Другой серьезной причиной такого внимания к этим заболеваниям является их активная роль в патогенезе многочисленных осложнений, лечение которых зачастую представляет трудную задачу. По усредненным данным, максимальная смертность от гриппа и ОРЗ (34,5) у детей младшего возраста в 14–69 раз выше, чем в остальных возрастных группах. Как известно, сравнительно частым осложнением таких инфекций, как грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РС-инфекция) является острая пневмония, показатели среднегодовой смертности от которой у лиц в возрасте старше 30 лет в 23,2–50,5 раза выше, чем показатели средней смертности от гриппа и ОРЗ [4].
Еще одним частым заболеванием, ассоциированным с острой респираторной инфекцией, являются воспалительные изменения в околоносовых пазухах, которые регистрируются у 5–10% больных ОРЗ, отличаются склонностью к рецидивам и в 10–15% случаев принимают хроническое течение [5]. В свою очередь, острые и хронические синуситы нередко являются причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений, частота которых составляет 6,6–12,4% и не обнаруживает заметной тенденции к снижению. При этом более чем у трети (38,5%) больных клинические проявления орбитального / внутричерепного осложнения развиваются уже через несколько дней после появления первых признаков ОРЗ. Орбитальные осложнения на фоне острого синусита возникают в 2 раза чаще, чем вследствие хронического воспаления околоносовых пазух [6, 7]. В связи с этим понятна актуальность материалов, способствующих повышению осведомленности терапевтов, педиатров в вопросах этиологии, патогенеза, клинических проявлений и лечения острых респираторных инфекций.
Несмотря на то, что грипп зачастую диагностируется в качестве самостоятельной нозологической формы, существуют определенные трудности в клинической дифференциации гриппа и ОРЗ [8]. В связи с этим следует обратить внимание на существование некоторых особенностей поражения верхних дыхательных путей, позволяющих с достаточной степенью вероятности говорить об этиологии заболевания.
Одним из наиболее важных признаков, определяющих особенности течения различных по этиологии острых респираторных инфекций, является выраженность (тяжесть) их клинических проявлений. В частности, для гриппа характерно преобладание признаков токсикоза и более позднее (от нескольких часов до 1–2 дней) возникновение катаральных изменений в дыхательных путях.
Парагрипп в типичных случаях отличается небольшой лихорадкой, нерезко выраженным токсическим синдромом, развитием ларингита.
Для РС-инфекции характерны умеренно выраженные лихорадка, общетоксические проявления с преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей (бронхит, бронхиолит). Воспалительные изменения в полости носа и глотки слабо выражены, в гортани – встречаются редко.
Аденовирусная инфекция характеризуется сочетанным поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, лимфаденоидной ткани глотки и глаз. При этом в зависимости от преимущественной локализации патологических изменений дифференцируют ринофарингит, ринотонзиллофарингит и др. При фарингоскопии часто определяются увеличенные в размерах, отечные небные миндалины, нередко с фибринным налетом.
Воспалительные изменения при риновирусной инфекции, как правило, протекают в легкой форме в виде умеренно выраженного недомогания и острого ринита.
Таким образом, острая респираторная инфекция часто ассоциируется с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. В первую очередь речь идет об остром вирусном риносинусите, который, как полагают, регистрируется значительно чаще, чем бактериальный [10]. При этом заболевании вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы могут играть самостоятельную этиологическую роль или определяться в виде вирусно-микробных ассоциаций у 20% больных острым риносинуситом [9]. Считается, что основным признаком бактериального риносинусита является сохранение симптомов ОРЗ на протяжении 10 дней, однако обоснованные критерии, позволяющие с высокой степенью достоверности говорить о наличии вирусной или бактериальной инфекции в каждом конкретном случае риносинусита, отсутствуют. Вместе с тем определение этиологии риносинусита чрезвычайно важно для выбора рациональной тактики лечения, в частности обоснованного назначения антибиотиков.
К сожалению, при остром рините, как и при ОРВИ в целом, сохраняется тенденция к необоснованному применению антибактериальной терапии. Несомненно, назначение антибиотиков при ОРЗ может быть аргументированным, однако чаще всего речь идет об отсутствии сбалансированного подхода при определении показаний к антибактериальной терапии респираторных инфекций. В особенности это касается пациентов с неосложненным течением респираторно-вирусной инфекции.
