После получения эффекта от химиотерапии (ХТ) у больных с герминогенными опухолями было высказано мнение о целесообразности повторных операций для улучшения результатов лечения таких больных [1]. Подробно изучался вопрос о необходимости операций second-look у больных с герминогенными опухолями яичников. Установлено, что операция не показана больным с герминогенными опухолями при условии нормализации уровня опухолевых маркеров и отсутствии, по данным обследования, остаточной опухоли после лечения. Однако классическая операция second-look рекомендуется как завершающий этап диагностики в конце ХТ больным с нормальными уровнями сывороточных маркеров и тератоидными компонентами в первичной опухоли при неясных данных дополнительных методов обследования [2]. Роль повторных оперативных вмешательств велика, т. к. только после раннего выявления рецидива заболевания и его удаления возможно получение эффекта от лечения [2]. Такие же рекомендации дают и детские онкологи при решении вопроса о повторной операции second-look [3].
Большинство исследователей указывают на роль тератоидного компонента в развитии первичной опухоли и необходимость повторных операций по удалению остаточных опухолей. Повторные операции показаны больным с герминогенными опухолями яичников после неполного удаления опухоли, содержащей тератоидные компоненты [4]. Подчеркивается, что обширные циторедуктивные операции могут быть рекомендованы только пациентам с незрелой тератомой и не рекомендованы при других типах опухолей [5]. B.S. Calver et al. считают, что повторные операции показаны независимо от степени злокачественности первичной тератоидной опухоли. Любая остаточная опухоль должна удаляться. Даже зрелая тератома биологически непредсказуема с учетом ее способности к локальному росту с инвазией [6]. Необходимость полного удаления остаточных опухолей, где бы они ни локализовались, диктуется тем, что возможно развитие синдрома растущей тератомы [7] или трансформация в злокачественные опухоли [8–10].
Таким образом, у пациентов с тератомой имеется риск поздних рецидивов, увеличенная вероятность развития рефрактерности к лечению [11]. В настоящее время мнение всех онкологов едино, когда решается вопрос об удалении остаточной опухоли любой локализации. Исследования показывают, что остаточная опухоль уменьшает общую выживаемость.
К группе по удалению остаточных, или резидуальных, опухолей относят и больных с диссеминированными герминогенными опухолями. После ХТ необходимо удаление остаточных опухолей, т. к. от этого зависит вероятность рецидивов. После полного удаления остаточной опухоли у больных с герминогенными опухолями яичка появление рецидивов отмечено в 4% случаев, а после неполного — в 75% [12]. Большую частоту рецидивов авторы объясняют высоким процентом наличия опухолевых клеток (22%) и клеток зрелой тератомы (44%). Аналогичные результаты показали исследования остаточной опухоли, проведенные J.P. Donohue et al.: фиброз, некроз выявлялись в 31% случаев, зрелая тератома — в 37%, опухоль — в 37% [13].
Влияние остаточной опухоли и ее размеров на прогноз заболевания отмечено и у больных с герминогенными опухолями яичников. В исследовании А. Nawa et al. показано, что 5-летняя выживаемость больных с опухолью желточного мешка яичника при наличии остаточной опухоли 2 см и меньше составляет 78%, а при опухоли более 2 см — 29,2% [14].
После неполного удаления остаточной опухоли очень быстро наступает прогрессирование, поэтому большинство врачей относят операции по удалению остаточной опухоли к категории операций спасения (salvage surgery). Исследование Х.С. Wang et al. показало, что у больных с диссеминированной опухолью желточного мешка яичника наличие остаточной опухоли снижает 5-летнюю общую выживаемость с 92,9% до 60,0% [15]. Результаты лечения резко ухудшаются, если не проведено полное удаление остаточной опухоли. Общая 5-летняя выживаемость при наличии остаточной опухоли более 1 см составляет 14,04% [16]. Такие же данные приводят и C.W. Lee et al., указывая на быстрое прогрессирование после операции спасения при наличии остаточной опухоли. Однолетняя безрецидивная выживаемость при отсутствии остаточной опухоли после операции спасения составляет 97,8%, с остаточной опухолью меньше 1 см — 62,5%, а при наличии остаточной опухоли больше 1 см — 0%. В это исследование вошли пациентки с герминогенными опухолями яичников в возрасте от 8 до 65 лет [17].
При выборе больных для оперативного удаления остаточной опухоли необходимо учитывать уровни маркеров, повышение которых может говорить о прогрессировании процесса [18]. Удаление забрюшинных опухолевых масс при повышенных маркерах приводит к общей 5-летней выживаемости только у 54% больных, т. к. частота обнаружения жизнеспособных клеток повышается с 40% до 81% [19].
Роль хирургического лечения больных с герминогенными опухолями (гонад, забрюшинных, средостения), рефрактерными к платине и/или с наличием множественных метастазов, подчеркивается в публикации К. Oechsle et al. В план лечения обязательно входила «агрессивная» повторная операция. Авторы считают, что именно это позволило повысить выживаемость у 10–15% больных в этом исследовании [20].
Таким образом, больным с герминогенными опухолями яичников показаны повторные операции с полным удалением опухолевых масс. Только это дает эффект от оперативного вмешательства.
