Вероятность выявления вторых и последующих опухолей у пролеченных пациентов примерно в 1,3–5 раз выше, чем у лиц, у которых ранее не было новообразований. По времени возникновения опухоли делятся на синхронные (выявленные одновременно или в срок до 6 мес.) и метахронные. В случае 3–х и более локализаций ПМЗО эти варианты могут сочетаться. Несомненно, что наличие множественного неопластического поражения приводит к синергетическому негативному влиянию каждой из опухолей на организм пациента и снижению его шансов перенести лечение и нередко ставит клиницистов перед необходимостью решения трудных диагностических и лечебных вопросов [2, 3].
С нашей точки зрения, представляет интерес следующее клиническое наблюдение ПМЗО 3-х локализаций у одного больного.
Больной Н., 69 лет, наблюдается в РНИОИ с 2008 г., когда у него был впервые выявлен рак предстательной железы. Уже на тот момент заболевание было запущенным, имело место метастатическое поражение легких и забрюшинных лимфатических узлов. Лечение первичной опухоли высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU) в сочетании с трансуретральной резекцией простаты было проведено в Германии. Гистологически определена умеренно дифференцированная аденокарцинома простаты (G2). Показатель Глисона составил 6 (3+3). В течение 4 лет проводилось лечение бикалутамидом и гозерелином, отмечалась стабилизация процесса. В июне 2012 г. появились боли в пояснице и крестце. При компьютерной томографии обнаружены множественные метастатические очаги в левой подвздошной кости, левой половине L5, L1, Th4, 7, 12 позвонков. С июля 2012 г. проведено 3 курса химиотерапии доцетакселом и гормонотерапии преднизолоном, затем в сентябре – курс полихимиотерапии с включением доксорубицина и винорелбина без эффекта. Стабилизация состояния достигнута после начала гормональной терапии абиратероном в дозе 1000 мг/сут (всего 20 курсов).
В апреле 2014 г. у пациента выявлена опухоль кожи подошвенной поверхности левой стопы. 14.04.2014 г. выполнено широкое иссечение опухоли кожи левой стопы с пластикой свободным кожным лоскутом. Получено гистологическое заключение: меланома, узловая форма, преимущественно из веретеноподобных клеток, с умеренным содержанием меланина, инвазией V уровня по Кларку, толщиной более 12 мм по Бреслоу. Опухоль распространяется в эпидермис и жировую клетчатку; удалена в пределах здоровых тканей. В эпидермисе и перифокальной зоне – меланоцитарная дисплазия меланоцитарного типа (рис. 1). Послеоперационный диагноз: меланома кожи стопы T4bN0M0, стадия 2С. После операции проведено 2 курса иммунотерапии интерфероном-α2a.
В августе 2014 г. на фоне продолжающейся гормонотерапии абиратероном и стабильно выявляющихся очаговых образований в обоих легких было решено выполнить их верификацию. Видеоторакоскопия справа выполнена 15.08.2014 г., проведена атипичная резекция верхней доли правого легкого. Получено морфологическое подтверждение метастатической природы очагов в легких, источником которых явилась первичная злокачественная опухоль предстательной железы: при гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома железистого строения, вероятнее, метастаз аденокарциномы простаты, при иммуногистохимическом исследовании препарата – метастаз аденокарциномы простаты (рис. 2 А, Б).
В сентябре 2014 г. пациент отметил появление болей в верхних отделах живота. В течение 1 мес. интенсивность болей постепенно нарастала, начал худеть, потеря веса составила 4–5 кг. Появилась слабость, периодически беспокоили запоры. При магнитно-резонансной томографии 26.10.2014 г. выявлена опухоль в области хвоста поджелудочной железы размерами 4,2х3,2х3,9 см, циркулярно охватывающая селезеночные сосуды, инфильтрирующая окружающую клетчатку.
Поступил в отделение абдоминальной онкологии № 1 РНИОИ 5.11.2014 г. для хирургического лечения. Больной взят в операционную 10.11.2014 г. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии определяется плотная бугристая опухоль тела и хвоста поджелудочной железы до 6 см в диаметре, прорастающая в брыжейку поперечной ободочной кишки. Видимых изменений в периферических лимфатических узлах нет. Отдаленные метастазы не определяются. Решено выполнить радикальную операцию: корпорокаудальную резекцию поджелудочной железы, резекцию брыжейки поперечно-ободочной кишки, спленэктомию. Мобилизованы селезенка вместе с хвостом и телом поджелудочной железы, фрагментом брыжейки поперечно-ободочной кишки. Пересечены и перевязаны короткие желудочные сосуды. Селезеночная вена и артерия перевязаны раздельно, пересечены на уровне перешейка поджелудочной железы. На расстоянии 1 см от края опухоли на уровне перешейка пересечена поджелудочная железа, тело и хвост ее вместе с опухолью, селезенкой, участком брыжейки поперечной ободочной кишки удалены. Культя поджелудочной железы ушита отдельными узловыми швами. Панкреатический проток прошит и перевязан отдельно. Гемостаз. Брюшная полость осушена, дренирована 3 трубками, установленными в ложе удаленной селезенки, левом боковом канале, области культи поджелудочной железы, выведенными через отдельные проколы в правом и левом подреберье. Рана ушита послойно наглухо (оператор – проф. О.И. Кит). При гистологическом исследовании получено заключение: G2 аденокарцинома c инвазией парапанкреатической клетчатки, в лимфатических узлах без метастазов (рис. 3).
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3–и сут после операции отмечена активная перистальтика, на 5-е сут – самостоятельный стул. Разрешено пить через 4 сут после операции, через 7 сут – принимать полужидкую пищу с включением смесей для энтерального питания. Дренажи из брюшной полости удалены на 6–8-е сут. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на 18-е сут после операции в удовлетворительном состоянии. Консультирован химиотерапевтом 22.11.2014 г., адъювантная химиотерапия по поводу рака поджелудочной железы не показана, рекомендовано продление гормонотерапии рака предстательной железы. Клинический диагноз при выписке больного был сформулирован следующим образом: первично-множественный синхронно-метахронный рак: рак предстательной железы T3N1M1 (множественные метастазы в легкие, забрюшинные л/узлы, стадия IV, состояние после лечения HIFU и трансуретральной резекции в 2008 г., метастазирование в кости в 2012 г., состояние после химиотерапии и гормонотерапии; меланома кожи левой стопы T4bN0M0, стадия IIС, состояние после иссечения опухоли кожи левой стопы с пластикой свободным кожным лоскутом в апреле 2014 г., иммунотерапии; рак тела поджелудочной железы T3N0M0, стадия II.
При контрольном обследовании через 3 мес. после выписки из стационара, включавшем в себя рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и таза, данных о прогрессировании процесса в легких и генерализации опухоли в брюшной полости не выявлено. Продолжает лечение абиратероном.
Представленное наблюдение обосновывает необходимость придерживаться активной тактики лечения больных ПМЗО даже при наличии отдаленных метастазов. При этом хирургические вмешательства должны быть максимально радикальными для той опухоли, по поводу которой они выполняются. Интересно, что данная активная хирургическая тактика применена для лечения метахронно (и синхронно по отношению друг к другу) возникших второй и третьей злокачественных неоплазий различного гистологического строения и гистогенеза.
