В реальной жизни пациентам наряду с НПВП, согласно принятым медицинским стандартам, назначают физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, препараты гиалуроновой кислоты и др. [5, 6]. Влияние этих методов на течение патологического процесса остается недостаточно изученным, т. к. имеющаяся литература, как правило, не рассматривает такое комплексное воздействие и анализирует лишь результаты монотерапии, без учета симультантных методов воздействия.
Важность комплексного подхода в лечении ОА признается и экспертами Европейской антиревматической лиги (EULAR). Однако эксперты EULAR в то же время отмечают, что любой из методов лечения (от оперативного до санаторно-курортного) имеет свои риски и побочные эффекты. Так, по мнению экспертов EULAR, прием НПВП почти не отличается по степени риска от оперативных методов (эндопротезирование, трансплантация хряща, артроскопия). Среди консервативных методов после приема НПВП и опиоидных анальгетиков наибольший риск представляют внутрисуставные введения препаратов (глюкокортикостероиды, гиалуроновая кислота и др.) [7, 8].
Поэтому при изучении эффекта комплексной терапии необходимо учитывать совокупность как положительных, так и отрицательных эффектов лечения.
Цель исследования – оценка результатов комплексного консервативного лечения пациентов с гонартрозом с применением нимесулида.
Критерии включения:
- пациенты от 40 лет с верифицированным диагнозом ОА коленного сустава по критериям Американской коллегии ревматологов (АСR);
- рентгенологические изменения, соответствующие I–III стадиям по Kellgren;
- болевой синдром не менее 40 баллов по 100–балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Критериями исключения явились: наличие обострения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), данные о состоявшихся желудочно-кишечных кровотечениях, злокачественные новообразования, неконтролируемая гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, патология кроветворных органов, сахарный диабет 1-го типа, гиперчувствительность к препаратам НПВП, беременность и лактация, алкогольная и наркотическая зависимость, нарушения функции печени и почек.
Материал и методы
На первом визите проводили клинико-лабораторное и инструментальное исследование, определяя критерии включения и назначая соответствующий курс лечения. Полученные результаты фиксировались в электронной базе данных.
На втором и третьем визитах оценивались эффективность и переносимость проводимой терапии.
На четвертом, заключительном визите проводились клиническое, лабораторное, инструментальное обследование и комплексная оценка эффективности и переносимости проводимого лечения.
В качестве НПВП использовали селективный ингибитор циклооксигеназы-2 Найз® как самый распространенный в России препарат этой группы. Он обладает достаточно высоким лечебным эффектом и вместе с тем сравнительно низкой степенью развития нежелательных явлений [9, 10].
В динамике оценивали интенсивность боли (в покое и при движении в баллах по ВАШ и шкале вербальной оценки (ШВО)), а также индексы Лекена и WOMAC.
Анальгетический эффект считали хорошим при болевом синдроме в покое не выше 10 баллов по ВАШ, удовлетворительным – от 10 до 30 баллов и неудовлетворительным – выше 30 баллов; при болевом синдроме при движении хорошим – не выше 20 баллов, удовлетворительным – от 20 до 30 баллов и неудовлетворительным – выше 30 баллов.
Эффективность и переносимость проводимого лечения оценивались врачом и пациентом.
Учитывая появившиеся данные о возможном нежелательном действии препарата на печень [11–13], особое внимание уделяли переносимости Найза®. Переносимость считали хорошей при отсутствии жалоб и отрицательной лабораторной динамики, удовлетворительной – при наличии незначительных жалоб и повышения показателей билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) не более чем в 2 раза, что не требовало отмены препарата, и неудовлетворительной – при наличии жалоб и/или повышения лабораторных показателей билирубина, АСТ и АЛТ более чем в 2 раза, что являлось основанием для отмены препарата.
Полный курс лечения закончил 161 пациент (148 женщин (91,9%) и 13 мужчин (8,1%) в возрасте от 41 до 80 лет) с ОА коленных суставов, лечение проводилось с 2011 по 2013 г. в артрологической больнице НПО «СКАЛ» г. Москвы. Средний возраст женщин на момент проводимого исследования составил 65±1 год, мужчин – 63±2 года.
Средняя длительность проведенного курса лечения составила 21±2 сут.
