Возможности применения сульфатиазола серебра в хирургии

COVID-19
Импакт фактор - 0,651*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 11.05.2017 стр. 529-532
Рубрика: Хирургия
В статье представлены подробные данные о раневой инфекции, классификации ран, их клинических проявлениях и тактике ведения больных. Основное внимание уделено местной терапии, в частности препаратам серебра. Если учесть широкую распространенность раневой инфекции среди населения и резкое снижение чувствительности к традиционным антибактериальным препаратам (например, к тетрациклиновой, эритромициновой и линкомициновой мази, средствам, содержащим гентамицин), то наружное применение препаратов серебра при инфицированных кожных заболеваниях становится наиболее актуальным. Автором подробно разобраны механизмы действия ионов серебра на бактериальную клетку, описано противовоспалительное и регенерирующее действие препаратов серебра при гнойничковых заболеваниях кожи; приведены клинические наблюдения наружной терапии серебросодержащим препаратом – кремом Аргосульфан® и отмечена его эффективность в терапии данной категории больных. Сульфатиазол серебра (Аргосульфан®) – антимикробный химиопрепарат местного действия, применяемый для заживления ран различного происхождения. В отделении гнойной хирургии КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7» сульфатиазол серебра применяется у пациентов с хроническими длительно незаживающими ранами различной локализации, способствуя более ранней эпителизации и рубцеванию.

Ключевые слова: рана, раневой процесс, раневая инфекция, серебро, сульфатиазол серебра.

Для цитирования: Винник Ю.С., Серова Е.В., Куконков В.А., Максимов М.Л. Возможности применения сульфатиазола серебра в хирургии. РМЖ. 2017;8:529-532.
Possibilities of using sulfatiazole silver in surgery
Vinnik Yu. S.1, Serova E.V.1,2, Kukonkov V.A.2, Maksimov M.L.3

1 Krasnoyarsk State Medical University named after V.F.Voyno-Yasenetskiy 
2 Krasnoyarsk Clinical Hospital No. 7
3 Scientific Center for Expertise of Medical Applications, Moscow

The article presents detailed data on wound infection, classification of wounds, their clinical manifestations and management tactics. The main attention is paid to the local therapy, in particular, preparations of silver. Taking into accounts the wide prevalence of wound infections among the population and a sharp decrease in sensitivity to traditional antibacterial drugs (for example, tetracycline, erythromycin and lincomycin ointment, medicines containing gentamicin), the external use of silver medications in infected skin diseases is the most relevant. The author explores in detail the mechanisms of silver ions action on a bacterial cell, describes the anti-inflammatory and regenerative effect of silver preparations for pustular skin diseases; clinical observations of external therapy with a silver-containing drug Argosulphan are given and its effectiveness in the therapy of this category of patients is noted. Sulfatiazole silver (Argosulfan) is an antimicrobial topical chemical used to heal wounds of various origins. In the Department of Purulent Surgery of " Krasnoyarsk Clinical Hospital No. 7", sulfatiazole silver is used in patients with chronic long-term non-healing wounds of various locations, contributing to earlier epithelialization and scarring.

Key words: wound, wound process, wound infection, silver, sulfatiazole silver.
For citation: Vinnik Yu. S., Serova E.V., Kukonkov V.A., Maksimov M.L. Possibilities of using sulfatiazole silver in surgery // RMJ. 2017. № 8. P. 529–532.

