В оценке клинического течения раневого процесса, прогнозировании исхода большое значение имеют правильный выбор критериев оценки, объективная классификация определенной стадии заживления и характер самой раны. В основу классификации ран положены различные признаки.
По условиям и обстоятельствам возникновения раны делятся на 4 группы [1, 2]:
1. Хирургические (операционные) раны – наносимые при соблюдении правил асептики и антисептики, с учетом анатомо-физиологических особенностей, особенностей разъединяемых тканей, с использованием методов обезболивания.
2. Случайные раны, наносимые в условиях бытовой, производственной обстановки, уличные травмы.
3. Раны, нанесенные в боевой обстановке – имеют, характерные особенности, часто носят массовый характер.
4. Умышленные раны – нанесенные в целях суицида или членовредительства.
В зависимости от инфицирования раны делят на [1–3]:
1. Асептические раны.
2. Контаминированные или микробнозагрязненные раны.
2.1. Первично контаминированные раны.
2.2. Вторично контаминированные раны.
3. Инфицированные раны.
Асептическая рана – это понятие не столько микробиологическое, сколько клиническое. Оно обозначает, что в данных условиях опасность развития хирургической инфекции минимальна. К асептическим ранам относятся операционные раны, не связанные со вскрытием гнойников. В этих ранах микрофлора либо отсутствует, либо высеваются непатогенные микроорганизмы в небольшом количестве (менее 1×102 микробных тел на 1 г ткани). Кроме того, в разряд асептических ран могут переходить случайные резаные раны мягких тканей вследствие очищения их от микробов истекающей из раны кровью.
Микробнозагрязненная или контаминированная рана – рана, в которую попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты сдерживают их на стадии инкубации и клинические признаки инфекционного процесса в ране отсутствуют. Принято различать первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции.
Вместе с тем присутствие патогенных микробов в ране в количестве до 1×104 микробных тел на 1 г ткани еще не делает развитие инфекционного процесса или нагноения раны обязательным. Все случайные, умышленные раны и раны, полученные в боевой обстановке, являются микробнозагрязненными.
Инфицированная рана – рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану, и защитными силами организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. При этом микробы начинают размножаться в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути. В экспериментальных и клинических условиях установлено, что для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1 г ткани превысило некий «критический уровень», который составил от 1×105–106 бактерий в 1 г ткани.
По механизму нанесения повреждения и характеру ранящего предмета раны делят на [1–3]:
1. Резаные.
2. Колотые.
3. Рубленые.
4. Ушибленные.
5. Рваные.
6. Раздавленные.
7. Скальпированные.
8. Размозженные.
9. Укушенные.
10. Огнестрельные.
Клинические симптомы, составляющие клиническую картину раны [2, 3]:
1. Боль.
2. Кровотечение.
3. Зияние.
4. Местные и общие функциональные расстройства.
Целью лечебных мероприятий при наличии раны является восстановление в кратчайшие сроки первоначальной формы и функций поврежденного органа и ткани. Рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам заставляет исследователей искать новые классы лекарств для лечения хирургических инфекций [4, 5]. В целях преодоления механизмов резистентности проводятся исследования, направленные на совершенствование и модификацию антибактериальных препаратов, поиск новых антибиотиков и ингибиторов ферментативной защиты микробов, выявление новых мишеней в микробной клетке. Исследования требуют значительных финансовых вложений и не успевают за динамикой формирования устойчивости микроорганизмов [4, 6, 7].
На сегодняшний день возможность возникновения полирезистентного микроорганизма, так называемого «супермикроба», который будет устойчив ко всем существующим на данный момент антибиотикам, является актуальной угрозой для человечества. Поэтому представляется перспективным применение серебра в качестве антимикробного средства [6, 7]. Антисептические свойства серебра известны более 3 тыс. лет, несмотря на то, что механизм его противобактериального действия до конца не раскрыт [6]. В 1920-х годах в Америке US Food and Drug Administration было одобрено коллоидное серебро для лечения ран [8], однако после появления антибиотиков (начиная с 1940-х годов) медицинское использование препаратов серебра неуклонно снижалось. Только в 1960-х годах, когда Мойер (Moyer [9]) начал использовать 0,5% растворы нитрата серебра на ожоговых ранах, соединения серебра были реабилитированы. В 1961 г. Шмидт (Schmidt [10]) предложил метод получения серебряной пудры (на лабилине) для лечения поверхностных ран и других поражений кожи. В обзоре [11] отмечается, что «интерес к растворам нитрата серебра восстановил Moyer в 1965 г. На основании исследований in vitro и in vivo он показал, что 0,5% раствор представляет собой минимальную ингибирующую концентрацию, при которой наблюдается антибактериальное действие (против Staphylococcus aureus, Haemolytic streptococci, Pseudomonas aeruginosa и E. coli)». Серебро обладает более высоким антимикробным эффектом, чем пенициллин, биомицин и другие антибиотики, и оказывает губительное действие на антибиотикоустойчивые штаммы бактерий [12]. В таблице 1 [13] приведены сравнительные данные о бактерицидной активности традиционных антибиотиков и серебра. Из таблицы видно, что если определенные антибиотики более эффективны в отношении определенных микроорганизмов, то общее неспецифическое антимикробное действие выше у серебра.
