Успешное хирургическое лечение пациента с перфорацией дивертикула двенадцатиперстной кишки: клиническое наблюдение

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Успешное хирургическое лечение пациента с перфорацией дивертикула двенадцатиперстной кишки: клиническое наблюдение

string(5) "77185"

Хирургия

804

06 декабря 2023

ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Россия

Дивертикул — грыжевидное выпячивание стенки полого органа, которое может образоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, начиная с пищевода и заканчивая толстой кишкой. Ввиду редкой встречаемости и отсутствия специфических клинических проявлений диагностика дивертикулов двенадцатиперстной кишки (ДПК) представляет собой весьма сложную задачу. Рутинные лабораторные и инструментальные методы диагностики, как правило, не позволяют точно и быстро установить верный диагноз. Международные стандарты диагностики и лечения пациентов с забрюшинными перфорациями дивертикулов ДПК не сформированы.

В настоящей работе представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента с перфорацией дивертикула ДПК в забрюшинное пространство. Первичная лабораторная и инструментальная диагностика не давала объективной информации для установления диагноза. Диагностическая лапаротомия также не позволила обнаружить причину патологического состояния. При повторной обзорной рентгенографии органов брюшной полости с водорастворимым контрастом выявлена патология ДПК на забрюшинном участке, что позволило провести эффективное хирургическое лечение с благоприятным исходом.

Ключевые слова: дивертикул, дивертикулез, двенадцатиперстная кишка, перфорация дивертикула, забрюшинное пространство, хирургическое лечение, диагностика.

Successful surgery for duodenal diverticulum perforation: case report

I.S. Andreev, E.V. Shestakov, O.G. Rabadanov, O.E. Lisin, S.E. Katorkin

Samara State Medical University, Samara

A diverticulum is a hernia-like protrusion of a hollow organ wall that develops in any part of the gastrointestinal tract (from the esophagus to the colon). Given its rare occurrence and scarce specific clinical manifestations, the diagnosis of duodenal diverticulum (DD) is very difficult. Routine laboratory and instrumental tests do not generally provide an accurate and rapid diagnosis. International standards for the diagnosis and treatment of DD retroperitoneal perforations are lacking.

This paper describes successful surgery for DD perforation into the retroperitoneal space. Primary laboratory and instrumental tests did not provide objective information to establish a diagnosis. Diagnostic laparotomy failed to detect the cause of the pathologic condition. Repeated abdominal radiography with water-soluble contrast revealed a duodenal lesion in the retroperitoneal space that allowed effective surgery with a favorable outcome.

Keywords: diverticulum, diverticulosis, duodenum, diverticulum perforation, retroperitoneal space, surgery, diagnosis.

For citation: Andreev I.S., Shestakov E.V., Rabadanov O.G., Lisin O.E., Katorkin S.E. Successful surgery for duodenal diverticulum perforation: case report. RMJ. 2023;8:20–23.

Для цитирования: Андреев И.С., Шестаков Е.В., Рабаданов О.Г., Лисин О.Е., Каторкин С.Е. Успешное хирургическое лечение пациента с перфорацией дивертикула двенадцатиперстной кишки: клиническое наблюдение. РМЖ. 2023;8:20-23.

Введение

Дивертикул — грыжевидное выпячивание стенки полого органа, которое может образоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), начиная с пищевода и заканчивая толстой кишкой. По строению различают истинные (определяются все слои полого органа, врожденные) и ложные (отсутствуют мышечный и подслизистый слои, приобретенные) дивертикулы [1]. Дивертикулез — заболевание, характеризующееся наличием дивертикулов, протекающее как бессимптомно, так и с различной клинической картиной, зависящей от характера осложнений заболевания.

Наиболее часто приходится сталкиваться с дивертикулами ободочной кишки, в особенности левых ее отделов. Дивертикулы тонкой кишки встречаются реже и наиболее часто представлены дивертикулом Меккеля [2]. Однако такая эпидемиологическая картина свойственна представителям европеоидной расы («западный» тип). Среди представителей монголоидной расы дивертикулы тонкой кишки и дивертикулы правой половины ободочной кишки встречаются гораздо чаще («восточный» тип) [3].

Этиология дивертикулов, в том числе и дивертикулов двенадцатиперстной кишки (ДПК), до конца не изучена. Ведущими причинами развития заболевания считают дистрофические изменения мышечного слоя и соединительной ткани стенки кишки, расстройства моторики, различные сосудистые нарушения [4].

Клиническая картина дивертикулеза неспецифична. Чаще всего заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления, как правило, связаны с осложнениями. Чаще всего дивертикулез осложняется дивертикулитом, кровотечениями, перфорацией [5].