Представлены возможности применения сульфатиазола серебра в хирургии

    Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест. Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35–45% хирургических больных [1, 2]. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного. 
В оценке клинического течения раневого процесса, прогнозировании исхода большое значение имеют правильный выбор критериев оценки, объективная классификация определенной стадии заживления и характер самой раны. В основу классификации ран положены различные признаки. 
    По условиям и обстоятельствам возникновения раны делятся на 4 группы [1, 2]:
    1. Хирургические (операционные) раны – наносимые при соблюдении правил асептики и антисептики, с учетом анатомо-физиологических особенностей, особенностей разъединяемых тканей, с использованием методов обезболивания.
    2. Случайные раны, наносимые в условиях бытовой, производственной обстановки, уличные травмы.
    3. Раны, нанесенные в боевой обстановке – имеют, характерные особенности, часто носят массовый характер.
    4. Умышленные раны – нанесенные в целях суицида или членовредительства.
    В зависимости от инфицирования раны делят на [1–3]:
    1. Асептические раны.
    2. Контаминированные или микробнозагрязненные раны.
    2.1. Первично контаминированные раны.
    2.2. Вторично контаминированные раны.
    3. Инфицированные раны.
    Асептическая рана – это понятие не столько микробиологическое, сколько клиническое. Оно обозначает, что в данных условиях опасность развития хирургической инфекции минимальна. К асептическим ранам относятся операционные раны, не связанные со вскрытием гнойников. В этих ранах микрофлора либо отсутствует, либо высеваются непатогенные микроорганизмы в небольшом количестве (менее 1×102 микробных тел на 1 г ткани). Кроме того, в разряд асептических ран могут переходить случайные резаные раны мягких тканей вследствие очищения их от микробов истекающей из раны кровью.
    Микробнозагрязненная или контаминированная рана – рана, в которую попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты сдерживают их на стадии инкубации и клинические признаки инфекционного процесса в ране отсутствуют. Принято различать первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран.   Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции.
    Вместе с тем присутствие патогенных микробов в ране в количестве до 1×104 микробных тел на 1 г ткани еще не делает развитие инфекционного процесса или нагноения раны обязательным. Все случайные, умышленные раны и раны, полученные в боевой обстановке, являются микробнозагрязненными.
    Инфицированная рана – рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану, и защитными силами организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. При этом микробы начинают размножаться в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути. В экспериментальных и клинических условиях установлено, что для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1 г ткани превысило некий «критический уровень», который составил от 1×105–106 бактерий в 1 г ткани.
    По механизму нанесения повреждения и характеру ранящего предмета раны делят на [1–3]:
    1. Резаные.
    2. Колотые.
    3. Рубленые.
    4. Ушибленные.
    5. Рваные.
    6. Раздавленные.
    7. Скальпированные.
    8. Размозженные.
    9. Укушенные.
    10. Огнестрельные.
Клинические симптомы, составляющие клиническую картину раны [2, 3]:
    1. Боль.
    2. Кровотечение.
    3. Зияние.
    4. Местные и общие функциональные расстройства.
Целью лечебных мероприятий при наличии раны является восстановление в кратчайшие сроки первоначальной формы и функций поврежденного органа и ткани. Рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам заставляет исследователей искать новые классы лекарств для лечения хирургических инфекций [4, 5]. В целях преодоления механизмов резистентности проводятся исследования, направленные на совершенствование и модификацию антибактериальных препаратов, поиск новых антибиотиков и ингибиторов ферментативной защиты микробов, выявление новых мишеней в микробной клетке. Исследования требуют значительных финансовых вложений и не успевают за динамикой формирования устойчивости микроорганизмов [4, 6, 7]. 
