Хирургическое вмешательство преследует цель устранить основные патогенетические механизмы формирования трофической язвы посредством операций на венозной системе и самой язве. Ликвидация патологических вено–венозных рефлюксов: вертикального рефлюкса крови по поверхностным венам и горизонтального – по перфорантным позволяет снизить локальную флебогипертензию в нижней трети голени и создать благоприятные условия для регресса трофических нарушений. Для устранения рефлюкса крови по подкожным венам наиболее популярны и используются в наши дни хирургические вмешательства, разработанные еще в прошлом веке: кроссэктомия (операция Троянова – Тренделенбурга), удаление стволов магистральных подкожных вен на зонде (операция Бебкокка). C внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования появилась возможность выявлять границы истинной варикозной трансформации большой подкожной вены, что позволило ограничиться удалением лишь пораженных венозных сегментов с несостоятельным клапанным аппаратом, варикозная трансформация которых необратима, и избежать большинства осложнений, связанных с удалением дистального отдела большой подкожной вены в виде повреждения подкожных нервов, лимфатических коллекторов, обширных гематом, сопровождающихся длительным болевым синдромом, затяжным послеоперационным периодом и частыми рецидивами трофических язв: у 14% пациентов через год, у 20% через 2 года и у 26% через 3 года [4] после операции.
Устранение рефлюкса крови через несостоятельные перфорантные вены в 80% случаев приводит к заживлению трофических язв и предотвращает их рецидивы в течение многих лет [5,6]. По современным представлениям операцией выбора является субфасциальная видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS) через хирургический доступ, располагающийся вне зоны трофических нарушений кожи. Этот метод хирургического вмешательства является альтернативой традиционным способам ликвидации перфорантного рефлюкса: субфасциальной по Линтону [R. Linton, 1938] и надфасциальной перевязки перфорантных вен по Коккетту [F.B. Cockett, 1953]. Применение последних сопряжено с высоким риском послеоперационных гнойно–некротических осложнений в зоне измененной кожи и подкожно–жировой клетчатки [7], а в отдаленном периоде характеризуется высокой частотой рецидива трофических язв – у 35% больных. Абсолютным показанием для SEPS, по мнению большинства флебологов, является ХВН с тяжелыми трофическими нарушениями кожи: индурацией подкожно–жировой клетчатки, рецидивирующими и открытыми на момент вмешательства трофическими язвами.
В последние годы для устранения вено–венозного рефлюкса по перфорантным венам предлагается проводить их деструкцию через мини–разрез длиной 1–2 мм вне зоны трофических расстройств с помощью инструментов для минифлебэктомии [8], либо пунктируя их специальным устройством, соединенным с диатермокоагулятором.
Мультицентровое исследование, проведенное P. Gloviczki et al. (1999), показало, что меньшее число рецидивов трофических язв голени дает эндоскопическая диссекция перфорантных вен в сочетании с хирургическим удалением подкожных вен [9].
Одним из современных способов ликвидации венозного рефлюкса является склеротерапия посредством воздействия на венозную стенку химического вещества, лазерного или радиочастотного излучения. Наиболее распространенным методом у пациентов с трофическими язвами является медикаментозный с помощью препаратов фибро–вейн, тромбовар или этоксисклерол. Ряд авторов используют его, как элемент комбинированного лечения, либо в пределах варикозно расширенных вен в зоне трофических расстройств или применяют одновременно эхосклерооблитерацию перфорантных вен и подкожных стволов [10–12]. Описаны хорошие результаты эхосклеротерапии даже при невозможности адекватного прижатия склерозируемой вены с использованием техники foam–form, заключающейся во вспенивании склерозанта с помощью специального приспособления [13]. Bergan J.J. с соавт. (2006) считают foam–form склеротерапию альтернативой хирургическому лечению тяжелых форм ХВН [14] .
Наряду с операциями на венозной системе при длительно незаживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза хорошие результаты дают одномоментное иссечение язвы вместе с измененными тканями, паратибиальной фасциотомией и последующей кожной пластикой. По данным Michel Perrin (2006), такая методика позволяет добиться заживления язв в 60–80% случаев [15] .
