surgical sutures are frequently the only foreign matter left by a surgeon in a surgical wound where it may cause a spread of surgical infection and promote its virulence. Titanium inertness is a factor which minimizes aseptic inflammation and affects the success of the operation when it depends entirely on the quality of the surgical suture, such as in case of stitching ruptures of large tendons and patella ligament. The work includes: the study of the technical characteristics of the thread, animal research and applications in clinical practice. During the study, two groups of patients were observed: in the first TSM was applied, in the second traditional suture materials were used. The study showed the efficacy of using TSM when stitching large tendons and joint capsules as well as when applying a bone suture. The TSM group demonstrated a significantly lower number of infectious complications. 
The paper discusses this results of the study. It was noted that due to its inertness, titanium could not influence the infectious agents and thereby could prevent the development of complications. In view of this, it is assumed that the obstruction to the spread of infection is the dense accreting of the material by the connective tissue. Besides, the paper describes a wide range of trauma surgeries where the new material was used. Titanium resistance to microbial infection is an important factor contributing to the fusion of the Achilles tendon, the long head of the biceps, the patellar ligament, it also ensures the absence of a tissue reaction to the material. The material can be used for bone stitching, which is particularly important when we are talking about prevention of such serious complication as osteomyelitis. According to the authors, TSM is an optimal suture for acute trauma applications accompanied with high microbial content of wounds.
 
Key words: titanium filaments, surgical knot, suture material, Rosenstein tendon plastic, surgical wound infection
For citation: Kazantsev, A.A. Tulyakov S.S., Alekhin A.I. et al. Prospects for the use of polyfilament titanium suture material in traumatology // RMJ. 2017. № 8. P. 533–538.

Статья посвящена перспективам использования полифиламентного титанового шовного материала в травматологии

    Введение

    Требования, которые должны предъявляться к шовному материалу в хирургии, описаны еще Н.Н. Пироговым. Хирургический шовный материал часто является единственным инородным телом, который остается в операционной ране, где он может стать причиной распространения хирургической инфекции, а также содействовать повышению ее вирулентности. Возможно, что он же является причиной хирургической раневой инфекции (ХРИ), развивающейся даже при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Так, по данным британских ученых, при соблюдении чистоты операционной раны ХРИ развивается у 1,4% пациентов [1]. В связи с этим концептуально следует рассматривать шовный материал как имплантат, с которым организму приходится длительно контактировать, и требования к материалу с точки зрения его химической устойчивости (к ферментам микроорганизмов, агрессивной среде) и биологической инертности со временем будут повышаться [2].
    Инертность материала является фактором минимизации асептического воспаления и обеспечивает успех операции, особенно когда он зависит от качества операционного шва, а именно при сшивании длинной головки бицепса, сгибателей кисти и ахиллова сухожилия. Инертность определяет также долговечность нити при сшивании разорванных полых органов, где возможно соприкосновение нити с агрессивными средами, такими как моча, желчь, панкреатический сок [3]. В этом случае у синтетических материалов резко уменьшаются сроки деградации, и использование полифиламентного титанового шовного материала (ПТШМ) представляется наиболее надежным и перспективным. 
    Однако если об использовании титановых нитей в структуре сетчатых материалов для пластики мягких тканей имеется достаточно много сведений [4–8], то использование ПТШМ освещено значительно меньше [9, 10]. 
   Цель работы: экспериментальное и клиническое исследование прочностных характеристик шовного материала в процессе эксплуатации. 

    Материал и методы исследования 

    Для исследования прочностных свойств шовного материала определялась прочность на разрыв в хирургическом узле и при линейном растяжении. Для этого образец титановых нитей помещали в машину для исследования разрывной нагрузки «Инстрон 1122» и растягивали со скоростью 0,1 м/с до полного разрыва. Производили одноосное нагружение при постоянной скорости. С нитью каждого диаметра проводили не менее 5 экспериментов. Полученные результаты усредняли.
    Все измерения даны в Ньютонах и килограммах. Статистический анализ непараметрических последовательностей проводили с помощью тестов Mann – Whitney и Kolmogorov – Smirnov средствами Origin Pro 8 с использованием Windows 8. Различия считали достоверными при p<0,05. 

