Введение

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, грыжевые дефекты передней брюшной стенки представляют собой одну из наиболее распространенных хирургических патологий, затрагивающую 3–7% популяции, с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста [1].

Формирование послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) осложняет более 5% всех лапаротомий, причем их частота существенно варьирует в зависимости от характера и экстренности первичного оперативного вмешательства [1, 2]. Примечательно, что хирургические операции по устранению ПОВГ составляют приблизительно десятую часть от общего числа оперативных вмешательств. По мнению Е.Э. Хурсанова и соавт. [2], традиционные методики герниопластики демонстрируют недостаточную эффективность, о чем свидетельствует высокий процент рецидивов — от 4,3 до 46%, а при обширных дефектах передней брюшной стенки этот показатель может достигать 60%. В связи с этим различные варианты аллогерниопластики в настоящее время рассматриваются как приоритетное направление хирургического лечения, позволяющее значительно улучшить отдаленные результаты.

Тем не менее продолжающиеся научные исследования в данной области, появление публикаций, обосновывающих необходимость персонифицированного подхода к выбору оптимальной хирургической тактики с учетом коморбидного фона, параметров грыжевого дефекта, его анатомической локализации и других факторов, указывают на сохраняющуюся неудовлетворенность результатами лечения данной категории пациентов, что подчеркивает актуальность и социальную значимость рассматриваемой проблемы [1–3].

Методики герниопластики

При формировании обширных вентральных грыж (категории W3–W4 согласно классификации J.P. Chevrel и А.М. Rath 1999 г.) у значительной части пациентов (более 50%) наблюдается феномен уменьшения объема брюшной полости, известный как «потеря домена» [3]. Данное патологическое состояние требует не только устранения дефекта передней брюшной стенки, но и применения специализированных хирургических методик, направленных на восстановление физиологического объема абдоминальной полости [2].

Комплекс таких оперативных приемов получил наименование «техника сепарации компонентов брюшной стенки» (components separation technique, CST). Первенство в разработке данной методики принадлежит O.M. Ramirez [3].

Передняя сепарационная герниопластика

В 1990 г. O.M. Ramirez предложил вариант передней сепарации (anterior components separation technique, ACST), основанный на рассечении апоневрозов наружных косых мышц живота [2, 3].

Как отмечают Е.А. Столяров и соавт. [3], существенным ограничением ACST является необходимость обширной мобилизации подкожно-жировой клетчатки от апоневротических структур либо выполнение дополнительных разрезов на брюшной стенке, что сопряжено с повышенным риском развития послеоперационных осложнений.

Задняя сепарационная герниопластика

С учетом этих недостатков были разработаны альтернативные подходы к разделению структур брюшной стенки с внутренней стороны — задняя сепарационная герниопластика (posterior components separation technique, PCST) [4].

Пионером в широком внедрении подобной методики стал A.M. Carbonell, который в 2008 г. предложил технику, основанную на рассечении латеральных отделов задних стенок влагалищ прямых мышц живота, что обеспечивало эффективную мобилизацию прямых мышц от внутренних косых и поперечных мышц [5]. Дальнейшая эволюция данного подхода воплотилась в TAR-пластике (transversus abdominis muscle release), разработанной Y.W. Novitsky в 2012 г., которая предполагает обширное пересечение поперечных мышц брюшной стенки [6]. Однако и методика PCST не лишена недостатков, включающих значительную инвазивность вмешательства, техническую сложность выполнения операции и практическую невозможность адекватного дренирования всего перипротезного пространства.

Сравнительная оценка преимуществ и ограничений техник передней и задней сепарации до настоящего времени остается предметом активных научных дискуссий, что обусловливает необходимость проведения дальнейших сравнительных исследований в данной области хирургической герниологии [3].

Методика onlay

Продолжая анализ, стоит отметить, что методика onlay, предполагающая размещение сетчатого имплантата на передней поверхности апоневроза после ушивания грыжевого дефекта, исторически была одной из первых широко применяемых техник протезирующей герниопластики [7]. Ее основным преимуществом являются техническая простота выполнения и минимальный риск повреждения внутренних органов. Однако данный подход связан с необходимостью обширной мобилизации подкожно-жировой клетчатки, что увеличивает вероятность формирования сером (до 30–35% случаев) и раневой инфекции (8–12%) [8]. Кроме того, биомеханические исследования демонстрируют, что onlay-позиция сетки не обеспечивает оптимального распределения внутрибрюшного давления, что может приводить к рецидивам (10–15%) при больших дефектах [9].

