string(5) "19500"

В настоящее время для клинического применения стал доступен еще один представитель группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) с парентеральным путем введения – эзомепразол в/в (Нексиум в/в). Результаты апробации эзомепразола в ведущих европейских клиниках (T. Lind, K. Rohss, H. Hasselgren) позволяют утверждать, что с его разработкой был сделан новый шаг в развитии ингибиторов протонного насоса, поскольку эзомепразол по антисекреторной эффективности превосходит все существующие ныне ингибиторы протонной помпы, в том числе и «золотой стандарт» – омепразол [9,11,12].
Позволим себе коротко остановиться на характерных особенностях фармакодинамики и фармакокинетики эзомепразола (подробно – см. РМЖ, том 14, № 12, 2006) [4]. По своей химической структуре эзомепразол является оптическим левовращающим изомером омепразола и снижает как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты в желудке путем специфического ингибирования Н+/К+–АТФ–азы в париетальных клетках. Эзомепразол – первый ингибитор протонного насоса, представляющий собой чистый изомер, тогда как все другие ингибиторы протонного насоса являются смесью изомеров (рацематами). Поскольку эзомепразол – чистый изомер, он имеет лучший фармакокинетический профиль по сравнению с омепразолом и другими ИПП [Andersson T. et al., 2001] [8]. Метаболизм при первичном прохождении через печень эзомепразола и R–изомера осуществляется двумя изоформами печеночного фермента цитохрома P450. При этом доля метаболизируемого при первичном прохождении через печень эзомепразола существенно ниже (73%), чем R–изомера (98%) [Abelo A. et al., 2000] [7]. Данное обстоятельство объясняет более длительный период циркуляции и, соответственно, антисекреторной активности у эзомепразола по сравнению с омепразолом. По данным Hasselgren G. et al. (2002), при выполнении непрерывной суточной рН–метрии на фоне перорального приема 40 мг эзомепразола или омепразола через 12 часов доля пациентов с интрагастральным рН > 4 составила 88,0% и 75,0% соответственно (р<0,001), а спустя 24 часа доля пациентов с интрагастральным рН > 4 составила 68,4% от всех получавших эзомепразол и 62,0% от всех получавших омепразол (р<0,001). При этом значение медианы интрагастрального рН в течение 24 часов в группе пациентов, получавших эзомепразол, составило 4,8, а в группе пациентов, получавших омепразол, – 4,5 [9].
Клиника общей хирургии ММА имени И.М. Сеченова на сегодняшний день обладает опытом применения парентеральной формы эзомепразола (Нексиум в/в) у 21 пациента с острой хирургической патологией гастродуоденальной зоны. Несмотря на весьма малое с точки зрения доказательной медицины число наблюдений, мы считаем возможным представить несколько наиболее демонстративных клинических примеров использования парентеральной формы эзомепразола (Нексиум в/в) в практике неотложной абдоминальной хирургии.
Всем пациентам эзомепразол назначали по схеме с первоначальным внутривенным болюсным (за 30 минут) введением 80 мг препарата и последующей непрерывной инфузией препарата со скоростью 8 мг/ч при максимальной продолжительности инфузии 96 часов. По истечении срока внутривенной инфузии больных переводили на пероральный прием эзомепразола в дозировке 40 мг/сут. Применение при лечении пациентов вначале внутривенной, а затем таблетированной формы одного лекарственного препарата – эзомепразола (Нексиум) – было неслучайным. В основе данной схемы терапии находилось стремление к использованию на всех стадиях фармакотерапии у пациентов с жизнеугрожающими состояниями препарата с максимально выраженной антисекреторной активностью: сравнительный анализ фармакодинамических параметров пероральных форм эзомепразола, пантопразола, рабепразола и омепразола (в эквивалентных дозах), проведенный в 2003 году К. Ross, позволил заключить, что принципиально лучшим профилем эффективности обладает именно эзомепразол [12].