    На сегодняшний день возможность возникновения полирезистентного микроорганизма, так называемого «супермикроба», который будет устойчив ко всем существующим на данный момент антибиотикам, является актуальной угрозой для человечества. Поэтому представляется перспективным применение серебра в качестве антимикробного средства [6, 7]. Антисептические свойства серебра известны более 3 тыс. лет, несмотря на то, что механизм его противобактериального действия до конца не раскрыт [6]. В 1920-х годах в Америке US Food and Drug Administration было одобрено коллоидное серебро для лечения ран [8], однако после появления антибиотиков (начиная с 1940-х годов) медицинское использование препаратов серебра неуклонно снижалось. Только в 1960-х годах, когда Мойер (Moyer [9]) начал использовать 0,5% растворы нитрата серебра на ожоговых ранах, соединения серебра были реабилитированы. В 1961 г. Шмидт (Schmidt [10]) предложил метод получения серебряной пудры (на лабилине) для лечения поверхностных ран и других поражений кожи. В обзоре [11] отмечается, что «интерес к растворам нитрата серебра восстановил Moyer в 1965 г. На основании исследований in vitro и in vivo он показал, что 0,5% раствор представляет собой минимальную ингибирующую концентрацию, при которой наблюдается антибактериальное действие (против Staphylococcus aureus, Haemolytic streptococci, Pseudomonas aeruginosa и E. coli)». Серебро обладает более высоким антимикробным эффектом, чем пенициллин, биомицин и другие антибиотики, и оказывает губительное действие на антибиотикоустойчивые штаммы бактерий [12]. В таблице 1 [13] приведены сравнительные данные о бактерицидной активности традиционных антибиотиков и серебра. Из таблицы видно, что если определенные антибиотики более эффективны в отношении определенных микроорганизмов, то общее неспецифическое антимикробное действие выше у серебра.
Таблица 1. Сравнение бактерицидной активности традиционных антибиотиков и серебра (МИК/МКБ, мг/л)
    В настоящее время в хирургии распространено несколько различных местных препаратов серебра для лечения раневой инфекции, и в ближайшем будущем ожидается появление новых средств на основе нанотехнологий. Серебро обладает широким спектром антибактериальной активности, включая антибиотикорезистентные грамположительные и грамотрицательные штаммы.
    Существует прямая зависимость между концентрацией и размером частиц серебра и его антимикробным дейстствием. Чем выше концентрация и меньше размер частиц, тем эффективнее серебро подавляет рост бактерий [14]. Серебро является эффективным противогрибковым препаратом широкого спектра действия. В исследованиях доказано подавление серебром C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei, T. mentagrophytes и др. Предположительным механизмом действия на грибы является разрушение клеточной мембраны [15].
    В многочисленных работах продемонстрировано противовирусное действие серебра, при этом наночастицы (Ag0) эффективнее ионов серебра (Ag+). Оба вида препаратов высокоактивны в отношении HIV-1, вирусов гепатита В, герпеса-1, многих респираторных вирусов [16]. Механизм действия связан с блокадой начальной фазы жизни вируса в клетке, например, за счет связывания гликопротеина (gp120 для HIV-1), кроме этого наблюдается вируцидное действие на вирус после выхода его из клетки.
    Для местного лечения инфицированных ран различного происхождения в настоящее время используются разные группы препаратов, в зависимости от стадии раневого процесса. Одним из представителей сульфаниламидов в сочетании с ионами серебра является препарат сульфатиазол серебра. Сульфатиазол серебра относится к группе антимикробных химиопрепаратов местного действия и применяется для заживления ран различного происхождения, обладает как антисептическим, так и асептическим эффектом [17].
    Как производное группы сульфаниламидов, сульфатиазол серебра обладает широким спектром бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Бактериостатический эффект осуществляется посредством конкурентного антагонизма с парааминобензойной кислотой и угнетения дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза дигидрофолиевой кислоты и ее активного метаболита – тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов микробной клетки. Ионы серебра оказывают антибактериальное действие, препятствуют росту и делению путем связывания с дезоксирибонуклеиновой кислотой микробной клетки. Также ионы серебра ослабляют сенсибилизацию к производным группы сульфаниламидов и благодаря минимальной резорбции препарата не оказывают токсического действия на макроорганизм [17, 18]. 
    Важную особенность препаратов местного действия – постепенное и равномерное освобождение ионов серебра – продемонстрировали Fox и Modak в 1974 г. (рис. 1) [19].
Рис. 1. Освобождение ионов серебра из различных препаратов после нанесения на рану
    После местного применения концентрация сульфатиазола серебра в ране поддерживается длительное время на одинаковом уровне благодаря слабой растворимости. Незначительное количество действующего вещества резорбируется в кровоток и метаболизируется в гепатоцитах. С мочой выводится в виде неактивных метаболитов и частично в неизмененном виде.