    Исследование биологической интеграции ПТШМ

    Были выполнены операции имплантации нити и лент (n=18) кроликам (n=12, возраст – 8 мес., масса – 2500±250 г). Многокомпонентная анестезия включала изофлуран в концентрации 2–4% с золетилом в дозе 20 мг/кг. Подготовка к операции заключалась в кормлении грубым кормом. Для премедикации использовали атропин (0,05 мг/кг) и золетил (20 мг/кг) внутримышечно. Мониторинг включал термометрию, контроль работы сердца, дыхания, диуреза, увлажнение роговицы. 
    При спинном положении разрезали кожу и разъединяли подкожную клетчатку животного от гребня большеберцовой кости медиальнее к связке коленной чашечки и проксимально на равном расстоянии по краниальному краю бедренной кости. На гребне большеберцовой кости делали отверстие, через которое проводили нить, закрепляли ее вокруг латеральной сесамовидной кости бедра с помощью колющей иглы в виде 8-образного фабеллотивиального шва. При имплантации ленты в ахиллово сухожилие и медиально-коллатеральную связку животным в грудном положении рассекали кожу и разъединяли подкожную клетчатку от дистальной части икроножной мышцы до пяточного бугра и пришивали ленту к связке. Рану зашивали послойно. Удаление материала проводили через месяц. При помощи ножниц по Метценбаум выделяли нить и ленты и извлекали из раны. 

    Клинические исследования материала

    Проанализированы клинические данные после проведения 208 операций с использованием ПТШМ в ОКБ № 3 г. Тобольска Тюменской области. Некоторые травматологические больные доставлялись в отделение с контаминированными ранами вследствие повреждения кожи, размозжения и разрыва мягких тканей. Для снижения частоты послеоперационных осложнений исследован ПТШМ, состоящий из 3–7 титановых нитей, обладающий повышенной по сравнению с предыдущими аналогами пластичностью. Исследование проводилось в рамках клинического испытания, предварительно в клинику были представлены результаты токсикологического и технического испытаний материала.
    Возраст оперированных пациентов был от 14 до 82 лет. Всем больным проводили профилактику инфекционных осложнений с помощью антибиотиков согласно общепринятым стандартам. 
    В основную группу вошли пациенты, у которых для сшивания операционных ран применялся ПТШМ разных диаметров – от 0,2 до 1,5 мм. Как при плановых, так и при неотложных операциях шов выполнялся с помощью атравматической иглы или без нее. В контрольную группу вошли 50 пациентов, у которых во время операции применялись традиционные шовные материалы. 
    Распределение пациентов по группам и по типу операций представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов в группах по типу проведенных операций
    Критерием эффективности операции служила выраженность эритемы и отека послеоперационной раны. Нами разработана балльная шкала оценки выраженности воспалительного процесса (табл. 2). Сумма баллов по каждой исследуемой группе далее будет обозначаться как интегральный показатель признаков воспаления (ИППВ), выраженный в баллах.
Таблица 2. Оценка выраженности проявлений воспалительного процесса

    Результаты исследования

    Полученные данные свидетельствуют о достаточных прочностных характеристиках, соответствующих общепринятым рабочим значениям. При этом отмечено, что соотношение усилия на разрыв при линейном растяжении и усилия на разрыв в узле значительно выше у полифиламентного шовного материала. Данные испытаний представлены в табл. 3 и 4.
Таблица 3. Оценка усилия на разрыв ПТШМ. Мононить
Таблица 4. Оценка усилия на разрыв ПТШМ