Диагностика дивертикулеза ДПК представляет собой весьма нетривиальную задачу, поскольку заболевание редко встречается, а специфические клинические проявления отсутствуют [6].

Частота дуоденальных дивертикулов, по данным литературы, варьирует от 0,016 до 22%. Дивертикулы ДПК встречаются в любом возрасте, но чаще всего у лиц старше 50 лет. Одинаково часто заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин. Чаще дивертикулы ДПК одиночные, но встречаются и множественные. Частота их сочетания с дивертикулами тонкой кишки составляет 3%, толстой — 9,2%, а всего ЖКТ — 1,5% случаев [7].

Именно сложность диагностики дивертикулеза ДПК стоит на первом месте среди причин летального исхода или осложнений в ходе лечения.

В настоящей работе представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента с перфорацией дивертикула ДПК в забрюшинное пространство.

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 68 лет, поступила в хирургическое отделение клиники госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ с жалобами на умеренные боли в эпигастрии, трехкратную рвоту, сухость во рту, общую слабость в течение четырех суток. Нарушение диеты пациентка отрицала.

Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое. Кожный покров и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. При аускультации легких определяется везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс на периферических артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса 86 уд/мин. Артериальное давление 135/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Диурез достаточный.

Status localis: живот при визуальном осмотре умеренно вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота — болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастрии, при глубокой пальпации — без особенностей. Пальпаторно край печени не выходит из-под реберной дуги. Размер печени при перкуссии не увеличен, печеночная тупость определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи отрицательные. Селезенка при пальпации не определяется. Симптомы раздражения брюшины сомнительные в эпигастрии. При аускультации перистальтические шумы выслушиваются, ослаблены. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета. Пальцевое исследование прямой кишки: сфинктер сомкнут; тонус сфинктера достаточный; слизистая гладкая, подвижная; на перчатке кал обычной окраски.

После опроса и осмотра установлен предварительный диагноз: острый панкреатит (?).

Назначено обследование, которое включало анализ крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови), общий анализ мочи, электрокардиографию (ЭКГ), ультра-звуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), обзорную рентгенографию органов грудной клетки и органов брюшной полости, консультацию терапевта.

Получены следующие результаты обследования:

клинический анализ крови: гемоглобин 123 г/л, эритроциты 4,47×1012/л, лейкоциты 12,5×109/л (лимфоциты 0,8×109/л, нейтрофилы 11×103/л), тромбоциты 231×109/л;
общий анализ мочи: плотность 1,015, лейкоциты 25 в поле зрения;
биохимический анализ крови: общий белок 72,1 г/л, общий билирубин 6,4 мкмоль/л, α-амилаза 100,4 Ед/л, глюкоза 3,94 ммоль/л, креатинин 60,6 мкмоль/л, мочевина 2,7 ммоль/л, СРБ 541,9 мг/л;
ЭКГ: ритм синусовый, ось сердца вертикальная;
обзорная рентгенография легких: очаговых и инфильтративных изменений нет, синусы свободны, тень средостения без особенностей;
обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении полулежа: уровни жидкости и свободный газ не выявлены;
УЗИ брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости не выявлено;
ЭГДС: геморрагический гастрит, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс.

Пациентка осмотрена ответственным хирургом, рекомендована компьютерная томография (КТ) брюшной полости с болюсным контрастированием для уточнения диагноза. По данным проведенного исследования обнаружен свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве (перфорация полого органа?).

Пациентка повторно осмотрена ответственным хирургом совместно с заведующим отделением. Учитывая клиническую картину, данные лабораторных и инструментальных методов диагностики, принято решение о выполнении диагностической срединной лапаротомии.

Выполнена верхнесрединная лапаротомия длиной 20 см. В брюшной полости выпот не обнаружен. При ревизии брюшной полости желудок, внутрибрюшная часть ДПК, печень, желчный пузырь, селезенка, петли тонкой кишки, ободочная и прямая кишка без патологических изменений. При пальпации забрюшинное пространство без инфильтративных изменений. В области связки Трейтца определяется рыхлый инфильтрат, состоящий из стенки начального отдела тонкой кишки, большого сальника, связки Трейт-ца. Инфильтрат разделен преимущественно тупым путем. Отмечается скудное наложение фибрина на стенке начального отдела тощей кишки. Дефектов стенки при ревизии не обнаружено. Вскрыта сальниковая сумка: поджелудочная железа обычных размеров, интактна, выпота в сальниковой сумке нет. Проба с витальным красителем, введенным через назогастральный зонд (НГЗ), отрицательная. При интраоперационной ЭГДС с осмотром начальных отделов тощей кишки данных за активное поступление газа из области инфильтрированной стенки тощей кишки не получено. Взят посев из области инфильтрата. Брюшная полость осушена, дренирована, послойно ушита.