    Спектр применения сульфатиазола серебра достаточно широк: пролежни, трофические язвы различного генеза (при хронической венозной недостаточности, посттромбофлебитическом синдроме, облитерирующем эндартериите, нарушениях кровообращения на фоне сахарного диабета), гнойные и хронические длительно незаживающие раны, а также мелкие бытовые травмы (порезы, ссадины).
    Применение препарата Аргосульфан® противопоказано при индивидуальной непереносимости сульфаниламидных препаратов, врожденной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а также в раннем детском возрасте [17].
2%-й крем применяется наружно открытым методом и под повязки во 2-ю фазу развития раневого процесса – после очищения раны от гноя, фибрина, некротических масс, при образовании и созревании грануляционной ткани. Препарат наносится на рану слоем толщиной 2–3 мм 2–3 р./сут. Крем применяется до полного заживления раны (3-й фазы раневого процесса – созревания рубцовой ткани и эпителизации). Перед применением препарата инфицированная рана обрабатывается водными растворами антисептиков. Максимальная суточная доза – 25 г. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней [17].
    В настоящее время в литературе имеются сведения о применении сульфатиазола серебра при инфицированных ранах, трофических язвах, микробной экземе, пиодермиях, постлучевых состояниях [20–24].
    В отделении гнойной хирургии КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7» сульфатиазол серебра применяется у пациентов с хроническими длительно незаживающими ранами различной локализации, трофическими язвами голеней при хронической венозной недостаточности и посттромбофлебитическом синдроме, пролежнях.
    Лечение инфицированных ран осуществляется согласно общим принципам ведения ран в 1-ю фазу раневого процесса до очищения раны от фибрина, гноя, детрита, некротических масс с санацией водными растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина, перекись водорода, раствор борной кислоты). Во 2-ю фазу раневого процесса применяется препарат сульфатиазол серебра, наносимый слоем 2–3 мм на стерильные марлевые асептические повязки. Продолжительность непрерывной аппликации одной мазевой повязки составляет 2–3 дня. Общий курс лечения – до 1–2-х месяцев. При этом у пациентов наблюдаются более ранние эпителизация и рубцевание ран.
    Аллергическая реакция в виде аллергического дерматита наблюдалась у одного пациента при соблюдении максимальной суточной дозировки. Случаев передозировки препарата не отмечено.
    Сульфатиазол серебра (Аргосульфан®) остается одним из немногих постоянно востребованных препаратов [19] в отличие от менее эффективных коллоидных растворов и нитратов и не пришедших пока в реальную клиническую практику инновационных перевязочных материалов с наночастицами серебра.
Литература
1. Блатун Л.А. Современные основы общей антибактериальной терапии раневой инфекции // Избранный курс лекций по гнойной хирургии / под ред. В.Д. Федорова и A.M. Светухина. М.: Миклош. 2005. С. 328–352 [Blatun L.A. Sovremennye osnovy obshhej antibakterial'noj terapii ranevoj infekcii // Izbrannyj kurs lekcij po gnojnoj hirurgii / pod red. V.D. Fedorova i A.M. Svetuhina M.: Miklosh. 2005. S. 328–352 (in Russian)].
2. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей – старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии. РАСХИ. Т.1. 2003. №1. С. 14–21 [Shljapnikov S.A. Hirurgicheskie infekcii mjagkih tkanej – staraja problema v novom svete // Infekcii v hirurgii. RASHI. T.1. 2003. №1. S. 14–21 (in Russian)].
3. Раны и раневая инфекция / под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка. М., 1981, библиогр. [Rany i ranevaja infekcija, pod red. M. I. Kuzina i B. M. Kostjuchenka. M., 1981, bibliogr. (in Russian)].
4. Азовскова О.В., Иванчик Н.В., Дехнич А.В., Кречикова О.И., Козлов Р.С. Динамика антибиотикорезистентности респираторных штаммов Streptococcus pyogenes в России за период 1999–2009 гг. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. Т. 14(№4). С. 309–321 [Azovskova O.V., Ivanchik N.V., Dehnich A.V., Krechikova O.I., Kozlov R.S. Dinamika antibiotikorezistentnosti respiratornyh shtammov Streptococcus pyogenes v Rossii za period 1999–2009 gg. // Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2012. T. 14(№4). S. 309–321 (in Russian)].
5. Козлов Р.С., Голуб А.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011. Т. 13(№4). С. 322–334 [Kozlov R.S., Golub A.V. Strategija ispol'zovanija antimikrobnyh preparatov kak popytka renessansa antibiotikov // Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2011. T. 13(№4). S. 322–334 (in Russian)].
6. Cachafeiro S.P., Naveira I.M., García I.G. Is copper-silver ionisation safe and effective in controlling legionella? // J. Hosp. Infect. 2007. Vol. 67(3). P. 209–216.