Другими часто назначаемыми в этих случаях препаратами являются деконгестанты, обеспечивающие быстрый противоотечный эффект, улучшение носового дыхания, дренажа и аэрации околоносовых пазух. Однако применение этих препаратов ограничено их цилиодепрессивным действием. В большей степени это относится к производным нафазолина, тетризолина, инданозолина, в меньшей – к препаратам, содержащим ксилометазолин и оксиметазолин [T. Deitmer, R. Scheffler, 1993]. В экспериментально-клинических исследованиях показано, что под влиянием препаратов группы нафазолина происходит уменьшение частоты биения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа (СОН) на 50% от исходного уровня в течение 2–3 мин., а для препаратов, в состав которых входят ксилометазолин и оксиметазолин, этот показатель составил более 50 мин. [Л.А. Васина, 2008]. В связи с этим исключительно важное значение имеет проблема минимизации нежелательных эффектов сосудосуживающих препаратов.
Внимание клиницистов привлекают возможности комбинированных лекарственных средств, компоненты которых способны воздействовать на основные симптомы и патогенетические механизмы респираторной вирусной инфекции. Одним из таких препаратов является Ринза®, в состав которого входят парацетамол, фенилэфрина гидрохлорид, хлорфенирамина малеат, кофеин.
Фенилэфрина гидрохлорид – α1-адреномиметик, действие которого сопровождается сравнительно устойчивым уменьшением отека и гиперемии СОН, улучшением проходимости носовых ходов и вентиляции околоносовых пазух. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с использованием фенилэфрина в дозе 10 мг показана более высокая его эффективность по сравнению с плацебо через 45, 120 и 180 мин. после приема препарата [17]. На основании результатов другой серии клинических наблюдений (27 рандомизированных контролируемых исследований с участием 5117 пациентов) сделан вывод об эффективности комбинации пероральных деконгестантов с антигистаминными препаратами и анальгетиками при лечении простуды у взрослых и детей старшего возраста [18].
Одним из постоянных симптомов ОРЗ является лихорадка, возникновение которой связано с реакцией центров терморегуляции на воздействие пирогенов – вирусов, микробов, их метаболитов, продуктов тканевого распада. На фоне активации симпато-адреналовой системы происходят снижение теплоотдачи, увеличение теплопродукции и повышение температуры тела. В известной степени лихорадка является защитной реакцией: при повышенной температуре гибнут различные бактерии и вирусы; на фоне гипертермии активируется иммунный ответ, увеличивается продукция γ-интерферона, интерлейкина-2, фактора некроза опухолей-α, стимулирующих продукцию IgG-антител и клеток памяти.
Повышение температуры наряду с другими симптомами является одним из показателей, определяющих тяжесть течения ОРЗ. Для легкого течения острой респираторной инфекции характерны повышение температуры тела до 38,5оС, нерезко выраженная цефалгия, пульс до 90 уд./мин., САД – в пределах 115–120 мм рт. ст., частота дыхания – не более 24 в мин.
Среднетяжелое течение характеризуется гипертермией до 40оС, более выраженной тахикардией (пульс – до 120 уд./мин.); САД в этих случаях не превышает 110 мм рт. ст., а частота дыхания – выше 24 в мин., умеренными проявлениями интоксикации: цефалгией, мышечными болями, недомоганием.
Наконец, тяжелое течение отличается быстрым подъемом температуры тела (40оС и выше), выраженной тахикардией (пульс – более 120 уд./мин.), снижением САД (менее 90 мм рт. ст.), тахипноэ (более 28/мин.), выраженными проявлениями интоксикации (резкая головная боль, слабость, бред).
Очень тяжелое течение инфекции характеризуется практически молниеносным возникновением и нарастанием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, бурным развитием интоксикации и критического состояния, требующего неотложных (реанимационных) мероприятий и интенсивного лечения.