Значение аутодермопластики, особенно у пациентов с обширными трофическими язвами, трудно переоценить. По мнению большинства ведущих флебологов, закрытию язвенного дефекта аутодермальным трансплантатом должна предшествовать хирургическая коррекция патологической флебогемодинамики. Аутодермопластика, как самостоятельная операция, позволяет достичь заживления в 50–90% случаев, но с последующим рецидивом язв у половины из них [16]. Значительная часть осложнений, вызванных отторжением трансплантата, а также несовершенство методики пластики, послеоперационного ведения как донорского, так и реципиентного участков, не позволяют широко применять этот вид лечения венозных трофических язв и требуют его дальнейшего изучения и совершенствования.
По мнению многих исследователей, принципиальным условием, необходимым для закрытия трофических язв и предотвращения их рецидива, является применение адекватной эластической компрессии нижних конечностей, направленной на нормализацию венозного оттока, которая способствует заживлению до 80% язв в течение года. В настоящее время имеется большое количество средств компрессионной терапии (эластические бинты и различный медицинский трикотаж). Благодаря компрессии подкожных, перфорантных вен, мышечных венозных синусов происходит многократное увеличение дебита крови и снижение интравенозного давления, улучшение функции микроциркуляторного русла за счет повышения скорости капиллярного кровотока и уменьшения артериоло–венулярного шунтирования повышается тканевое давление, что ведет к резорбции внеклеточной жидкости в сосудистое русло и снижению ее фильтрации, т.е. уменьшается отек [17]. Отсутствие эластической компрессии практически всегда нивелирует эффект медикаментозной или хирургической коррекции недостаточности венозного кровообращения.
В зависимости от характера трофической язвы выбирают тот или иной режим компрессионного лечения. При выраженной экссудации формируют многослойный компрессионный бандаж из различных бинтов. В качестве первого слоя обычно используют мягкую ватно–марлевую основу, плотный фланелевый или хлопчатобумажный бинт. Этот слой необходим для моделирования цилиндрического профиля конечности, равномерного распределения давления, абсорбции раневого экссудата и потовых выделений. Поверх него накладывают бинт короткой растяжимости, и, наконец, последним слоем – бинт средней или длинной растяжимости. При трофических язвах с небольшим количеством раневого отделяемого целесообразно применение двухслойного бандажа. Его формируют с помощью бинтов средней и длинной растяжимости.
Удобным, но существенно более дорогим вариантом служит употребление специальных компрессионных гольфов или чулок. Основная проблема, связанная с этим способом лечения, заключается в неаккуратном выполнении больными предписаний врача, отказе от ношения трикотажных изделий из–за аллергии (они содержат эластан, гейлон, лайкру), косметических соображений, трудностей, связанных с их надеванием (чаще у пожилых и тучных людей), болевого синдрома.
Лучшие результаты в лечении венозных язв были получены при использовании чулок III–го компрессионного класса и 4–слойного бандажа. Исследование Guest с соавт. (2003) не выявило достоверных различий по срокам заживления трофических язв у пациентов после хирургического вмешательства на подкожных и перфорантных венах и у больных, использующих 4–слойный бандаж.
Наряду с этим Coleridge Smith (2003) подчеркивает, что независимо от вариантов и способов применения компрессионная терапия не может реально ускорить закрытие венозных язв, продолжительность которой, по данным разных исследователей, занимает от 12 до 24 недель [18]. В этой связи актуальность приобретают различные системные лекарственные препараты, модулирующие этот процесс. Основу фармакотерапии тяжелых форм ХВН составляют флеботропные препараты, представленные многочисленной группой активных веществ растительного происхождения или полученных путем химического синтеза. Многообразие проявлений ХЗВ сделало жизненно необходимым использование критериев доказательной медицины при выборе оптимальной лекарственной терапии. По результатам мета–анализа (обобщенного анализа разных работ для получения объективных выводов), проведенного Сoleridge–Smith P. с соавт. (2005), доказано, что комбинация микронизированной очищенной флавоноидной фракции (Детралекс) и компрессионной терапии более эффективна, чем одна компрессионная терапия [19], достоверно повышает частоту и ускоряет заживление венозных язв, улучшает качество жизни пациентов с ХВН (табл. 1 и 2).
