На сегодняшний день клиницисты имеют все необходимое оснащение для проведения сбалансированной и грамотной регидратации пациентов с выраженными водно–электролитными расстройствами. Синтезирова­ны многочисленные инфузионно–трансфузионные сре­ды, позволяющие восполнить не только объем циркулирующей крови и тем самым стабилизировать гемодинамику в целом, но и произвести точечную коррекцию электролитного дисбаланса, устранив интерстициальную и внутриклеточную дегидратацию. Как правило, это решается посредством инфузий сбалансированных полиионных растворов в сочетании с углеводами (например, с декстрозой). Важно, чтобы качественный состав электролитного раствора был сбалансированным и приближался по составу к плазме крови. Ряд клинических ситуаций (например, диарея) диктует целесообразность применения внутривенной инфузии растворов, напоминающих по составу интерстициальную жидкость. Таким образом, возможен дифференцированный подход к выбору компонентов инфузионной терапии (ИТ). В таблице 1 представлен ионный состав водных секторов организма человека.
Ионный состав интерстициальной жидкости, плазмы и внутриклеточной жидкости различаются между собой (табл. 1). Однако суммарный электролитный баланс в каждом из жидкостных компартментов преду­сматривает равенство как положительных (катионы), так и отрицательных (анионы) ионов.
Осмолярность плазмы/
осмолярность интерстиция
Осмотическое давление – это связывающая способность водных растворов, зависящая от количества растворенных частиц, но не от природы растворенного вещества или растворителя. Чем больше растворенных частиц, тем больше связывающая способность раствора. Осмотическое давление создается в тех случаях, когда раствор отделен от чистого растворителя мембраной, которая свободно проходима для растворителя, но непроницаема для растворенных веществ. Осмотическую концентрацию обозначают термином «осмолярность» – количество миллимолей, растворенных в 1 л воды (ммоль/л) или термином «осмоляльность» – количество миллимолей, растворенных в 1 кг во­ды (ммоль/кг). Разница между тем или другим обо­зна­чением в биологических жидкостях невелика.
Как представлено выше, плазма крови представляет сложный раствор, содержащий ионы (Na+, K+, Cl–, HCO3– и др.), молекулы неэлектролитов (мочевина, глюкоза и др.) и протеины. Осмотическое давление плазмы равно сумме осмотических давлений, содержащихся в ней ингредиентов. Оно создается преимущественно диссоциированными электролитами, имеющими относительно высокую молекулярную концентрацию и незначительную молекулярную массу. Примерно 50% осмотического давления плазмы обусловлены Na+ и 1/3 – Cl–. Одно­валентные ионы образуют в растворе количество осмолей, равное числу эквивалентов. Двух­ва­лентные ионы образуют по два эквивалента, но по одному осмолю; 100 мг % глюкозы создают 5,5 ммоль/л, 100 мг мочевины – 17,3 ммоль/л, белки плазмы – 1,5–2 ммоль/л.
Осмолярность плазмы в норме составляет 285–295 мосм/л. Эффективная осмолярность или осмоляльность зависит не только от количества растворенных веществ, но и от проницаемости мембран для этих субстанций. Эффективная осмолярность может быть обозначена термином «тоничность».
Осмолярность растворов электролитов, применяемых в клинической практике для лечения различных форм дисгидрий, имеет принципиальное значение для лечебной тактики. По отношению к осмолярности крови полиионные растворы могут быть изотоническими, гипертоническими и гипотоническими. Данный аспект определяет перераспределение жидкости и электролитов между водными компартментами организма после инфузий того или иного полиионного раствора.
Процесс регидратации человека на фоне выраженных расстройств водно–электролитного баланса – не­простая задача. Многое определяет исходная степень водных расстройств. В таблице 2 представлены наиболее типичные проявления дефицита жидкости в организме.
Стандартным (общепринятым) методом коррекции водно–электролитного дисбаланса является внутрисосудистая инфузия растворов электролитов. Но в ряде клинических ситуаций, когда объем потери воды не превышает 3–5% от массы тела, возможно проведение пе­роральной регидратации (ПР), которая, по–види­мо­му, является старейшим способом восполнения жидкости в организме человека. Самый простой тип регидрата­ции – питье воды при жажде или сухости во рту. Однако обычная вода не всегда способна быстро и полноценно восстановить пошатнувшееся равновесие в вод­но–элек­тролитном балансе.