Ретромускулярная пластика

Ретромускулярная пластика (sublay) представляет собой не просто один из вариантов размещения сетчатого имплантата, а целую концепцию реконструкции брюшной стенки, основанную на глубоком понимании ее анатомо-функциональных особенностей [10]. Биомеханическая обоснованность данной методики заключается в размещении протеза в пространстве, где силы внутрибрюшного давления способствуют его плотному прилеганию к тканям, а не отрыву от них [10].

Анализ литературы демонстрирует, что частота рецидивов при sublay-пластике составляет 2–4%, что значительно ниже показателей при использовании других методик [11]. Технические моменты sublay-пластики требуют детального рассмотрения. Формирование ретромускулярного пространства может осуществляться несколькими способами:

Классическая ретромускулярная диссекция по Rives — Stoppa — предполагает отделение задней поверхности прямых мышц живота от задних листков их влагалищ с последующим размещением имплантата в созданном пространстве. Этот вариант наиболее применим в медиальных отделах брюшной стенки [12].

Техника TAR — включает дополнительное рассечение поперечной мышцы живота, что позволяет значительно расширить пространство для размещения имплантата и снизить натяжение тканей при закрытии дефекта [6, 13].

Модификация по Carbonell — предусматривает размещение имплантата в преперитонеальном пространстве с последующим ушиванием над ним задних листков влагалищ прямых мышц. Данная техника особенно эффективна при латеральных грыжах [14].

Методика IPOM

Методика IPOM (intraperitoneal onlay mesh) предполагает внутрибрюшное размещение композитного сетчатого имплантата без ушивания грыжевого дефекта [15]. Данный подход может применяться как при открытых, так и при лапароскопических вмешательствах. Основными преимуществами IPOM являются минимальное травмирование тканей передней брюшной стенки и возможность применения при сложных и гигантских грыжах с «потерей домена». Однако непосредственный контакт имплантата с внутренними органами создает риск формирования спаек, кишечных свищей (0,5–2%) и хронического болевого синдрома (до 15–20%). Стоимость композитных сеток существенно превышает цену стандартных полипропиленовых имплантатов, что ограничивает широкое применение данной методики [15].

Техника inlay

Техника inlay представляет собой особый подход в герниопластике, при котором сетчатый имплантат размещается непосредственно в грыжевом дефекте и фиксируется к его краям без их сведения [7]. Данная методика исторически возникла как попытка решить проблему больших и гигантских грыжевых дефектов, когда натяжное закрытие апоневроза представлялось технически невыполнимым или опасным из-за риска развития компартмент-синдрома. Биомеханические особенности inlay-пластики заключаются в том, что имплантат принимает на себя всю нагрузку внутрибрюшного давления, функционируя по принципу заплаты. Отсутствие перекрытия краев дефекта создает высокий риск прорезывания швов и миграции сетки, что объясняет значительную частоту рецидивов, достигающую 30–40% в долгосрочной перспективе [7].

Несмотря на существенные недостатки, техника inlay сохраняет определенную нишу в современной герниологии. Она может применяться как временная мера при многоэтапном лечении гигантских грыж с выраженной «потерей домена», когда первичной задачей является закрытие дефекта брюшной стенки с минимальным натяжением тканей [16]. В таких случаях inlay-пластика выполняется с использованием биологических или частично рассасывающихся синтетических имплантатов, которые впоследствии, на втором этапе лечения, могут быть заменены на постоянный протез, размещенный в более предпочтительной анатомической позиции [16].

Лапароскопическая герниопластика

Как отмечают С.А. Макаров и соавт. [17], лапароскопическая герниопластика представляет собой принципиально иной подход, отражающий общую тенденцию к минимизации хирургической травмы. Техническая эволюция данного метода прошла путь от простого внутрибрюшного размещения сетки (IPOM) до сложных гибридных методик, сочетающих преимущества минимально инвазивного доступа с принципами ретромускулярного размещения имплантата (eTEP, TARUP) [17]. Современная лапароскопическая IPOM-пластика предполагает использование композитных сеток с антиадгезивным покрытием, фиксируемых к брюшной стенке с помощью трансфасциальных швов и герниостеплеров [18]. Важным техническим аспектом является адекватное перекрытие краев дефекта (не менее 5 см во всех направлениях) и тщательная фиксация имплантата для предотвращения его смещения [10].