На ХVІ Всемирном конгрессе международного союза флебологов (UIP), проходившем в Монако в сентябре 2009 года, было также отмечено, что в настоящее время веноспецифический противовоспалительный эффект характерен и доказан только для Детралекса (отечный синдром и трофические язвы), уровень рекомендаций А. Этот эффект не нашел подтверждения для других флеботропных лекарственных средств [20] .
Одновременно с этим флеботропные препараты служат резервом в случае противопоказаний к компрессионной терапии (у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, тяжелой сердечно–легочной недостаточностью, индивидуальной непереносимостью компрессионных изделий, наличием аллергического дерматита и экзематозного изменения кожных покровов голени) или в жаркое время года.
Среди ряда задач, решаемых с помощью фармакотерапии при лечении венозных трофических язв, является улучшение микроциркуляции. Согласно рекомендациям Американского форума флебологов среди системных лекарственных средств, применение которых изучалось при венозных язвах, наряду с очищенной микронизированной очищенной флавоноидной фракцией (Детралекс) могут быть применены препараты группы пентоксифиллина [21]. Механизм их действия связан с повышением способности эритроцитов к деформации, улучшающей доставку кислорода к тканям, и подавлением сладжа, цитокин–опосредованной активации нейтрофилов и адгезии лейкоцитов к эндотелию, а также со снижением выделения свободных радикалов кислорода, агрегации и адгезии тромбоцитов, эритроцитов, фибриногена в плазме крови, уровня антиплазмина, повышением уровня активности плазминогена и плазмина, антитромбина.
Самым распространенным методом местного лечения венозных трофических язв в настоящее время остается повязочный с применением различных топических лекарственных средств (дренирующие сорбенты; протеолитические ферменты; антисептики – растворы, пасты, порошки; мази; аэрозоли; стимуляторы регенерации). Применение того или иного топического лекарственного средства, по мнению большинства специалистов по ведению ран, строго регламентируется, в первую очередь, стадией раневого процесса, сопутствующими осложнениями (дерматит, целлюлит), а также индивидуальными особенностями (переносимость того или иного препарата) пациента. Вместе с тем доказано, что наиболее часто применяемые на практике ватно–марлевые повязки, которые предохраняют рану от загрязнения и впитывают экссудат вплоть до полного обезвоживания язвенной поверхности, приводят к замедлению или даже полному подавлению пролиферации кератиноцитов [22], образованию струпа, состоящего из высохшего экссудата и клеточного детрита, препятствующего мигрирации с краев раны эпителиоцитов, и значительному удлинению сроков заживления ВТЯ.
Современный метод местного лечения венозных трофических язв посредством специальных высокотехнологичных перевязочных материалов, создающих оптимальные условия для регенераторных процессов во влажной среде, является приоритетным и позволяет добиться быстрого и эффективного заживления. Доказано, что создание влажной раневой среды реально ускоряет заживление и способствует росту грануляционной ткани, эпителия. Раневые покрытия отличаются по своей структуре, свойствам и имеют строго ограниченные показания к применению. Основные группы и принципиальная схема их выбора представлена в таблице 3.
Наряду с этим среди различных способов местного лечения венозных язв заслуживает внимания использование биоматериалов, клеточных компонентов соединительной ткани (культивируемых in vitro ауто– или аллогенных кератиноцитов или фибробластов), а также стволовых клеток, пересадка которых может быть альтернативой аутодермопластике у пациентов с обширными язвенными дефектами [23]. Между тем преимущества этих трудоемких и дорогих методик по сравнению с недорогой и простой пересадкой кожи пока невелики. Подходы к лечению венозных язв посредством этих технологий могут быть изменены только в том случае, когда их более высокая эффективность будет продемонстрирована и мотивирована не на единичных примерах, а доказана посредством рандомизированных широкомасштабных клинических исследований.
Рациональная программа лечения трофических язв венозной этиологии может быть эффективно реализована в амбулаторных условиях, позволяющих осуществлять полный цикл диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Вместе с тем в реальной действительности в настоящее время 90% больных с ХВН проходят лечение в хирургических стационарах [24]. Перспективным представляется совершенствование и внедрение в практику амбулаторных хирургических центров эндоскопических вмешательств, использование лазерной техники, что позволит у значительной части пациентов с венозными язвами проводить оперативное вмешательство, не прибегая к госпитализации, и тем самым сократить затраты на лечение.