Клинический пример № 1

Больной А., 36 лет, поступил в клинику по каналу скорой медицинской помощи с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, эпизоды обморочного состояния, тошноту, многократную рвоту содержимым по типу «кофейной гущи» с примесью сгустков крови. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью ДПК в течение последних 10 лет, в 1998 году – ушивание перфоративной язвы ДПК, дважды (1999, 2004 гг.) госпитализировался по поводу язвенного кровотечения; настоящее обострение язвенной болезни (боли в эпигастрии, изжога, подташнивание) в течение последних 6 суток, принимал антациды, фамотидин (40 мг/сут.) с временным положительным эффектом; утром 02.03.05 боли уменьшились, появились резкая слабость, головокружение, тошнота, рвота «кофейной гущей», дважды черный дегтеобразный стул (во время последней дефекации – обморочное состояние).
При поступлении: состояние тяжелое, вял, адинамичен; кожные покровы бледные, холодные на ощупь; ортостатический коллапс; ЧДД 23 в мин., ЧСС 110 в мин., АД 90/60 мм рт.ст.; per rectum – мелена с неизмененной кровью. Hb 83 г/л, Ht 29%, АРАСНЕ III – 34 балла.
Диагноз: Острое гастродуоденальное язвенное (?) кровотечение. Кровопотеря III ст.
Больной госпитализирован в отделение хирургической реанимации. Катетеризированы подключичная и кубитальная вены, начата инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, гемостатическая терапия. При промывании желудка через назогастральный зонд – «кофейная гуща» со сгустками крови, желудок промыт ледяной водой.
Экстренная ЭГДС: в желудке и ДПК – следы «кофейной гущи» и темной крови; субкомпенсированный рубцово–язвенный стеноз пилоро–бульбарной зоны, каллезная гемициркулярная язва задней стенки с переходом на боковые стенки дистальной трети луковицы ДПК 3 ( 2 см глубиной 4 мм с продолжающимся венозным кровотечением из края язвы (Forrest I b) и множественными тромбированными сосудами диаметром до 1 мм в дне язвы (Forrest II a)). Эндогемостаз биполярной электрокоагуляцией. Риск рецидива кровотечения III ст. (максимальный).
Учитывая анамнез, характер язвы и крайне высокий риск рецидива кровотечения, больному показано проведение неотложного оперативного вмешательства. Однако, учитывая тяжесть состояния, обусловленную массивной кровопотерей, больному показано проведение интенсивной предоперационной подготовки. Назначено: эзомепразол (Нексиум) 80 мг внутривенно болюсно (за 30 мин.), затем 8 мг/ч. через инфузомат. Комплексная заместительная терапия (коллоидные, кристаллоидные растворы, плазма, свежезамороженная эритроцитарная масса).
Через 12 часов нахождения больного в отделении хирургической реанимации: клинических признаков рецидива кровотечения не выявлено; ЧСС 101 в мин., АД 110/70 мм рт.ст., Hb 89 г/л, Ht 35%, АРАСНЕ III 29 баллов; при контрольной ЭГДС – язва луковицы ДПК прежних размеров, рецидива кровотечения нет – Forrest II a–b, риск рецидива кровотечения высок. Сохраняются показания к проведению неотложного, превентивного в отношении рецидива кровотечения, оперативного вмешательства, однако проведенная предоперационная подготовка признана недостаточной. Продолжена заместительная терапия, внутривенная инфузия эзомепразола.
Через 22 часа нахождения больного в отделении хирургической реанимации: клинических признаков рецидива кровотечения не выявлено; ЧСС 91 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., Hb 97 г/л, Ht 39%, АРАСНЕ III 23 балла; при контрольной ЭГДС – язва луковицы ДПК прежних размеров, рецидива кровотечения нет – Forrest II a–b, риск рецидива кровотечения высок.
В срочном порядке 03.03.05, через 23 часа от момента госпитализации, больной оперирован. Произведена дистальная резекция 2/3 желудка по Бильрот–I. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан в удовлетворительном состоянии на 9–е сутки послеоперационного периода.