Клинические исследования демонстрируют, что лапароскопическая герниопластика обеспечивает значимое снижение частоты раневых осложнений (до 2–3% против 8–12% при открытых вмешательствах), сокращение послеоперационного болевого синдрома и более быструю реабилитацию пациентов [19]. Средняя продолжительность госпитализации после лапароскопической герниопластики составляет 2–3 дня, что примерно в два раза меньше, чем при традиционных открытых вмешательствах. Частота рецидивов при адекватном техническом исполнении сопоставима с результатами открытой sublay-пластики и составляет 3–8% при наблюдении в течение 5 лет [20].

Важным направлением развития лапароскопической герниопластики является расширение показаний к ее применению при больших и гигантских грыжах. Разработка техник эндоскопической сепарации компонентов брюшной стенки (eTAR, eTEP Rives — Stoppa) позволяет выполнять реконструкцию сложных дефектов с минимальной травматизацией тканей. Однако, как отмечают А.В. Сажин и соавт. [21], данные методики требуют высокой квалификации хирурга и специального оборудования, что ограничивает их широкое внедрение в клиническую практику.

Таким образом, эволюция хирургического лечения ПОВГ привела к формированию нескольких принципиально различных методик протезирующей герниопластики, каждая имеет свои биомеханические особенности, показания и ограничения. Современная герниология рассматривает выбор оптимального метода пластики как многофакторное решение, учитывающее не только размеры и локализацию дефекта, но и индивидуальные характеристики пациента, включая сопутствующую патологию, состояние тканей брюшной стенки и функциональные требования к результату операции.

Заключение

Анализ накопленного клинического опыта свидетельствует о преимуществах ретромускулярного размещения имплантата (sublay) при открытых вмешательствах и композитной внутрибрюшной пластике (IPOM) при лапароскопическом доступе. Эти методики обеспечивают оптимальный баланс между надежностью фиксации протеза, физиологичностью реконструкции брюшной стенки и минимизацией хирургической травмы.

Перспективным направлением развития герниологии является разработка гибридных методик, сочетающих преимущества минимально инвазивного доступа с принципами ретромускулярного размещения имплантата. Техники эндоскопической сепарации компонентов брюшной стенки расширяют возможности реконструкции сложных дефектов без увеличения хирургической травмы. Параллельно совершенствуются имплантаты, обладающие улучшенными биоинтеграционными свойствами и сниженным потенциалом формирования спаек.

Выбор оптимальной методики герниопластики должен основываться на комплексной оценке клинической ситуации с учетом размеров дефекта, состояния окружающих тканей, наличия сопутствующей патологии и функциональных требований к результату операции. Индивидуализированный подход, техническое совершенство исполнения и адекватное периоперационное ведение пациентов являются ключевыми факторами успешного лечения ПОВГ в современной хирургической практике.

Сведения об авторах:

Цымбалюк Игорь Юрьевич — к.м.н., доцент кафед­ры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО КубГМУ Мин­здрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. им. Митрофана Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0002-5711-6659

Малышко Вадим Владимирович — к.м.н., доцент кафед­ры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО КубГМУ Мин­здрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. им. Митрофана Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0003-1323-0828

Погосян Артур Эдуардович — к.м.н., доцент кафед­ры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО КубГМУ Мин­здрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. им. Митрофана Седина, д. 4; ORCID iD 0009-0002-4886-2534

Фомина Яна Викторовна — ассистент кафед­ры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО КубГМУ Мин­здрава России; 350063, Россия, г. Краснодар, ул. им. Митрофана Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0001-9453-4086

Контактная информация: Цымбалюк Игорь Юрьевич, e-mail: igor_ts@inbox.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 30.04.2025.

Поступила после рецензирования 27.05.2025.

Принята в печать 22.06.2025.

About the authors:

Igor Y. Tsymbalyuk — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5711-6659

Vadim V. Malyshko — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1323-0828

Artur E. Pogosyan — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0009-0002-4886-2534

Yana V. Fomina — Assistant of the Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, Kuban State Medical University; 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9453-4086

Contact information: Igor Y. Tsymbalyuk, e-mail: igor_ts@inbox.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 30.04.2025.

Revised 27.05.2025.

Accepted 22.06.2025.