7. Huang H.I., Shih H.Y., Lee C.M. et al. In vitro efficacy of copper and silver ions in eradicating Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia and Acinetobacter baumannii: implications for onsite disinfection for hospital infection control // Water Res. 2008. Vol. 42(1–2). P. 73–80.
8. Demling R.H., De Santi L. Effects of silver on wound management // Wounds. 2001. Vol. 13 (Suppl. A(1)). P. 4.
9. Monafo W., Moyer C. The treatment of extensive thermal burns with 0.5% silver nitrate solution in early treatment of severe burns // Ann NY Acad Sci. 1968. Vol. 150. P. 937.
10. Щербаков А.Б. Препараты серебра: вчера, сегодня, завтра // Фармацевтичний журнал. 2006. № 5. С. 45–57 [Shherbakov A.B. Preparaty serebra: vchera, segodnja, zavtra // Farmacevtichnij zhurnal. 2006. № 5. S. 45–57 (in Russian)].
11. Klasen H.J. A historical review of the use of silver in the treatment of burns. II. Renewed interest for silver // Burns. 2000 Mar. Vol. 26(2). P. 131–138.
12. Брызгунов В.С., Липин В.Н., Матросов В.Р., Наумовна Е.К. // Науч. труды Казан. мед. ин-та, 1964. №14, С. 38–42 [Bryzgunov V.S., Lipin V.N., Matrosov V.R., Naumovna E.K. // Nauch. trudy Kazan. med. in-ta, 1964. №14. S. 38–42 (in Russian)].
13. US Patent Application 20050061678. Holladay, Robert J. et al. Treatment of humans with colloidal silver composition. March 24, 2005.
14. Dibrov P., Dzioba J., Gosink K.K. Chemiosmotic mechanism of antimicrobial activity of Ag+ in Vibrio cholera // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2002. №46. P. 2668–2670
15. Jung J.H., Oh H.C., Noh H.S. Metal nanoparticle generation using a small ceramic heater with a local heating area // J. Aerosol. Sci. 2006. №37. P.1662–1670.
16. Kim K.J., Sung W.S., Suh B.K. Antifungal activity and mode of action of silver nano-particles on Candida albicans // Biometals. 2009. №22. P. 235–242.
17. Инструкция по применению: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=745b01c8-a747-4fcf-bd4e-0b63e2519749andt= (дата обращения: 18.04.2017).
18. Букина Ю.А., Сергеева Е.А. Антибактериальные свойства и механизм бактерицидного действия наночастиц и ионов серебра // Вестник Казанского технологического ун-та. 2012. №14. С. 170–172 [Bukina Ju.A. Sergeeva E.A. Antibakterial'nye svojstva i mehanizm baktericidnogo dejstvija nanochastic i ionov serebra // Vestnik Kazanskogo tehnologicheskogo un-ta. 2012. №14. S. 170–172 (in Russian)].
19. Привольнев В.В., Забросаев В.С., Даниленков Н.В. Препараты серебра в местном лечении инфицированных ран // Вестник Смоленской гос. мед. академии. 2015. Т. 14. № 3 С. 85–91 [Privol'nev V.V., Zabrosaev V.S., Danilenkov N.V. Preparaty serebra v mestnom lechenii inficirovannyh ran // Vestnik Smolenskoj gosud. med. akademii. 2015. T.14. №3 S. 85–91 (in Russian)].
20. Бакулев А.Л., Кравченя С.С., Платонова А.Н. Микробная экзема: современные возможности топической терапии с использованием сульфатиазола серебра // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. №1. С. 111–121 [Bakulev, A.L. Kravchenja S.S., Platonova A.N. Mikrobnaja jekzema: sovremennye vozmozhnosti topicheskoj terapii s ispol'zovaniem sul'fatiazola serebra // Vestnik dermatologii i venerologii. 2015. № 1. S. 111–121 (in Russian)].
21. Караков К.Г., Порфириадис М.П., Власова Т.Н. Клинические аспекты применения сульфатиазола серебра при лечении постлучевых стоматитов // Вестник Мед. стоматол. ин-та. 2015. №4. С. 37–39 [Karakov K.G., Porfiriadis M.P., Vlasova T.N. Klinicheskie aspekty primenenija sul'fatiazola serebra pri lechenii postluchevyh stomatitov // Vestnik Med. stomatal. in-ta. 2015. №4. S. 37–39 (in Russian)].
22. Плиева Л.Р. К терапии поверхностных пиодермий // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015. Т. 18. №1. С. 37–39 [Plieva L.R. K terapii poverhnostnyh piodermij // Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2015. T. 18. № 1. S. 37–39 (in Russian)].
23. Привольнев В.В., Забросаев В.С., Даниленков Н.В. Препараты серебра в местном лечении инфицированных ран // Вестник Смоленской гос. мед. академии. 2015. Т. 14. №3. С. 85–91 [Privol'nev V.V., Zabrosaev V.S., Danilenkov N.V. Preparaty serebra v mestnom lechenii inficirovannyh ran // Vestnik Smolenskoj gos. med. akademii. 2015. T. 14. №3. S. 85–91 (in Russian)].
24. Третьякова Е.И. Комплексное лечение длительно незаживающих ран разной этиологии // Клиническая дерматология и венерология. 2013. №3. С. 101–106 [Tret'jakova E.I. Kompleksnoe lechenie dlitel'no nezazhivajushhih ran raznoj jetiologii // Klinicheskaja dermatologija i venerologija. 2013. №3. S. 101–106 (in Russian)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Информация на данном сайте предназначена только для специалистов в сфере медицины, фармацевтики и здравоохранения.
Своим согласием Вы подтверждаете что являетесь специалистом в данной области.

Согласен