Перечисленные обстоятельства обусловливают целесообразность применения при ОРЗ нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в частности парацетамола, которые часто входят в состав комбинированных лекарственных средств для лечения простудных заболеваний. Это связано со способностью НПВП ингибировать оба изомера циклооксигеназы (ЦОГ) (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), синтез простагландинов и оказывать анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное действие. Следует отметить, что обезболивающее и противовоспалительное действие парацетамола выражены в меньшей степени, чем жаропонижающее. Такая диссоциация терапевтических эффектов обусловлена активностью клеточных пероксидаз, которые в воспаленных тканях нейтрализуют взаимодействие парацетамола с ЦОГ и, таким образом, минимизируют его противовоспалительное и анальгезирующее действие. В то же время способность парацетамола в полном объеме блокировать синтез простагландинов обусловливает отчетливый жаропонижающий эффект препарата.
В отличие от других НПВП парацетамол характеризуется более высоким профилем безопасности – его применение сопровождается менее выраженным ульцерогенным действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта, меньшим риском желудочно-кишечных кровотечений, не вызывает бронхоспазма и других нежелательных эффектов, свойственных большинству лекарственных средств этой группы.
Парацетамол обладает хорошими фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками: быстро всасывается, преимущественно из тонкого кишечника, имеет высокую степень связи с белками плазмы, не участвует в образовании метгемоглобина. Максимальная концентрация препарата в крови достигается в течение 30–60 мин. после приема внутрь.
С целью устранения явлений астенизации организма при ОРЗ в состав комбинированных препаратов, предназначенных для лечения этого заболевания, нередко входит кофеин, оказывающий стимулирующее действие на ЦНС, обусловленное связыванием молекулы препарата с аденозиновыми рецепторами мозга. Механизм действия кофеина заключается в ингибировании фосфодиэстеразы и накоплении в клетках циклического аденозинмонофосфата – медиатора различных биохимических реакций в организме, а также стимуляции гликолиза. При этом происходят усиление и регуляция процессов возбуждения в коре головного мозга, повышение интеллектуальной и физической работоспособности. Кофеин потенцирует анальгезирующий эффект парацетамола.
Наличие в составе препарата Ринза® хлорфенирамина (фенирамина) малеата – блокатора Н1-гистаминовых рецепторов связано со способностью препарата предупреждать связывание гистамина с рецепторами, оказывая антигистаминный, антихолинергический, седативный и атропиноподобный эффект. Демонстрируемое препаратом седативное действие, обусловленное блокадой серотониновых и М-холинорецепторов, в определенной степени купируется кофеином.
Препарат назначают пациентам старше 15 лет по 1 таблетке 3 р./сут. Ринза®, как правило, хорошо переносится больными, но возможно возникновение нежелательных эффектов.
Согласно инструкции производителя, препарат не показан больным с выраженным атеросклерозом коронарных артерий, ишемической болезнью сердца, тяжелой формой артериальной гипертензии, глаукомой, гипертиреозом, гиперплазией предстательной железы, тяжелыми формами сахарного диабета, а также в период беременности и лактации и в случаях повышенной чувствительности к компонентам препарата. С осторожностью назначают препарат одновременно с ингибиторами моноаминооксидазы, β-адреноблокаторами. Следует учитывать вероятность гепатотоксического действия при длительном приеме высоких доз препарата из-за содержания в нем парацетамола.
Кроме этого, одновременно с препаратом Ринза® не следует употреблять алкоголь, принимать транквилизаторы, снотворные и противосудорожные препараты, рифампицин, зидовудин [11].
Группа препаратов Ринза® представлена также лекарственным средством Ринзасип® с витамином С, в состав которого, кроме парацетамола, кофеина, фенирамина малеата и фенилэфрина гидрохлорида, входит аскорбиновая кислота (200 мг). Оказывая отчетливое влияние на интенсивность окислительно-восстановительных процессов, аскорбиновая кислота, по некоторым данным, стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, минимизируя таким образом проявления воспаления при ОРЗ. При этом восполняется дефицит аскорбиновой кислоты в организме, развивающийся на фоне респираторно-вирусной инфекции.
Таким образом, компоненты препарата Ринза®, воздействуя на патогенетические механизмы развития острой респираторной инфекции, обеспечивают анальгетический, сосудосуживающий, антиаллергический, противовоспалительный и стимулирующий эффекты. В связи с этим применение препарата Ринза® на начальных этапах и/или при легком течении заболевания способствует регрессу симптомов ОРЗ, улучшению субъективных ощущений пациентов.
