В последние годы лечение ожоговых больных стало эффективнее не только благодаря новым средствам лечения, но и усовершенствованию систем жизнеобеспечения пациентов, что повысило уровень выживаемости данной когорты больных. При этом отдаленные косметические и функциональные последствия перенесенных ожогов приобрели ту же важность, что и физическое выживание пострадавших. Располагаясь на видимых участках кожного покрова, рубцы искажают привычное эстетическое восприятие со стороны окружающих пациента людей, что негативно отражается на социальной адаптации пациента в обществе и качестве жизни больного, страдающего рубцовыми новообразованиями. Заживление ожоговых ран у большинства больных при современном активном лечении завершается формированием удовлетворительного кожного покрова или мягкими, не выступающими над поверхностью кожи рубцами, относительно ровными как в результате самостоятельной эпителизации, так и после ранних кожнопластических операций.
У 10–15% обожженных наблюдается процесс избыточного роста соединительной ткани в зоне поражения с формированием гипертрофических и келоидных рубцов, которые приобретают неровную поверхность, вызывают контрактуры суставов и нарушение функции опорно-двигательного аппарата, являются существенным косметическим изъяном, влияющим на качество жизни пациентов [4].
Современный клинический опыт мировой и отечественной хирургии и дерматокосметологии позволяет использовать высокоэффективные, научно обоснованные подходы к лечению рубцов различного генеза [5]. Наряду с традиционными методами пластической, эстетической и реконструктивно-восстановительной хирургии в последние годы активно внедряются методики консервативного лечения.
Одним из методов консервативного лечения рубцов является применение геля Контрактубекс (Мерц Фарма ГмбХ и Ко.КГаА, Германия) – комбинированного препарата, действие которого обусловлено свойствами, входящими в его состав компонентов [6]. Фибринолитическое противовоспалительное действие препарат оказывает за счет содержащегося в нем экстракта лука, антитромбическое – за счет гепарина и кератолитическое действие – за счет аллантоина. Глубокое проникновение обеспечивается благодаря всем трем компонентам. Препарат стимулирует клеточную регенерацию без образования гиперпластических рубцов, способствует регенерации здоровых клеток кожи, оказывает противовоспалительный эффект, снимает зуд, смягчает рубцовую ткань, тормозит размножение клеток соединительной ткани, увлажняет рубцовую ткань, восстанавливает пигментный обмен.
В течение многих лет Контрактубекс применяется в хирургии и косметологии и демонстрирует эффективность в лечении послеоперационных и послеожоговых рубцов, в т. ч. грубых, препятствующих движению и келоидных, а также растяжек (стрий) после родов или после резкого снижения веса [7, 8]. Так, в исследовании Willital G.H. et al. было показано, что своевременное применение геля Контрактубекс статистически значимо улучшало цвет и податливость (консистенцию/твердость) рубца, уменьшало его размер. Высокий процент пациентов (85,8%) и врачей (86,6%) оценили лечение как «хорошее» или «очень хорошее» в отношении профилактики чрезмерного рубцевания и развития физиологического рубца [9].
Однако эффективность профилактики и лечения рубцов местными препаратами со стороны пациентов и врачей регулярно подвергается сомнению [10]. Прояснение этого вопроса и стало целью нашего исследования: оценить терапевтическую эффективность и переносимость геля Контрактубекс у пациентов с послеожоговыми и послеоперационными рубцами.
Материал и методы
Исследование проведено как инициативное, проспективное, наблюдательное, открытое, несравнительное. Протокол исследования, информированное согласие пациентов и другие необходимые связанные с исследованием документы были рассмотрены и одобрены комитетом по этике муниципального учреждения Городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга. В исследовании приняли участие пациенты, проходившие лечение в ГКБ № 40 в период с 01.11.2010 по 19.12.2011.В исследование были включены 30 пациентов, 18 мужчин (60%) и 12 женщин (40%) в возрасте от 20 до 62 лет (средний возраст 39,7±10,2 года) с установленным диагнозом «послеожоговые рубцы» (25 пациентов – 83,3%) и «послеоперационные рубцы» (5 пациентов – 16,7%) на основании клинических проявлений и анамнестических данных. За время лечения из исследования выбыли 6 пациентов: 4 – в связи с возникновением нежелательных реакций, 1 – не явился на 2–й визит, 1 – не явился на 3-й визит).
Критериями включения пациентов в исследование служили: возраст 18–60 лет; наличие эпителизированных послежоговых и послеоперационных рубцов; подписанное информированное согласие.