    Результаты экспериментального исследования

    Оценка особенностей течения репаративного процесса после имплантации ПТШМ через месяц показала, что имплантаты плотно прикреплены к мышце напрягателя широкой фасции бедра. В месте прикрепления признаков воспаления и деструкции материала не отмечено (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Нить ПТШМ, выделенная в структуре боковой связки
Рис. 2. Нить ПТШМ в структуре боковой связки
    При оценке интеграции лент из нитей ПТШМ в ахиллово сухожилие и медиально-коллатеральную связку выявлено, что в обоих случаях материал хорошо прикреплен к связкам, поверхность имплантата покрыта соединительной тканью, которая плотно соединялась с вновь образованной тканью и ахилловым сухожилием, признаков воспаления не обнаружено (рис. 3–5).
Рис. 3. Лента из нитей ПТШМ в структуре связки покрыта нежной белесоватой тканью, признаки воспаления не определяются
Рис. 4. Лента из нитей ПТШМ в медиально-коллатеральной связке перед выделением из тканей
Рис. 5. Лента из нитей ПТШМ, выделяемая из тканей медиально-коллатеральной связки. Определяется плотная фиксация материала по всей поверхности
    Гистологическая картина вокруг имплантированной титановой нити в структуре боковой связки характеризуется формированием умеренного гранулематозного скопления макрофагов, лимфоцитов, отдельных эозинофилов и гигантских клеток инородных тел в зоне интерфейса «материал – ткань». 
    Наблюдается зона формирования грануляционной ткани с большим количеством мелких капилляров, заполненных эритроцитами, и образованием вокруг сосудов незрелой и зрелой соединительной ткани (рис. 6).
Рис. 6. Гистологическая картина ткани ахиллова сухожилия в области титановой нити. Окрашивание гематоксилинэозином, ×100
    Таким образом, результаты проведенного гистологического исследования на моделях экспериментальных животных через месяц показали наличие типичных признаков вялотекущего асептического воспаления в тканях вокруг имплантированной титановой нити, характерных для процесса восстановления тканевых структур, и отсутствие в них патологических изменений в ответ на имплантацию, что подтвердило безопасность применения ПТШМ. Можно утверждать, что ПТШМ проявил себя как безопасный материал, вокруг которого формируется типичный белесый рубец, характерный для физиологического репаративного процесса в области сухожилий и фасциальных образований. При макроскопическом изучении биологической интеграции отмечается сквозное прорастание ПТШМ соединительной тканью с плотной фиксацией ее ко всей поверхности ПТШМ, который не получается выделить из рубца без разрыва новообразованной ткани. Гистологическое исследование также подтвердило наличие биологической интеграции и слабую воспалительную реакцию на имплантированный материал. 

    Результаты клинических исследований

    Во всех исследованных случаях, как при использовании традиционных шовных материалов, так и при использовании ПТШМ, было достигнуто сращение тканей. При этом важной особенностью применения ПТШМ было значительное снижение уровня ранних послеоперационных осложнений. При сравнительной оценке 258 случаев получены следующие результаты: в 208 случаях (опытных) применения нового шовного хирургического материала – ПТШМ общий ИППВ составил 18 баллов; в 50 случаях (контрольных) сшивания ран традиционными шовными материалами общий ИППВ составил 32 балла. Средний результат в основной группе 0,087±0,023; в контрольной – 0,620±0,114. Различия были статистически значимыми (p≤0,05). Таким образом, мы видим, что выраженность воспалительных явлений в группе ПТШМ значительно ниже, чем в контрольной группе. Это подтвердило факт достоверного снижения риска ближайших послеоперационных осложнений при использовании нового материала.
    При работе с ПТШМ отмечены некоторые технические особенности при фиксации нити и завязывании хирургического узла: благодаря способности титановой нити к удержанию заданной формы хирургический узел легче фиксировался, что технически упрощало наложение хирургического шва. Комплектация обоих концов нити атравматическими игольными наконечниками дает возможность легко выполнять наиболее распространенные швы сухожилий и повышает удобство работы с ПТШМ. При работе важен правильный подбор типоразмера   ПТШМ во избежание разрыва при избыточной нагрузке на него.
    ПТШМ показал эффективность при сшивании капсулы суставов при установке эндопротезов и других металлоконструкций, не допустив воспалительной реакции, которая может привести к ревизии и удалению эндопротеза. 
    На представленном примере при выполнении модифицированного шва по Краскову (рис. 7)
использовался ПТШМ диаметром USP 2-0 с двумя игольчатыми наконечниками и нити диаметром USP 0 и 1. Следует отметить, что полифиламентная титановая нить после затягивания в узел проявляет пластическую деформацию (расплющивание), что предотвращает развязывание и не требует вязания третьего узла, обеспечивая при этом надежную фиксацию. Титановая нить в сравнении с лавсаном более жесткая и требует определенной адаптации, но эта особенность компенсируется конечным результатом – надежным и прочным швом. 
Рис. 7. Шов ахиллова сухожилия. Прорезывания тканей не наблюдается
    Еще одна выгодная особенность ПТШМ – рентгеноконтрастность. Хирургическая нить хорошо видна на рентгеновском изображении, что в отдельных случаях помогает контролировать состояние шва при динамическом наблюдении (рис. 8). 
Рис. 8. Рентгеноконтрастность шовного материала. Стрелкой указано расположение шва
    Для более точного определения показаний к использованию ПТШМ мы провели оценку его свойств при различных операциях (табл. 5).
Таблица 5. Оценка функциональных свойств ПТШМ при проведении различных операций
    Следует отметить, что ПТШМ имеет несколько иные, чем у синтетического материала, манипуляционные свойства, которые требуют большей аккуратности при поддержания нити в расправленном состоянии до момента завязывания узла, навык работы с ПТШМ формируется у хирурга в течение одной-двух операций. В то же время значительно упрощается работа с материалом на этапе узлообразования, вязание хирургического узла выполняется беспрепятственно, и узел не имеет тенденции к распусканию, поэтому нет необходимости в сохранении длинных кончиков нити. 
    С нашей точки зрения, основными медицинскими показаниями к использованию ПТШМ являются сшивание сухожилий и костная пластика (см. табл. 3). Так, например, размеры USP 0 и 1 позволяют использовать ПТШМ при пластике сухожилий. Инертность титана и его устойчивость к микробной инфекции выступают важными факторами, способствующими сращению крупных сухожилий и собственной связки надколенника, они же обеспечивают отсутствие тканевой реакции на материал. Это особенно важно, когда речь идет о сшивании кости и предотвращении такого грозного осложнения, как остеомиелит. Кроме того, по нашему мнению, ПТШМ – оптимальный шовный материал в травматологических отделениях при острых травмах, сопровождающихся высокой микробной обсемененностью ран. 