Из сопутствующих заболеваний преобладали артериальная гипертензия – у 117 пациентов (72,7%), хронический гастрит – у 57 (35,4%). ЯБЖ и/или ДПК в анамнезе была у 13 пациентов (8,1%), хронический холецистит – у 27 (16,8%), ожирение – у 72 (44,7%). При наличии в анамнезе хронического гастрита и/или ЯБЖ и/или ДПК с целью профилактики назначалась протекторная терапия.
Длительность заболевания распределилась следующим образом: до 3 лет – 17 человек (10,6%), от 3 до 10 лет – 64 (39,8%) и свыше 10 лет – 80 (49,6%).
Обследование и лечение, назначаемое пациентам, проводили в соответствии с требованиями медико-экономических стандартов (Москва). Кроме того, всем больным проводили термографию коленных суставов, а также УЗИ органов брюшной полости и коленных суставов.
В зависимости от особенностей клинической картины заболевания пациенты были разделены на группы.
В базовый комплекс (БК) проводимой консервативной терапии входили:
- пероральный прием нимесулида по 100 мг 2 р./сут;
- никотиновая кислота (в/м, по 1,0 мл № 10) и/или витамины группы В (в/м, по 2,0 мл № 10), а также хондропротекторы (препараты глюкозамина и хондроитина сульфата), назначаемые согласно схеме на длительный (до 4–6 мес.) срок;
- лечебная физкультура (упражнения, направленные на снижение болевого синдрома, укрепление мышечного и капсульно-связочного аппарата, увеличение объема движений в пораженных суставах);
- физиотерапевтическое лечение (фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с метамизолом натрия, магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи, лазеротерапия, пневмопульсация, криотерапия, электронейромиостимуляция), которое применялось комбинированно или последовательно.
В полном объеме БК был проведен 61 пациенту с невыраженными признаками локального воспаления, но со значительным болевым синдромом. Они составили самую многочисленную группу наблюдения – 1-ю.
2-ю группу наблюдения (14 человек) составили пациенты, имевшие противопоказания или отказавшиеся от назначения физиотерапевтических процедур, а также не принимавшие ранее НПВП. Здесь необходимо отметить, что все пациенты других групп до поступления в клинику получали НПВП (исключая нимесулид), причем, как правило, в полных дозах и длительно.
В 3-ю группу вошли 42 пациента с выраженной мышечной гипотрофией, которым к БК добавили массаж.
При выраженной локальной воспалительной реакции, сопровождавшейся синовитом (41 пациент, 4-я группа наблюдения), помимо проведения БК в начале курса лечения внутрисуставно вводили глюкокортикостероиды.
5-ю группу составили 3 пациента, которым в дополнение к БК внутрисуставно однократно вводили препараты гиалуроновой кислоты.
Результаты исследования и их обсуждение
Перед началом лечения средние значения интенсивности боли в баллах по ВАШ составили 71,8±1,2 при движении и 35,0±1,7 в покое, индекс Лекена – 16,6±1,1, что свидетельствовало о тяжелом течении заболевания, приводящем к существенному снижению качества жизни.
В процессе лечения во всех группах была отмечена положительная динамика, выразившаяся в снижении болевого синдрома и улучшении показателей оценочных шкал.
Если к началу лечения сильную боль при движении отмечали 62,7% пациентов, то к концу наблюдения у 63,3% пациентов боль или полностью была купирована, или оценивалась как слабая. Сильную или умеренную боль в покое отмечали к началу лечения 59,0% пациентов, к концу наблюдения сильной боли не было ни у кого, а умеренную отмечали 8,7% больных (рис. 1). Средние значения исследуемых показателей во всех группах наблюдения также показали отчетливую положительную динамику (табл. 1).
В 5-й группе, учитывая небольшое число наблюдений, полученные различия нельзя считать достоверными, в связи с чем мы в дальнейшем не проводили их сравнения с другими группами.
Из таблицы 1 видно, что в ходе лечения снижение средних показателей болевого синдрома было наиболее выражено для боли в покое, при этом в группах эта динамика несколько отличалась. Так, во 2-й группе наблюдения, где не проводили физиотерапию, ожидалась менее выраженная положительная динамика, однако на общий средний показатель в группе существенно повлияли те 8 пациентов, которые ранее не принимали НПВП: у них средний показатель боли в покое улучшился на 71,5%, а при движении – на 65,2%. В 3-й группе динамика была хуже за счет выраженной мышечной гипотрофии, компенсировать которую с помощью массажа и лечебной физкультуры за 3 нед. было сложно; эти пациенты требуют более длительного курса реабилитации. В 4-й группе динамика сопоставима с таковой в 1-й группе: несмотря на то, что у этих пациентов к началу наблюдения отмечена выраженная воспалительная реакция, внутрисуставное введение гормонов обеспечило хороший анальгетический эффект (рис. 2).