Клинические возможности
проведения пероральной
регидратации
Экспертами Всемирной Организации Здраво­охра­не­ния (ВОЗ) сформулированы четкие показания и ограничения для проведения ПР. Определено, что она может применяться самостоятельно (без дополнительных внутрисосудистых вливаний жидкости) только у пациентов при небольшой гиповолемии и при отсутствии противопоказаний. Обозначена и степень дегидратации – менее 5% от массы тела.
Не следует использовать ПР при:
• выраженной гиповолемии;
• отсутствии сознания у пациентов;
• поражениях желудочно–кишечного тракта или ухудшении перистальтики;
• у пациентов перед планируемой общей анестезии или перед хирургическими вмешательствами.
Типичными показаниями для проведения ПР является диарея, которая сопровождается большими потерями воды и электролитов. Если степень дегидратации более 5% от массы тела, то вначале необходимо проводить стандартную ИТ полиионными растворами. В дальнейшем, когда выраженные признаки дегидратации и электролитных нарушений будут устранены, можно назначить раствор для приема внутрь.
Стандартным раствором для ПР является раствор, рекомендуемый экспертами ВОЗ. Он содержит следующие ингредиенты в 1 л раствора: 3,5 г NaCl, 1,5 г KCl, 20 г глюкозы и тринатрийцитрат (либо 2,5 г NaHCO3). Осмолярность раствора 331 мосм/л. Больным с легким или умеренным обезвоживанием, способным самостоятельно пить, можно давать данный раствор для приема внутрь (примерно 75 мл/кг в течение 4 ч.). Данная пропись является высокоэффективной для ПР у пациентов с диареей, как у взрослых, так и у детей.
Эффективность солевых растворов для ПР была отмечена давно. В 1986 г. Nielsen В. и соавт. [7] опубликовали результаты исследований, выполненных у добровольцев с дегидратацией ? 3% массы тела. У них были использованы 4 вида растворов для ПР: стандартный напиток (контроль, 1–я группа); раствор, обогащенный калием (2–я группа); раствор, обогащенный натрием (3–я группа) и обогащенные глюкозой (сахаром) (4–я группа). Все растворы давались испытуемым в дозировке 9 х 300 мл с интервалами в 15 мин после каждого приема. Исследования выполняли до проведенной дегидратации и после регидратации per os. Было отмечено, что дегидратация в объеме 3% от массы тела уменьшила объем плазмы на 16%. Через 2 ч после окончания регидратации по предложенным схемам объем плазмы увеличился у пациентов 3 группы на 14%, в контрольной группе на 9%. Регидратационный эффект растворов, обогащенных только калием или глюкозой, был менее выраженным. Этому есть свои объяснения, т.к. глюкоза и калий устраняют дегидратацию внутриклеточного пространства и не изменяют водно–элек­тро­литные нарушения в интерстициальном пространстве.
Подавляющее большинство прописей растворов для ПР, разработанных отдельными фирмами–про­из­во­дителями лекарственных средств, сопоставимы с рекомендуемой ВОЗ. В частности, сходный состав имеет Регидрон. Особенно это касается содержания натрия, который главным образом опре­деляет осмолярность полученного раствора. Со­дер­жание калия, глюкозы и бикарбоната имеет некоторые различия, но это обусловлено современными требованиями. Осмолярность раствора Регидрона составляет 260 мосм/л, рН=8,2. По сравнению со стандартными рас­тво­рами для ПР, рекомендованными ВОЗ, осмолярность Регидрона несколько ниже (эффективность растворов для регидратации со сниженной осмоляльностью хорошо доказана), содержание калия выше (для более быс­трого восстановления уровня калия). Регидрон це­ле­со­образ­но применять у больных с легким или умеренным обезвоживанием, которые способны самостоятельно пить.