Литература
1. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология. 2000; 11: 5–10.
2. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. Consilium medicum. Приложение. 2001; 28–31.
3. Золотухин И.А., Богачев В.Ю. Топические средства в лечении хронических заболе6ваний вен. Справочник поликлинического врача 2007; 4: 87–90.
4. Barwell J.R., Taylor M., Deacon J. Surgical correction of isolated superficial venous reflux educes long–term reccurence rate in chronic venous leg ulcers. Eur–J–Vasc–Endovask–Surg. 2000. Oct20(4): 363–368.
5. Cikrit D.F, Nichols W.K, Silver D. Surgical management of refrac¬tory venous stasis ulceration. J Vase Surg. 1988; 7: 473–478.
6. Jamieson W.G, DeRose G., Harris K.A. Management of venous stasis ulcer: long–term follow–up. Can J Surg. 1990; 33: 22–223.
7. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М. 2001; 160 с.
8. Матюшенко А.А., Васильев В.Е., Пышаков Г.А. Нетелевизионная дистанционная субфасциальная диссекция перфорантных вен голени из мини–доступа. Материалы второй конфер. ассоциации флебологов России: М. 1999;168.
9. Gloviczki P, BerganJJ, Rhodes JM, Canton LG, Harmsen S, Ilstrup DM. Mid–term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American Subfascial Endoscopic Perforator Surgery Registry. The North American Study Group. J Vase Surg. 1999; Vol. 29; 3: 489–502.
10. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Гриненко Т.Ф., Алекперова Т.В. Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторно–поликлинических условиях. Методические рекомендации под ред. В.С.Савельева.– М.: Издательство НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001; 20 с.
11. Васютков В.Я., Соколов А.А. Критическая оценка флебосклерозирующей терапии расширенных вен нижних конечностей. Труды 5 конфер. ассоциации флебологов России. М.; 2004; 169–170.
12. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю., Соломатин С.А., Постнова Н.А., Цуранов С.В., Швыдко В.С., Иванов Р.Н. Комплексное лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности. Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов–на–Дону. 2005; 335.
13. Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники «foam–form». Ангиология и сосудистая хирургия. 2003;9;2: 81–85.
14. Bergan J. Venous disorders: treatment with sclerosant foam. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2006; Vol. 47; 1: 9–18.
15. Perrin M. Хирургическое лечение венозных язв. Флеболимфология. 2006; 27: 7–10.
16. Kirsner R.S., Mata S.M., Falanga V. Split – thickness skin grafting of leg ulcers. The University of Miami Department of Dermatologvs experience (1990–1993). Dermatol Surg.1995; 21: 701–703.
17. Belcaro G, Cesarone MR, De Sanctis MT. Laser Doppler and transcutaneous oximetry: modern investigations to assess drug efficacy in chronic venous insufficiency. Int J Microcirc Clin Exp 1995; 15 Suppl; 1: 45–9.
18. Colerige–Smith Ph. D. From Skin Disoders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 mg in ulcer Healing. Angiology. 2003;54: 45–50.
19. Сoleridge–Smith P., Lok C., Ramelet A.–A. Venous leg ulcer: a meta–analysis of adjunctive therapy with micronized purifield flavonoid fraction. // Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; V.30. – P.198–2008.
20. Cапелкин С.В. ХVІ Всемирном конгрессе международного союза флебологов (UIP) – обзор материалов конгресса. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009;15;4: 81–85.
21. Hamer J., Ramelet A., Schmeller W., Brunner U. Management of Leg Ulcers. KARGER. 1999; 294.
22. Agren M.S. An amorphous hydrogel enhances epithelisation of wounds. Acta Dermatol. Venerol. 1998; Vol. 78; 119–122.
23. Martin L., Guillot F. Результаты и перспективы клеточной терапии венозных язв нижних конечностей. Ann Dermatol Venerol. 2003;130:7–11.
24. Кириенко А.И. Флебологические проблемы клинической практики. Российские медицинские вести. 2007;12;4: 53–56.