В послеоперационном периоде пациентка находилась на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), состояние ее не улучшалось.

На 4-е сутки после поступления пациентки в стационар проведена обзорная рентгенография брюшной полости с предварительным введением в НГЗ водорастворимого контрастного вещества. Отмечено поступление контраста из просвета ДПК в забрюшинное пространство. Принято решение о релапаротомии.

При ревизии в брюшной полости отмечалось до 150 мл серозно-геморрагического выпота, полость осушена. Желудок, верхняя часть ДПК, печень, желчный пузырь, селезенка, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка без особенностей. Восходящая ободочная и поперечная ободочная кишка умеренно раздуты до 6 см, жизнеспособны, перистальтируют. На стенке тощей кишки, на 3 см дистальнее связки Трейтца (место прохождения верхней брыжеечной артерии), в области ранее обнаруженных фибриновых наложений, выявлен участок некроза стенки диаметром приблизительно 5 мм. При дальнейшей мобилизации дуоденоеюнального перехода обнаружен дивертикул горизонтального отдела ДПК с некрозом и перфорацией стенки (рис. 1). В области перфорации определяется частичка пищи — ломтик лаврового листа (рис. 2). Проведен интраоперационный консилиум в составе заведующих хирургическими отделениями, заместителя главного врача по хирургии клиник ФГБОУ ВО СамГМУ, заведующего кафедрой и клиникой госпитальной хирургии СамГМУ.

Рис. 1. Вид операционного поля. Выделен участок ДПК с патологическим процессом

Рис. 2. Инородное тело, обнаруженное в области перфорации (лавровый лист)

Учитывая отсутствие распространенного перитонита, ограничение измененного участка дуоденоеюнального перехода рамером 2,0×1,0 см (некротизированная стенка кишки с дивертикулом) по итогу консилиума решено выполнить резекцию дуоденоеюнального перехода с формированием анастомоза между нисходящей частью ДПК и тощей кишкой.

Начальный отдел тощей кишки и нижнюю горизонтальную ветвь ДПК дополнительно мобилизовали. Дуоденоеюнальный переход вывели в декстрапозицию. Проведена резекция участка тонкой кишки на протяжении 6,0 см (рис. 3). Сформирован анастомоз по типу «бок в бок» между нисходящей частью ДПК и тощей кишкой с помощью аппарата Endo Gia 40 (Medtronic, США). Назоинтестинальный зонд проведен за зону анастомоза. Для предотвращения развития компартмент-синдрома сформирована лапаростома.

Рис. 3. Вид удаленного макропрепарата с перфорированной стенкой.

Для дальнейшего лечения пациентка вновь переведена в ОРИТ. Назначены: интенсивное консервативное лечение, переливание компонентов крови (свежезамороженная плазма, эритроцитная взвесь) и препаратов крови (альбумин). Послеоперационный период протекал с положительной динамикой. На 11-е сутки лечения выполнена ревизия анастомоза — состоятелен, брюшная стенка ушита послойно.

На 15-е сутки лечения пациентка переведена из ОРИТ в хирургическое отделение для продолжения лечения. На 29-е сутки пациентку выписали из стационара в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложность диагностики и лечения такой редкой патологии, как дивертикул ДПК, осложненный перфорацией в забрюшинное пространство. Стандартные лабораторные и инструментальные методы диагностики, как правило, не позволяют достоверно и быстро установить верный диагноз. Даже диагностическая лапаротомия не помогла установить причину развивающегося патологического состояния. Вместе с тем необходимо отметить информативность обзорной рентгенографии брюшной полости с предварительным энтеральным введением водорастворимого контрастного вещества для диагностики такой редкой патологии, как дивертикул ДПК, осложненный перфорацией в забрюшинное пространство.

С проблемами диагностики перфорации дивертикулов ДПК столкнулись В. Zhong et al. [8]. В статье про-анализирован опыт лечения десяти пациентов со спонтанными перфорациями дивертикулов ДПК. Все десять пациентов поступали в стационар с неоднозначной клинической картиной. Рутинные инструментальные и лабораторные методы диагностики не позволили быстро установить верный диагноз. По данным КТ истинная причина патологического состояния была определена лишь у 20% пациентов. Еще в 20% случаев перфорации дивертикулов ДПК были обнаружены при эндоскопическом исследовании. У остальных пациентов диагноз был установлен интраоперационно. Для лечения применяли различные методы. Нескольким пациентам выполнено дренирование забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем или при эндоскопии в сочетании с антибактериальной и противогрибковой терапией. Одному пациенту проведена дистальная резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру. Остальным пациентам выполнены различные варианты дивертикулэктомии и дуоденопластики. Авторы отмечают отсутствие клинических стандартов ведения пациентов с перфорацией дивертикулов ДПК в мировой практике. Учитывая свой опыт, авторы предложили методику поэтапного лечения пациентов с перфорацией ДПК. На первом этапе предлагается начать консервативное лечение антибактериальными и противогрибковыми препаратами в сочетании с декомпрессионным зондированием верхних отделов ЖКТ. В случае неэффективности консервативных мероприятий авторы считают нужным дополнить ее дренированием забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем или эндоскопическое дренирование. И лишь при явных признаках перитонита предлагается прибегнуть к открытой операции.