Критериями исключения служили: любая другая запланированная местная терапия в области рубца; инфекция или открытая рана в области рубца; наличие новообразований в области послеожогового рубца независимо от характера новообразования; наличие других тяжелых сопутствующих заболеваний (сердца, сосудов, почек, легких, печени, желудочно-кишечного тракта), злокачественная опухоль или наличие ВИЧ-инфекции; аллергия или гиперчувствительность к исследуемому препарату или его компонентам; любое состояние, не указанное в протоколе, которое, по мнению исследователя, может помешать оценке эффективности и переносимости исследуемых препаратов.
Больные, комплаентность которых составляла менее 80% на 2-х визитах подряд, расценивались как несоблюдающие требований и исключались из исследования.
Пациенты наносили гель Контрактубекс 2 р./сут (утром и вечером) в течение 12 нед. ± 6 дней. Доза геля Контрактубекс, назначаемая в данном исследовании, соответствует зарегистрированной Минздравом России инструкции по применению для пациентов с послеожоговыми рубцами [5].
Оценка эффективности. В исследовании были выделены 3 базовые точки: 1, 6, 12-я недели терапии. Изменение клинической симптоматики (уменьшение боли, зуда, интенсивности окраски, васкуляризации, плотности, высоты, жесткости и неоднородности рубцовой ткани, улучшение эластичности по шкале оценки рубца), а также субъективные критерии (боль, зуд, цвет, плотность, неоднородность рубца) оценивались пациентом и врачом по шкале POSAS (The Patient and Observer Scar Assessment Scale). Дополнительно для оценки эффективности терапии проведено фотодокументирование состояния послеожоговых и послеоперационных рубцов в динамике.
Оценка безопасности. Выявлялись и фиксировались частота развития нежелательных явлений (НЯ), их выраженность и связь с приемом исследуемого препарата.
Статистический анализ был выполнен с использованием пакета программного обеспечения BioStat. Значимыми считались различия при р<0,05 по критерию Вилкоксона.
Результаты исследования
У 22 пациентов (73,4%) давность рубца составляла 1 мес., у 4-х (13,4%) пациентов – 2 мес., у одного пациента (3,3%) – 4 мес., у одного (3,3%) – 6 мес., у одного (3,3%) – 1 год и еще у одного (3,3%) – 5 лет.У 21 (70%) пациента рубцы были нормотрофические, мягкие, собирались в складку. У 9 (30%) больных наблюдались гипертрофические рубцы, упругие, оседали только при давлении на них.
Статистически достоверные изменения в клинической картине на фоне применения геля Контрактубекс были отмечены уже через 6 нед. после начала лечения. По шкале POSAS, по оценке врача, отмечено повышение эластичности рубцов при пальпации, показатель улучшился на 16,7% (р<0,001). К 12-й неделе применения геля наблюдалась положительная динамика за счет уменьшения плотности, повышения эластичности рубцов и снижения интенсивности васкуляризации и пигментации (р<0,05) (табл. 1). Показатель высоты рубца над уровнем здоровой кожи статистически достоверно не изменился в ходе исследования (рис. 1).
Особенно отчетливо динамика изменений наблюдалась при нормотрофических рубцах (табл. 2). Уже на 2-м визите у пациентов с нормотрофическими рубцами отмечены статистически достоверные изменения таких показателей, как плотность и эластичность рубца. К 3-му визиту статистически достоверными стали показатели васкуляризации и пигментации. При гипертрофических рубцах на 2-м визите статистически значимых изменений не выявлено (табл. 3), однако на 3-м визите наблюдались положительная динамика и статистически значимые различия в плотности и эластичности рубца, а также васкуляризации и пигментации кожи. Высота рубца над уровнем здоровой кожи статистически значимо не изменилась.
Также была проведена субъективная оценка пациентом изменений рубца (по POSAS).
Проведенный анализ субъективных критериев на 6-й неделе исследования выявил уменьшение боли на 33,3%, зуда на 40%, плотности рубца на 23,1% (р<0,05). На 12-й неделе (табл. 4) после начала лечения гелем Контрактубекс, кроме достоверного уменьшения болевых ощущений, зуда и плотности рубцов, отмечено статистически достоверное изменение цвета рубцов от ярко-розового в сторону побледнения: интенсивность окраски рубца, оцененная пациентами, уменьшилась на 21,4% (р<0,02) (табл. 4). В результате проведенного лечения пациентами также отмечено достоверно значимое (р<0,05) улучшение структуры рубца: на 38,5% уменьшилась плотность, на 25% – жесткость рубцов (рис. 2). Данные изменения коснулись нормотрофических рубцов (табл. 5), однако в случае гипертрофических рубцов достоверно значимого изменения цвета в сторону побледнения пациенты не отметили (табл. 6).