В данном случае применение комплексной терапии с использованием парентеральной формы эзомепразола (Нексиум в/в) сделало возможным пролонгирование безрецидивного периода для обеспечения адекватной предоперационной подготовки к неотложному, превентивному в отношении повторной геморрагии, оперативному вмешательству.
Клинический пример № 2

Больной К., 67 лет, поступил в клинику по каналу СМП с жалобами на общую слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту содержимым по типу «кофейной гущи». Из анамнеза: страдает язвенной болезнью ДПК в течение последних 40 лет, трижды (1979, 1993, 2001 гг.) был госпитализирован по поводу язвенного кровотечения; настоящее обострение язвенной болезни («голодные» боли в эпигастрии, изжога) в течение последних 12 суток, принимал фамотидин (40 мг/сут.) с временным положительным эффектом; днем 12.02.06 боли несколько уменьшились, появились слабость, подташнивание, однократный черный дегтеобразный стул, около полуночи – с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рвота «кофейной гущей». В анамнезе – острое нарушение мозгового кровообращения (1999 г.), острый инфаркт миокарда (2005 г.); страдает ИБС, стенокардией напряжения II ФК, артериальной гипертензией IIБ ст., хроническим обструктивным заболеванием легких.
При поступлении: состояние средней тяжести; кожные покровы умеренно бледные; ортостатическая гипотензия; ЧДД 20 в мин., ЧСС 95 в мин., АД 130/80 мм рт.ст.; per rectum – мелена. Hb 106 г/л, Ht 35%, АРАСНЕ III – 34 балла.
Диагноз: Острое гастродуоденальное язвенное (?) кровотечение. Кровопотеря II ст.
Больной госпитализирован в отделение хирургической реанимации. Катетеризированы подключичная и кубитальная вены, начата инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, гемостатическая терапия. При промывании желудка через назогастральный зонд – следы «кофейной гущи», желудок промыт ледяной водой.
Экстренная ЭГДС: в желудке и ДПК – следы «кофейной гущи», компенсированный рубцово–язвенный стеноз пилоро–бульбарной зоны, хроническая язва проксимальной трети луковицы ДПК по задней стенке диаметром 1,3 см глубиной 3 мм с фиксированным сгустком в дне язвы и единичным тромбированным сосудом до 0,6 мм в диаметре в крае язвы (Forrest II a–b). Превентивный эндогемостаз инфильтрацией периульцерозной зоны 70° этанолом. Риск рецидива кровотечения II–III ст.
У больного имеются относительные показания к проведению неотложного оперативного вмешательства (риск повторной язвенной геморрагии II–III ст.). Одновременно у больного диагностирована тяжелая сопутствующая патология, определяющая высокий риск потенциальной операции. В этой связи больному показана интенсивная консервативная терапия (антисекреторная, гемостатическая, заместительная терапия) с динамическим эндоскопическим контролем состояния локального гемостаза в условиях отделения хирургической реанимации. Назначено: эзомепразол (Нексиум) 80 мг внутривенно болюсно (за 30 мин.), затем 8 мг/ч через инфузомат. Комплексная заместительная терапия (коллоидные, кристаллоидные растворы, свежезамороженная плазма).
Через 12 часов нахождения больного в отделении хирургической реанимации: клинических признаков рецидива кровотечения не выявлено; ЧСС 91 в мин., АД 130/80 мм рт.ст., Hb 94 г/л, Ht 32%, АРАСНЕ III 29 баллов; при контрольной ЭГДС – язва луковицы ДПК прежних размеров, рецидива кровотечения нет – Forrest II а–b, риск рецидива кровотечения прежний (II–III ст.). Продолжена заместительная терапия, внутривенная инфузия эзомепразола.