    Обсуждение

    Парадоксальность результатов заключалась в том, что, с одной стороны, титан, являясь самым инертным материалом, никоим образом не оказывает химического влияния ни на клетки организма, ни на микроорганизмы, неизбежно попадающие в организм при острых травмах. С другой стороны, мы видим более благоприятное заживление раневого процесса в присутствии ПТШМ. С нашей точки зрения, позитивное влияние на заживление раневого процесса в условиях контаминации оказывает плотное обрастание материала соединительной тканью, не допускающее образования щелевых пространств [11] и препятствующее таким образом распространению инфекции. Этому же способствует быстрое стихание асептического воспаления, обусловленное биологической инертностью инородного объекта.
    Кроме того, устойчивость ПТШМ к агрессивным средам организма и отсутствие химического сродства к клеточным оболочкам микроорганизмов также могут быть сдерживающим фактором в распространении инфекционного процесса. 

    Заключение

    Основное значение данного исследования заключается в том, что впервые показана возможность использования ПТШМ в травматологии. Использование полифиламентной нити (тросика) определяет высокую прочность и достаточную эластичность ПТШМ, а наличие широкого спектра типоразмеров позволяет использовать ПТШМ для самых различных видов операций. 
Литература
1. Cruse P.J., Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds // Surg Clin North Am. 1980. Vol. 60. P. 27–40.
2. Шлепотина Н.М., Тимакова В.А. Применение шовного материала и развитие инфекций области хирургического вмешательства: взгляд Н.И. Пирогова и современное состояние проблемы // Вестник молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2016. Т. 3. №4(15). C. 159–160 [Shlepotina N.M., Timakova V.A. Primeneniye shovnogo materiala i razvitiye infektsiy oblasti khirurgicheskogo vmeshatel'stva: vzglyad N.I. Pirogova i sovremennoye sostoyaniye problemy // Vestnik molodykh uchenykh i spetsialistov Chelyabinskoy oblasti. 2016. T. 3. №4(15). S. 159–160 (in Russian)].
3. Кулакеев O.K., Абдурахманов Б.А., Жуматаев Ж.Ж., Арыбжанов Д.Т. Тактика при опухолях панкреатодуоденобилиарной зоны: первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. М., 2008. С.110. [Kulakeyev O.K., Abdurakhmanov B.A., Zhumataev Zh.Zh., Arybzhanov D.T. Taktika pri opukholyakh pankreatoduodenobiliarnoy zony: рervaya mezhdunarodnaya konferentsiya po torako-abdominal'noy khirurgii. M., 2008. S.110 (in Russian)].
4. Паршиков В.В., Миронов А.А., Казанцев А.А., Алехин А.И. Интраперитонеальная и ретромускулярная пластика брюшной стенки ультралегкими полипропиленовыми и титансодержащими эндопротезами (экспериментальное исследование) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016. № 4. С. 40–48 [Parshikov V.V., Mironov A.A., Kazantsev A.A., Alekhin A.I. Intraperitoneal'naya i retromuskulyarnaya plastika bryushnoy stenki ul'tralegkimi polipropilenovymi i titansoderzhashchimi endoprotezami (eksperimental'noye issledovaniye) // Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2016. №4. S. 40–48 (in Russian)].