Дополнительно для оценки эффективности терапии цифровой фотокамерой проводилось фотодокументирование послеожоговых и послеоперационных рубцов в динамике. Изучение полученных цветных фотографий показало, что в результате проведенного лечения состояние рубцов улучшилось, произошло уменьшение площади поражения, а также высоты и интенсивности окраски рубцов.
Анализ безопасности
В анализ безопасности были включены данные всех пациентов, включенных в исследование и получивших исследуемый препарат, как минимум, один раз (SES).За время наблюдения серьезных НЯ зарегистрировано не было. В ходе лечения развитие НЯ отмечено у 16 (53,3%) пациентов, из них у 11 (36,7%) в той или иной степени определена взаимосвязь с исследуемым препаратом.
У 1 (3,3%) пациентки на протяжении всего периода исследования отмечалось чувство «стянутости рубца». Связь с препаратом определена как вероятная. Проведение дополнительной терапии не потребовалось.
В 2-х (6,7%) случаях отмечены мацерация кожи и развитие экземы, в связи с чем применение геля у данного пациента было временно прекращено. Через 2 нед. после купирования НЯ использование геля Контрактубекс было успешно продолжено. У одного пациента, по мнению исследователей, связь с препаратом отсутствовала, у второго – определена как возможная.
В 1 (3,3%) случае на 2-е сутки исследования отмечено развитие аллергической реакции в виде крапивницы. Связь с препаратом определена как вероятная. Применение геля было прекращено.
У 10 (33,3%) больных зарегистрировано возникновение зуда на 2–3-и сутки от начала лечения, длившееся в течение недели. У 2-х пациентов, по мнению исследователей, связь с применением препарата отсутствовала. У 3-х пациентов связь с препаратом определена как вероятная, у 5 – как установленная. У 2-х пациентов зуд сохранялся на протяжении всего периода лечения. Проведение дополнительной терапии не потребовалось. Один пациент отказался от лечения на 28-е сутки исследования из-за сохраняющегося зуда.
У 2-х пациентов отмечено развитие НЯ в виде усиления контрактуры в области рубца и синдрома сухого глаза соответственно. Связь с применением геля Контрактубекс в указанных случаях отсутствовала. Пациенты были исключены из исследования.
Заключение и выводы
Препарат Контрактубекс, согласно результатам проведенного исследования, является эффективным и безопасным средством терапии послеожоговых и послеоперационных рубцов. Назначение препарата приводило к улучшению состояния рубца (по шкале POSAS). Полученные результаты свидетельствуют об улучшении состояния рубца уже после 3-х месяцев лечения (статистически значимые изменения 2-х из 6 показателей шкалы POSAS, заполняемой врачом, и 4-х из 7 показателей шкалы POSAS, заполняемой пациентом) и о значительном улучшении после завершения шестимесячной терапии (статистически значимые изменения 5 из 6 показателей шкалы POSAS, заполняемой врачом, и 6 из 7 показателей шкалы POSAS, заполняемой пациентом). В течение исследования не было зарегистрировано серьезных НЯ. Ни для одного из пациентов с зафиксированными НЯ и установленной взаимосвязью их с исследуемым препаратом не потребовалось проведение дополнительной терапии.Таким образом, препарат Контрактубекс позволяет достигнуть удовлетворительных результатов при лечении послеожоговых и послеоперационных рубцов как в функциональном, так и в эстетическом аспекте. Его можно рекомендовать пациентам с послеожоговыми и послеоперационными рубцами с расходом препарата на одно применение в среднем 0,5 см геля на рубцовую поверхность площадью 20–25 см2 (согласно инструкции по применению препарата [6]). Применять необходимо 2–3 р./сут, легко втирая в рубцовую ткань. Курс лечения при свежих рубцах составляет 4 нед., при застарелых рубцах потребуется в среднем 3–6 мес.
Препарат Контрактубекс – эффективная альтернатива хирургическому лечению послеожоговых и послеоперационных рубцов – позволяет добиться улучшения косметического эффекта и улучшить эмоциональный фон пациента.