Через 24 часа нахождения больного в отделении хирургической реанимации: клинических признаков рецидива кровотечения не выявлено; ЧСС 89 в мин., АД 130/90 мм рт.ст., Hb 101 г/л, Ht 39%, АРАСНЕ III – 23 балла; при контрольной ЭГДС – язва луковицы ДПК с умеренной положительной динамикой ранее визуализированный сосуд в язвенном кратере в настоящее время не определяется, кровяной сгусток плотно фиксирован к поверхности язвы, риск рецидива кровотечения II ст. Через 48 часов при контрольной ЭГДС – язва луковицы ДПК с положительной динамикой – уменьшился отек периульцерозной слизистой, определяются признаки организации и ретракции тромба, риск рецидива кровотечения I–II ст. Больной переведен в хирургическое отделение, где продолжена заместительная терапия и антисекреторная терапия по той же схеме. Через 96 часов от момента госпитализации больному завершена внутривенная инфузия эзомепразола. Пациент переведен на пероральный прием эзомепразола в дозе 40 мг/сут. При контрольной ЭГДС на 12–е сутки – язва ДПК в стадии красного рубца.
В данном случае применение в составе комплексной терапии эзомепразола (Нексиум) предупредило возникновение рецидива язвенной геморрагии, сделав возможным достижение окончательного гемостаза только консервативными мероприятиями у пациента с высоким операционным риском.
Клинический пример № 3

Больная Г., 84 лет, госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение с диагнозом: остеоартрит тазобедренных суставов, двухсторонний коксартроз. ИБС, стенокардия напряжения IIIФК, артериальная гипертензия II стадия.
Больной была назначена медикаментозная терапия: диклофенак в/м 150 мг/сут., кеторолак в/м 10 мг на ночь, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут. внутрь, эналаприл 20 мг/сут. внутрь, изосорбид динитрат 100 мг/сут. внутрь. С целью защиты слизистой гастродуоденальной зоны был назначен фамотидин в дозе 40 мг/сут.
В течение 8 суток наблюдалась положительная динамика со стороны основного заболевания: уменьшился болевой синдром, локальные признаки воспаления. На 9–е сутки стационарного лечения внезапно на фоне относительно удовлетворительного состояния у больной развилось коллаптоидное состояние с падением АД до 90/55 мм рт.ст. и тахикардией до 118 в мин. Отмечалась неоднократная рвота содержимым по типу «кофейной гущи» и, впоследствии, неизмененной кровью. В общем анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 93 г/л и гематокрита до 34%. Больная переведена в отделение хирургической реанимации.
При экстренной ЭГДС у больной выявлены две острые язвы желудка (тело и антральный отдел) диаметром 0,6 до 1,8 см с состоявшимся кровотечением из язвы антрального отдела (Forrest IIb) и продолжавшимся кровотечением из язвы в/3 тела желудка (Forrest Ib). Произведен эндогемостаз периульцерозной инфильтрацией 700 этанолом. Риск рецидива кровотечения II степени.
Диагноз: НПВП–индуцированные острые язвы желудка (тело, антральный отдел), осложненные кровотечением (Forrest Ib – IIb). Кровопотеря II–III степени. Назначено: эзомепразол (Нексиум в/в) 80 мг внутривенно болюсно (за 30 мин.), затем 8 мг/ч через инфузомат. Комплексная заместительная терапия (коллоидные, кристаллоидные растворы, свежезамороженная плазма). Отменены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Через 12 часов нахождения больной в отделении реанимации: состояние больной тяжелое, ЧДД 22 в мин., АД 130/70 мм рт.ст., ЧСС 91 в мин., Hb 105 г/л, Ht 39%. При контрольной ЭГДС: признаков рецидива кровотечения нет, сгустки крови на дне язв плотно фиксированы. Через 48 часов нахождения больной в отделении реанимации: состояние ближе к среднетяжелому, признаков рецидива кровотечения за время наблюдения нет, гемодинамика стабильная, Hb 107 г/л, Ht 37%, больная получает энтеральное питание (1а стол), переведена в хирургическое отделение. Через 96 часов от момента госпитализации больной завершена внутривенная инфузия эзомепразола. Пациентка переведена на пероральный прием эзомепразола в дозе 40 мг/сут.