Сравнительная оценка динамики изменений средних значений функциональных индексов показала, что во всех группах показатели удалось улучшить более чем на 25%. Однако наилучший результат достигнут на фоне применения БК (1-я группа) (рис. 3).
Общий результат лечения был оценен врачом как хороший у 130 пациентов (79,8%), как удовлетворительный – у 29 (17,8%), и только в 4 (2,4%) наблюдениях пациенты не отметили существенного снижения боли и улучшения функции: 2 пациента из 2-й группы (были выведены из исследования на начальном этапе из-за отсутствия обезболивающего эффекта) и 2 – из 3-й группы.
Переносимость лечения определяли на основе клинико-лабораторных показателей. Из 161 пациента, которым проведен весь назначенный комплекс лечения, хорошая переносимость (полное отсутствие нежелательных эффектов) отмечена в 151 случае, а удовлетворительная (нежелательные эффекты незначительны, быстро купировались и не привели к необходимости прервать или существенно скорректировать процесс лечения) – у 10 человек. К таким незначительным эффектам относились: изжога (у 5 пациентов); тошнота (у 2-х), боли в эпигастральной области (у 2-х), головокружение (у 1-го). Данные симптомы не потребовали отмены препарата и исчезли самостоятельно.
Анализ биохимических показателей крови показал, что уровень билирубина превысил границу нормы у 6 (3,7%) пациентов, АЛТ – у 11 (6,8%), АСТ – у 8 (5,0 %). В целом повышение вышеперечисленных биохимических показателей выявлено у 18 (11,2%) человек. Однако во всех этих случаях превышение не было значительным: его средние значения составили для билирубина 2,0 мкмоль/л, для АЛТ – 7 Ед/л и для АСТ – 11 Ед/л, что не требовало отмены препарата. Таким образом, существенных изменений биохимических показателей крови, свидетельствовавших о нежелательных эффектах препарата на печень, в ходе лечения не выявлено.
Помимо этого, нами наблюдались еще 16 пациентов, у которых нежелательные явления были клинически достаточно выражены, что привело к прекращению лечения и исключению этих пациентов из основного исследования.
Мы проанализировали эти нежелательные эффекты. У 6 пациентов, имевших в анамнезе хронический гастрит, в процессе лечения возникли боли в эпигастральной области, вследствие чего прием нимесулида был прекращен, назначено или продолжено лечение омепразолом. На 2–3 сут после этого боли в эпигастральной области купировались, однако вновь нимесулид уже не назначали. У 5 пациентов отмечены отеки лица, верхних и нижних конечностей, которые исчезли на 2–4 сут после отмены препарата. У 2 пациентов отмечены эпизоды повышения АД (в анамнезе – артериальная гипертензия в течение многих лет). Прием препарата был отменен, проведена гипотензивная терапия. У 2 пациентов возник приступ мерцания предсердий (у одного на 8-й день, у другого – на 10-й день), они были переведены в кардиологическое отделение, где приступ был купирован. У 1 пациента на 3-й день лечения появилась кожная сыпь на ногах. Нимесулид был отменен, назначен антигистаминный препарат. На следующий день сыпь исчезла.
Таким образом, вышеописанные нежелательные явления, послужившие причиной отмены препарата, в дальнейшем в короткие сроки прошли.
Выводы
1. Консервативное лечение ОА коленных суставов следует проводить комплексно, одновременно сочетая несколько методов воздействия.
2. Лечебный комплекс должен подбираться с учетом индивидуальных особенностей пациента и тяжести патологии.
3. Реализация индивидуально сформированных лечебных комплексов позволяет добиться у пациентов с различными клиническими проявлениями гонартроза сходных результатов, расцениваемых как хорошие в 79,8% случаев.
4. Клинический и лабораторный контроль при использовании препарата Найз® позволяет избежать нежелательных побочных эффектов и сделать процесс лечения эффективным и безопасным.
