Синтетические глюкофуранозиды . Обладают антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина. Целесообразно использовать при ХВН с явлениями венозной экземы, в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза составляет 800 мг в сутки. Курс лечения 4–5 недель. Слабой стороной этих препаратов являются частые аллергические реакции и осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта (гастриты, энтероколиты, запоры и др.).
Производные эсцина – получают путем переработки семян конского каштана. Эсцин плохо всасывается в желудочно–кишечном тракте. Его биодоступность не превышает 12,5%. Максимальная концентрация в крови определяется через 16 часов после приема. Это одни из наиболее слабых флебопротекторов, эффективные лишь при начальных проявлениях ХВН. Инициальная суточная доза составляет 100–120 мг per os, поддерживающая – 60–80 мг. Если препарат применяют в жидкой форме, то его лучше накапать (20–25 капель) на кусочек сахара или хлеба и держать во рту до полного всасывания. Прием препаратов этой группы нельзя прекращать внезапно из–за опасности синдрома «рикошета». Анавенол ® (комбинация дигидроэргокристина, эскулина и рутинозида) используют при начальных проявлениях ХВН. Назначают по 2 драже 3 раза в день в течение недели, а затем переходят на прием 1 драже 3 раза в день или по 20–25 капель 4 раза в день. Противопоказан при беременности и в период лактации. Мадекасол ® (экстракт Centella asiatica)– стимулирует биосинтез коллагена, повышает пластичность сосудистой стенки. Назначают 6 таблеток в сутки в течение недели с последующим переходом на 3 таблетки ежедневно. Большой интерес представляют синтетическиефлебопротекторы. Это связано с тем, что в отличие от растительных экстрактов в этой группе наиболее успешно решена проблема биодоступности – все эти препараты хорошо всасываются в желудочно–кишечном тракте, что позволяет значительно сократить их суточную терапевтическую дозу. В то же время все они проходят через гематоплацентарный барьер и оказывают разной степени выраженности гепатотоксическое и нефротоксическое действие. Добезилат кальция – синтетический препарат, нормализующий сосудистую проницаемость и увеличивающий резистентность капилляров. Максимальная концентрация в плазме крови наступает через 6 часов, в то же время период полужизни очень короток – 1 час. Применяют при ХВН с отечным и экссудативным синдромами. Препарат демонстрирует выраженный дозозависимый эффект. Рекомендуемая суточная доза – 1000 мг на 2 приема, как правило, малоэффективна. Вот почему в клинической практике суточную дозу препарата повышают до 1500 мг и более. Бензарон . Период полужизни составляет 10 часов. Наряду с флебопротективным действием, активирует эндогенный фибринолиз и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Инициальная суточная доза составляет 400–600 мг (делят на 2–3 приема). По достижении терапевтического эффекта суточную дозу снижают до 200–300 мг. При длительном применении возможно развитие фотосенсибилизации. Кроме этого, описано несколько случаев тяжелого гепатита. Нафтазон . Синтетический препарат, быстро всасывающийся в желудочно–кишечном тракте. Период полужизни составляет 1,5 часа. Оказывает веноконстрикторное действие и снижает уровень ?–глюкоронидазы (фермента, повреждающего эндотелиоциты). Препарат назначают в суточной дозе от 15 до 30 мг, разделенной на 3 приема. Для потенцирования терапевтического эффекта флебопротекторов наряду с ними при тяжелых формах ХВН используют ряд других фармакологических препаратов.
Тромбоцитарные дезагреганты (ингибиторы повышенной активности тромбоцитов) – позволяют улучшить реологические свойства крови, активизировать микроциркуляцию и снизить выраженность эндотелиальной дисфункции. Реализация этих механизмов особенно важна при лечении ХВН в стадии трофических расстройств. К препаратам этой группы прежде всего следует отнести ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин и его более совершенную форму – клопидогрел. Во флебологической практике обычно используют ацетилсалициловую кислоту в однократной суточной дозе 100 мг. Предпочтение при этом следует отдавать ее гастропротективным формам.
Алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин и дигидроэргокристин) – за счет избирательного воздействия на ?–симпатические рецепторы вызывают спазм мышечных венозных синусов и периферических венул. При этом достоверное увеличение тонуса стенки отмечается как для здоровых, так и варикозных вен.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) представляют собой класс фармакологических препаратов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления, а также с разной степенью выраженности обезболивающегоэффекта. Кроме этого, НПВП снижают адгезию тромбоцитов и лейкоцитов – клеток крови, активно участвующих в патогенезе ХВН. Указанные свойства открывают для НПВП широкие возможности в терапии ХВН, осложненной острым индуративным целлюлитом, трофическими язвами и тромбофлебитом.
Периферические вазодилататоры – препараты, стимулирующие микроциркуляцию за счет расширения резистивных микрососудов и повышения тонуса венул. Кроме этого, они улучшают функциональное состояние эндотелиоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Наиболее известным представителем этой группы является пентоксифиллин. Эффективная суточная доза пентоксифиллина составляет 1200 мг.
Препараты метаболического действия крайне важны для терапии всех форм ХВН. Это объясняется тем, что для нормальной работы ферментных систем, участвующих в восстановлении венозной стенки и мягких тканей при нарушении трофики кожи, необходимы различные витамины (?–токоферол, А, В1, В6, В12, аскорбиновая и фолиевая кислота и др.), а также микроэлементы (медь, цинк, магний и др.). Эффективное метаболическое действие оказывают и депротеинизированные очищенные гемодериваты. Они стимулируют и улучшают различные энергозависимые процессы, что имеет принципиальное значение при лечении венозных трофических язв. Их следует применять per os или парентерально, так как формы для местного применения (мазь, гель) у больных с ХВН часто вызывают аллергический дерматит и экзему.