В настоящее время в хирургии распространено несколько различных местных препаратов серебра для лечения раневой инфекции, и в ближайшем будущем ожидается появление новых средств на основе нанотехнологий. Серебро обладает широким спектром антибактериальной активности, включая антибиотикорезистентные грамположительные и грамотрицательные штаммы.
Существует прямая зависимость между концентрацией и размером частиц серебра и его антимикробным дейстствием. Чем выше концентрация и меньше размер частиц, тем эффективнее серебро подавляет рост бактерий [14]. Серебро является эффективным противогрибковым препаратом широкого спектра действия. В исследованиях доказано подавление серебром C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei, T. mentagrophytes и др. Предположительным механизмом действия на грибы является разрушение клеточной мембраны [15].
В многочисленных работах продемонстрировано противовирусное действие серебра, при этом наночастицы (Ag0) эффективнее ионов серебра (Ag+). Оба вида препаратов высокоактивны в отношении HIV-1, вирусов гепатита В, герпеса-1, многих респираторных вирусов [16]. Механизм действия связан с блокадой начальной фазы жизни вируса в клетке, например, за счет связывания гликопротеина (gp120 для HIV-1), кроме этого наблюдается вируцидное действие на вирус после выхода его из клетки.
Для местного лечения инфицированных ран различного происхождения в настоящее время используются разные группы препаратов, в зависимости от стадии раневого процесса. Одним из представителей сульфаниламидов в сочетании с ионами серебра является препарат сульфатиазол серебра. Сульфатиазол серебра относится к группе антимикробных химиопрепаратов местного действия и применяется для заживления ран различного происхождения, обладает как антисептическим, так и асептическим эффектом [17].
Как производное группы сульфаниламидов, сульфатиазол серебра обладает широким спектром бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Бактериостатический эффект осуществляется посредством конкурентного антагонизма с парааминобензойной кислотой и угнетения дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза дигидрофолиевой кислоты и ее активного метаболита – тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов микробной клетки. Ионы серебра оказывают антибактериальное действие, препятствуют росту и делению путем связывания с дезоксирибонуклеиновой кислотой микробной клетки. Также ионы серебра ослабляют сенсибилизацию к производным группы сульфаниламидов и благодаря минимальной резорбции препарата не оказывают токсического действия на макроорганизм [17, 18].
Важную особенность препаратов местного действия – постепенное и равномерное освобождение ионов серебра – продемонстрировали Fox и Modak в 1974 г. (рис. 1) [19].
После местного применения концентрация сульфатиазола серебра в ране поддерживается длительное время на одинаковом уровне благодаря слабой растворимости. Незначительное количество действующего вещества резорбируется в кровоток и метаболизируется в гепатоцитах. С мочой выводится в виде неактивных метаболитов и частично в неизмененном виде.
Спектр применения сульфатиазола серебра достаточно широк: пролежни, трофические язвы различного генеза (при хронической венозной недостаточности, посттромбофлебитическом синдроме, облитерирующем эндартериите, нарушениях кровообращения на фоне сахарного диабета), гнойные и хронические длительно незаживающие раны, а также мелкие бытовые травмы (порезы, ссадины).
Применение препарата Аргосульфан® противопоказано при индивидуальной непереносимости сульфаниламидных препаратов, врожденной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а также в раннем детском возрасте [17].
2%-й крем применяется наружно открытым методом и под повязки во 2-ю фазу развития раневого процесса – после очищения раны от гноя, фибрина, некротических масс, при образовании и созревании грануляционной ткани. Препарат наносится на рану слоем толщиной 2–3 мм 2–3 р./сут. Крем применяется до полного заживления раны (3-й фазы раневого процесса – созревания рубцовой ткани и эпителизации). Перед применением препарата инфицированная рана обрабатывается водными растворами антисептиков. Максимальная суточная доза – 25 г. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней [17].
В настоящее время в литературе имеются сведения о применении сульфатиазола серебра при инфицированных ранах, трофических язвах, микробной экземе, пиодермиях, постлучевых состояниях [20–24].
В отделении гнойной хирургии КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7» сульфатиазол серебра применяется у пациентов с хроническими длительно незаживающими ранами различной локализации, трофическими язвами голеней при хронической венозной недостаточности и посттромбофлебитическом синдроме, пролежнях.
Лечение инфицированных ран осуществляется согласно общим принципам ведения ран в 1-ю фазу раневого процесса до очищения раны от фибрина, гноя, детрита, некротических масс с санацией водными растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина, перекись водорода, раствор борной кислоты). Во 2-ю фазу раневого процесса применяется препарат сульфатиазол серебра, наносимый слоем 2–3 мм на стерильные марлевые асептические повязки. Продолжительность непрерывной аппликации одной мазевой повязки составляет 2–3 дня. Общий курс лечения – до 1–2-х месяцев. При этом у пациентов наблюдаются более ранние эпителизация и рубцевание ран.
Аллергическая реакция в виде аллергического дерматита наблюдалась у одного пациента при соблюдении максимальной суточной дозировки. Случаев передозировки препарата не отмечено.
Сульфатиазол серебра (Аргосульфан®) остается одним из немногих постоянно востребованных препаратов [19] в отличие от менее эффективных коллоидных растворов и нитратов и не пришедших пока в реальную клиническую практику инновационных перевязочных материалов с наночастицами серебра.