5. Казанцев А.А., Шемятовский К.А., Алехин А.И. и др. Титансодержащие сетчатые имплантаты как перспективная группа материалов для герниопластики (литературный обзор) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016. №4. С. 80–88 [Kazantsev A.A., Shemiatovsky K.A., Alekhin A.I., Parshikov V.V. et. al. Titansoderzhashchiye setchatyye implantaty kak perspektivnaya gruppa materialov dlya gernioplastiki (literaturnyy obzor) // Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2016. №4. S. 80–88 (in Russian)].
6. Паршиков В.В., Казанцев А.А., Самсонов А.В. и др. Первый опыт пластики брюшной стенки эндопротезами из «Титанового шелка» // Медицинский альманах. 2012. № 1. С. 107–109 [Parshikov V.V., Kazantsev A.A., Samsonov A.V. et. al. Pervyy opyt plastiki bryushnoy stenki endoprotezami iz «Titanovogo shelka» // Meditsinskiy аl'manakh. 2012. №1. S. 107–109 (in Russian)].
7. Лазовский С.Д., Карлов Д.И., Казанцев А.А. Случай восстановления сухожилия прямой мышцы бедра сеткой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шелк»: матер. III съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Екатеринбург. 12.10.2012 [Lazovsky S.D., Karlov D.I., Kazantsev A.A. Sluchay vosstanovleniya sukhozhiliya pryamoy myshtsy bedra setkoy dya armiruyushchey plastiki myagkikh tkaney «Titanovyy shelk»: мater. III s"yezda travmatologov-ortopedov Ural'skogo federal'nogo okruga. Yekaterinburg. 12.10.2012 (in Russian)].
8. Лимонов А.В., Титов Д.А., Забродин В.В. и др. Первый клинический опыт применения сетчатых эндопротезов из титановой нити при аллопластике паховых грыж у сотрудников МВД, МЧС // Медицинский вестник МВД. 2014. Т. LXVIII. №1. С. 49–51 [Limonov A.V., Titov D.A., Zabrodin V.V et. al. Pervyy klinicheskiy opyt primeneniya setchatykh endoprotezov iz titanovoy niti pri alloplastike pakhovykh gryzh u sotrudnikov MVD, MCHS // Meditsinskiy vestnik MVD. 2014. Vol. LXVIII. No.1. S 49–51 (in Russian)].
9. Журавлев В.П., Казакова А.А. Казанцев А.А. Применение шовного материала ПТШМ при хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита // Медицинская наука и образование Урала. 2015. №1. C. 79–82 [Zhuravlev V.P., Kazakova A.A., Kazantsev A.A. Primeneniye shovnogo materiala Titanell pri khirurgicheskom lechenii khronicheskogo generalizovannogo parodontita // Meditsinskaya nauka i obrazovaniye Urala. 2015. №1. S. 79–82 (in Russian)].
10. Туляков С.С., Казанцев А.А. Результат клинического испытания шовного материала ПТШМ: матер. III съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа и науч.-практ. конф. с международным участием «Чаклинские чтения». Екатеринбург. 2013. C. 134–135. [Tulyakov S.S., Kazantsev A.A. Rezul'tat klinicheskogo ispytaniya shovnogo materiala Titanell: мater. III s"yezda travmatologov-ortopedov Ural'skogo federal'nogo okruga i nauc.-prakti. кonf. s mezhdunarodnym uchastiyem «Chaklinskiye chteniya». Yekaterinburg. 2013. S. 134–135 (in Russian)].
11. Чернов А.В., Ирьянов Ю.М., Радченко С.А. и др. Исследование особенностей интеграции различных биоматериалов в мягких и костной тканях организма // Гений ортопедии. 2012. №1 [Chernov A.V., Ir’yanov U.M., Radchenko S.A. et. al. Issledovaniya osobennostei integracii razlichnih biomaterialov v myagkih I kostnih tkanyah organizma // Genii ortopedii. 2012. №1 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?