При контрольной ЭГДС на 10–е сутки от момента кровотечения: язва антрального отдела полностью эпителизировалась, язва тела желудка в стадии красного рубца с явлениями эпителизации. Больная переведена для дальнейшего лечения в отделение ревматологии с рекомендацией продолжения перорального приема эзомепразола (Нексиум) в дозе 40 мг/сут. в течение последующих 7 суток. Настоятельно рекомендован перевод больной с терапии традиционными нестероидными противовоспалительными препаратами на терапию специфическими ингибиторами циклоксигеназы–2.
В данном случае применение эзомепразола (Нексиум) обеспечило окончательный (стабильный) гемостаз и репарацию язвенного дефекта у пациентки старческого возраста с НПВП–индуцированными язвами желудка, осложненными кровотечением.
Клинический пример № 4

Больной А., 26 лет, поступил 14.06.06 в приемное отделение в экстренном порядке с клинической картиной перфорации полого органа брюшной полости, развившейся за 3 часа до госпитализации. Обращали на себя внимание следующие данные анамнеза: впервые возникшая типичная картина обострения язвенной болезни за 6 суток до госпитализации, за 2 суток до госпитализации отметил появление однократной мелены. При физикальном обследовании – картина ограниченного перитонита, данных за желудочно–кишечное кровотечение на момент осмотра нет; рентгенологически – газ под правым куполом диафрагмы; Hb 121 г/л, Ht 42%, лейкоциты 12,9х109/л. Больной госпитализирован в хирургическое отделение.
При экстренной ЭГДС: язва передней стенки луковицы ДПК диаметром до 1,1 см с перфоративным отверстием до 4 мм, язва задней стенки луковицы ДПК диаметром 0,9 см, глубиной 0,4 см с наложениями солянокислого гематина в дне язвы (Forrest IIb), проходимость пилоро–бульбарного сегмента не нарушена.
В экстренном порядке больному произведено ушивание перфорационного отверстия. В послеоперационном периоде назначены: инфузионная терапия, цефалоспорин III, антисекреторная терапия – эзомепразол (Нексиум) 80 мг внутривенно болюсно (за 30 мин.), затем 4 мг/ч через инфузомат. Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Данных за рецидив кровотечения из язвы задней стенки луковицы ДПК не отмечено. Через 96 часов от момента госпитализации больному была завершена в/в инфузия эзомепразола с переходом на пероральный прием эзомепразола в дозе 40 мг/сут. В рамках эрадикационной терапии больной в течение 7 суток, помимо перорального эзомепразола, получал кларитромицин и амоксициллин в стандартных дозировках.
При контрольной ЭГДС на 7–е сутки от момента госпитализации: язва задней стенки луковицы ДПК в стадии красного рубца, язва передней стенки с ушитым перфоративным отверстием уменьшилась в размерах вдвое, дно язвы покрыто фибрином. Больному продолжена терапия таблетированной формой эзомепразола в дозе 40 мг/сут. Выписан на 10–е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжения антисекреторной терапии таблетированным эзомепразолом до 14 суток послеоперационного периода в той же дозировке и в последующие 7 суток – в дозировке 20 мг/сут. При амбулаторной ЭГДС на 23–и сутки послеоперационного периода: язва задней стенки луковицы ДПК в стадии белого рубца с частичной эпителизацией, язва передней стенки в стадии белого рубца, умеренная деформация луковицы ДПК.
В данном случае применение в послеоперационном периоде эзомепразола (Нексиум) обеспечило репарацию язвенных дефектов луковицы ДПК в минимальные сроки после ушивания перфорации, а также сделало возможным достижение окончательного гемостаза при состоявшемся кровотечении из язвы задней стенки луковицы ДПК только консервативными мероприятиями.