На протяжении ряда лет обсуждаются вопросы, связанные с изменением стандартной прописи растворов для ПР, направленные на уменьшение осмолярности растворов и снижение в них ионов натрия [1,2,3,9]. Так, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) рекомендует применять растворы для ПР с осмолярностью от 200–250 мосм/л, содержащие от 74–111 ммоль/л глюкозы, 60 ммоль/л Na+, 20 ммоль/л K+ и 30 ммоль/л оснований. Данное положение основано на результатах ряда многоцентровых рандомизированных исследований. В частности, Moreno–Sаnchez H. (1990) [6] обследовал 186 детей с диареей, которые были разделены на две группы: в первой применялся стандартный раствор ВОЗ (уровень натрия и глюкозы соответственно 60 и 90 ммоль/л), во второй группе (82 человека) был применен раствор для ПР, содержащий натрий и глюкозу при концентрациях 60 и 90 ммоль/л и осмолярностью 240 мосм/кг. Общие выводы таковы, что у детей второй группы потребовалось существенно меньшая по объему ИТ растворами электролитов, чем в первой группе. Авторы высказывают предположения о целесообразности применения у детей для начальной регидратации растворов с уменьшенным содержанием натрия и осмолярности. Впоследствии данную точку зрения разделили многие исследователи, имеющие большой опыт применения ПР. Hahn S. и соавт. (2001) [4] приводят результаты 15 многоцентровых исследований с участием 2397 рандомизированных пациентов. Отме­че­но, что снижение осмолярности ПР уменьшило потребность в проведении дополнительной ИТ по сравнению со стандартным раствором для ПР (95%–й доверительный интервал 0,47 к 0,81). В трех исследованиях дополнительной ИТ у пациентов с диареей вообще не потребовалось, менее часто отмечалась рвота. Шесть исследований были направлены на выявление острой гипонатриемии после проведения ПР растворами с меньшей осмолярностью и содержанием натрия. Авторы не выявили признаков за острую гипонатриемию (Na 125 мосм/л), что делает данный тип растворов для ПР также безопасным в плане развития данного осложнения пероральной регидратации. К аналогичным выводам пришли Murphy C. и соавт. (2004), применившие растворы с низкой осмолярностью у больных холерой [5 ].
В исследованиях, которые опубликовали Pulungsih S.P. и соавт. (2006) [8], были использованы несколько иные соотношения натрий/глюкоза в растворах для ПР. Ими были применены растворы, с одинаковым количеством натрия и глюкозы – по 75 ммоль/л. Обсле­до­вано 176 па­циентов с диареей из–за холеры в возрасте 12–60 лет. Все пациенты имели выраженные признаки дегидратации. Проводилась смешанная регидратация, как посредством ИТ, так и назначением ПР с осмолярностью 245 мосм/л. Оценивались: частота стула у заболевших, а также потребность в дополнительной ИТ. Под­тверждено, что ни в одном случае не возникла острая гипонатриемия. Авторы заключили, что применение раствора для ПР с уменьшенной осмолярностью было столь же эффективным, как и стандартные растворы, рекомендуемые ВОЗ.
В заключение хотелось бы отметить, что регидратация посредством перорального применения специальных, сбалансированных по химическому составу рас­тво­ров имеют большую клиническую значимость при лечении ос­трой дегидратации в комбинации с растворами электролитов для парентерального применения.

Литература
1. Alam NH, Majumder RN, Fuchs GJ. Efficacy and safety of oral rehydration solution with reduced osmolarity in adults with cholera: a randomised double–blind clinical trial. CHOICE study group. // Lancet. 1999 Jul 24;354(9175):296–9.
2. Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Rice–based oral rehydration solution for treating diarrhoea. // Cochrane Database Syst Rev., 2000;(2):CD001264.
3. Hahn S., Kim Y., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. // Cochrane Database of Systematic Reviews , 2008, Issue 1.
4. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. // BMJ. 2001 Jul 14;323(7304):81–5.
5. Murphy C, Hahn S, Volmink J. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating cholera. // Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD003754.
6. Moreno–Sanchez H, Velasquez–Jones L, Becerra FC, Faure A, Maulen I, de Leon M, Abraham–Jalil A, Muraira A. Comparative study of 2 oral rehydration solutions containing 60 or 90 mmol/L of sodium and with different osmolalities // Bol .Med. Hosp. Infant. Mex., 1990, Sep; 47(9):630–5.
7. Nielsen B., Sjaard G., Ugelvig J., Knudsen B., Dohlmann B. Fluid balance in exercise dehydration and rehydration with different glucose–electrolyte drinks. // European Journal of Applied Physiology, Volume 55, Number 3, June, 1986.
8. Pulungsih SP, Punjabi NH, Rafli K, Rifajati A, Kumala S, Simanjuntak CH, Yuwono, Lesmana M, Subekti D, Sutoto, Fontaine O. Standard WHO–ORS versus reduced–osmolarity ORS in the management of cholera patients. // J Health Popul Nutr. 2006 Mar;24(1):107–12.
9. Sentongo TA. The use of oral rehydration solutions in children and adults. // Curr Gastroenterol Rep. 2004, Aug;6(4):307–13.