Системные энзимы при ХВН используют для активации фибринолиза и улучшения абсорбции высокомолекулярных белков из паравазальных тканей. Результатом являются противоотечный и противовоспалительный эффекты. В стандартных терапевтических дозировках принимают за 45–60 минут до еды и обильно запивают водой. Антикоагулянты при лечении ХВН обычно не используют. В то же время известны гепариноподобные препараты (гепариноиды). Примером является сулодексид , получаемый из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Действующее вещество – смесь гликозаминогликанов, включающая среднемолекулярную гепариновую фракцию и дерматан сульфат. Сулодексид снижает вязкость, подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов, а также активирует фибринолиз. Препарат успешно применяют при лечении ХВН посттромбофлебитического генеза. При фармакотерапии ХВН можно использовать режим комбинированной и монотерапии. Монотерапию – прием только флебопротектора применяют в начальных стадиях ХВН, проявляющихся синдромом «тяжелых ног», снижением толерантности к статическим нагрузкам и преходящим отеком голени. Как правило, в таких ситуациях хороший терапевтический эффект оказывают: Антистакс, венорутон, диосмин. Выбор конкретного средства носит эмпирический характер и зависит от предпочтения врача и его предшествующего опыта. Полное исчезновение или значительное уменьшение проявлений ХВН чаще всего наступает в течение 2–4 недель регулярного приема. В противном случае целесообразно увеличить дозировку или сменить препарат. В частности, отчетливый дозозависимый эффект в отношении отечного синдрома описан для Антистакса, когда для ускорения редукции отека обычную суточную дозу препарата (360 мг/2 капсулы) увеличивают в 2 раза. Частота побочных реакций при этом не возрастает. Для замены следует выбирать препарат из другой фармакологической группы. То есть венорутон целесообразно заменить на Антистакс или доксиум. Смена флебопротекторов в пределах одной и той же фармакологической группы, как правило, неэффективна. Комбинированный режим терапии – одновременный прием флебопротективного и потенцирующего его эффект препарата или препаратов – применяют при ХВН, рефрактерной к монотерапии, а также в случае развития осложнений (венозная экзема, дерматит, индуративный целлюлит, трофические нарушения кожи и язвы). Например, при выраженном и стойком отечном синдроме в дополнение к флебопротекторам целесообразно назначить диуретики и/или системные энзимы. Диуретики (обычно калийсберегающие) используют в стандартной терапевтической дозировке 1–2 раза в неделю. Такой режим терапии не приводит к увеличению гемоконцентрации и повышению свертывающего потенциала крови. Если отечный синдром сохраняется, то к флебопротекторам и диуретикам могут быть добавлены системныеэнзимы. После ликвидации отека диуретики и системные энзимы отменяют, а поддерживающее лечение проводят в режиме монотерапии. При ХВН с регулярными судорогами в икроножных мышцах, нарушающими сон, значительно снижающими качество жизни и вызывающими синдром хронической усталости, наряду с флебопротекторами назначают поливитамины, транквилизаторы и блокаторы кальциевых каналов. При ХВН с уплотнением и асептическим воспалением мягких тканей голени (острый индуративный целлюлит) следует проводить комбинированную терапию. В таких ситуациях наряду с флебопротекторами назначают тромбоцитарные дезагреганты и НПВП. НПВП используют в виде инъекций или ректальных свечей сроком на 5–10 суток. Как правило, этого достаточно для купирования острой воспалительной реакции мягких тканей. Прием же комбинации флебопротектор и ацетилсалициловая кислота продолжают в течение 2–3 месяцев и более. При явлениях венозной экземы и аллергического дерматита флебопротективную терапию дополняют приемом антигистаминных препаратов, вплоть до полного стихания кожных явлений. При лечении тяжелых форм ХВН, связанных с хронической посттромбофлебитической окклюзией нижней полой и подвздошных вен хороший терапевтический эффект оказывает комбинация флебопротекторов с препаратами алкалоидов спорыньи. Фармакотерапия ХВН, в особенности ее осложненных форм, не исчерпывается препаратами и схемами, приведенными выше. В ряде клинических случаев возникает необходимость использования антибиотиков, различных антикоагулянтов, препаратов простагландина Е1, анаболических стероидов, разнообразных местных лекарственных форм и раневых покрытий. Локальная терапия при ХВН имеет вспомогательное значение и направлена на быстрое купирование симптомов заболевания. В то же время необходимо учитывать тот факт, что кожа нижних конечностей на фоне хронического нарушения венозного оттока является сенсибилизированной, поэтому длительное применение местных лекарственных средств не рекомендуется.
Для длительной терапии ХВН средствами выбора являются препараты системного действия (Антистакс и др.) . В рамках данной статьи осветить все вопросы, касающиеся консервативного лечения ХВН и ее осложнений, не представляется возможным. Вместе с тем приведенная информация о лекарственных препаратах, дозах и схемах их применения отражает наиболее существенные достижения современной флебологии и позволяет успешно решать большинство задач, стоящих перед врачами разных специальностей, сталкивающихся с проблемой хронической венозной недостаточности нижних конечностей.