Приведенные клинические примеры дают основание полагать, что внедрение в практику неотложной хирургической гастроэнтерологии эзомепразола для парентерального введения с последующим продолжением терапии пероральной формой этого препарата делает возможным пересмотр некоторых ныне существующих взглядов на возможности консервативного лечения пациентов с наиболее проблемными нозологическими формами. Так, интенсивная антисекреторная терапия при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях позволяет как минимум избегать проведения оперативных вмешательств в экстренном порядке (прежде всего «операций отчаяния»), а как максимум позволяет надеяться на возможность достижения стабильного гемостаза у подавляющего числа больных консервативными мероприятиями. Сегодняшний очевидный приоритет паллиативных операций в группе больных с перфоративными гастродуоденальными язвами по определению требует проведения в ближайшем послеоперационном периоде самого интенсивного подавления желудочной секреции, направленного не только на обеспечение максимальных темпов рубцевания язвенного дефекта и быструю реабилитацию больного, но и на предупреждение развития в ближайшем послеоперационном периоде опасных осложнений язвенной болезни (кровотечение, декомпенсированный стеноз) [3].
К сожалению, широкому внедрению оригинальных ингибиторов протонной помпы в практику отечественной неотложной хирургической гастроэнтерологии и интенсивной терапии в настоящее время препятствуют не столько субъективные, сколько печально известные объективные факторы. Так, использование до нынешнего времени в ряде стационаров при жизнеугрожающих состояниях не ИПП, а М1–холинолитиков и Н2–блокаторов можно объяснить, на наш взгляд, лишь весьма непростой экономической обстановкой в современном российском здравоохранении, что очень непросто принять во внимание практическому врачу в экстренной ситуации, когда ценой эффективности терапии является жизнь пациента. Мы полагаем, что применение в повседневной клинической практике именно оригинальных, произведенных в соответствии со стандартами GMP лекарственных препаратов позволит, с одной стороны, проводить лечение с прогнозируемой эффективностью, с другой – оптимизировать (и это становится все более очевидным) финансовую сторону лечебных мероприятий и, кроме того, доказать высокий уровень своего профессионализма.
«Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».*

Литература
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Хирургия, № 8, 2005г., с. 52–57.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. М., 2005, 350 с.
3. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему. РМЖ, том 13, № 25, 2005.
4. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты. РМЖ, том 14, № 12, 2006.
5. Евсеев М.А. НПВП–индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением. РМЖ, 2006, том 15, № 16.
6. Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела пищеварительного тракта, осложненные кровотечением. РМЖ, том 14, № 6, 2006.
7. Abelo A, Andersson TB, Antonsson M, Naudot AK, Skanberg I, Weidolf L. Stereoselective metabolism of omeprazole by human cytochrome P450 enzymes. Drug Metab Dispos 2000; 28: 966–972.
8. Andersson T, Hassan–Alin M, Hasselgren G, Rohss K, Weidolf L. Pharmacokinetic studies with esomeprazole, the (S)–isomer of omeprazole. Clin Pharmacokinet 2001; 40: 411–426.
9. Hasselgren G., Rohss K., Hedenstrom H. Effect of esomeprazole 40 mg vs omeprazole 40 mg on 24–hour intragastric pH in patients with symptoms of GERB. Digest. Diseases And Sciences, Vol. 47, No. 5, 2002.
10. Khuroo M., Yattoo G., Javid G. et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med. 1997; 336:1054–1058.
11. Lind T., Junghard O., Lauritsen K. Esomeprazole and lansoprazole in the management of patients with reflux oesophagitis (RO): Combinig results from two clinical studies // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2002. – Vol. 17 (Suppl.). – A1024.
12. Rohss K, Bondarov P, Lundin C, Nilsson–Pieschi C, Nyman L, Niazi M. Esomeprazole 40 mg administered as a 30–minute intravenous infusion provides the same effective acid control as oral administration in healthy subjects [Abstract]. Gastroenterology 2003; 122 (4 Suppl.):A–231.