В статье G.M. Farné et al. [9] авторы отмечают редкость и серьезность такого осложнения дивертикулеза ДПК, как перфорация. Подчеркнуто, что не следует сразу прибегать к открытой операции (при возможности применения менее радикальных методов лечения).

Заключение

Несмотря на разнообразие лабораторных и инструментальных методов исследования, применяемых в рутинной практике, существуют сложности в своевременной диагностике дивертикула ДПК и связанных с ним осложнений. При неясной клинической и интраоперационной картине у пациентов с патологией в верхнем отделе брюшной полости, а также в забрюшинном пространстве необходимо помнить о такой нозологии, как дивертикул ДПК, что позволит провести дифференциальную диагностику и выбрать верную тактику лечения. Также при сборе анамнеза не следует забывать о вариабельности эпидемиологии заболеваний ЖКТ в различных популяциях. Крайне важен анализ каждого клинического наблюдения дивертикулеза ДПК, поскольку до сих пор не сформированы единые стандарты ведения пациентов с перфорацией ДПК. Именно поэтому представленное клиническое наблюдение столь актуально и значимо.

1. Каплунова О.А., Чаплыгина Е.В., Крымшамхалова С.Д., Суханова О.П. Анатомия забрюшинного пространства. Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2018;2:45–49. [Kaplunova O.A., Chaplygina E.V., Krymshamkhalova S.D., Sukhanova O.P. Anatomy of the retroperitoneal space. Journal of Fundamental Medicine and Biology. 2018;2:45–49 (in Russ.)].
2. Хаджибаев Ф.А., Шукуров Б.И., Хошимов М. Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Вестник экстренной медицины. 2014;3:102–107. [Khadjibaev F.A., Shukurov B.I., Hashimov M. Yukstapapillary duodenal diverticulum. Bulletin of Emergency Medicine. 2014;3:102–107 (in Russ.)].
3. Клинические рекомендации. Колопроктология. Под ред. Ю.А. Шелыгина М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. [Clinical guidelines. Coloproctology. Yu.A. Shelygina eds. M.: GEOTAR-Media; 2015 (in Russ.)].
4. Левин М.Д., Мендельсон Г., Троян В.В., Коршун З. К патогенезу первичных дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Новости хирургии. 2010;18(4):105–112. [Levin M.D., Mendelson G., Troyan V.V., Korshun Z. To the pathogenesis of primary diverticula of the duodenum. Novosti Khirurgii. 2010;18(4):105–112 (in Russ.)].
5. Шаймарданов Р.Ш., Фассахова Л.С. Диагностика и лечение осложнений дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Казанский медицинский журнал. 2003;84(2):103–105. [Shaimardanov R.Sh., Fassakhova L.S. Diagnosis and treatment of complications of diverticula of duodenum. Kazan Medical Journal. 2003;84(2):103–105 (in Russ.)].
6. Емельянов С.И., Вередченко В.А., Митичкин А.Е. Опыт применения возможностей современной лучевой диагностики в лечении заболеваний органов забрюшинного пространства. Вестник новых медицинских технологий. 2009;16(3):93–96. [Emelyanov S.I., Veredchenko V.A., Mitichkin A.E. Experience of the use of the modern radial diagnostics possibilities in treatment of retroperitoneal organs diseases. Journal of New Medical Technologies. 2009;16(3):93–96 (in Russ.)].
7. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Шубинский В.Д., Тросиненко Г.А. Редкое осложнение дивертикула двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006;165:3:84–85. [Glushkov N.I., Gorbunov G.M., Shubinsky V.D., Trosinenko G.A. A Rare Complication of the Duodenal Diverticulum. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2006;165(3):84–85 (in Russ.)].
8. Zhong B., Li Z., Lin Z. et al. Spontaneous perforation of a primary duodenal diverticulum stepped treatment model: A 10-patient case report. Front Surg. 2022;9:936492. DOI: 10.3389/fsurg.2022.936492.
9. Farné G.M., Lauro A., Vaccari S. et al. Spontaneous Perforated Duodenal Diverticulum: Wait or Cut First? Dig Dis Sci. 2021;66(9):2876–2880. DOI: 10.1007/s10620-021-07092-1.