Широко используемая в последнее время для диагностики ЦМВИ методика ПЦР констатирует наличие вируса в организме ребенка. Существует мнение, что цельная кровь является наиболее подходящим биологическим материалом для диагностики активной ЦМВИ, а выявление данной вирусной ДНК в других биологических субстратах может свидетельствовать о латентной инфекции. Такая точка зрения не может рассматриваться однозначно, поскольку выявление ДНК вируса и в других субстратах (не в крови) не исключает медленного течения инфекции, в результате которого клиническая манифестация поражения того или иного органа может проявиться спустя достаточно продолжительный период времени. В связи с вышеизложенным любая идентификация вируса, независимо от субстрата, должна быть дополнена серологическим исследованием для определения активности инфекционного процесса.
Из используемых серологических методов наиболее часто применяют твердофазный иммуноферментный анализ, позволяющий идентифицировать весь спектр антител к ЦМВ. Для диагностики острого инфекционного процесса различной этиологии часто определяются специфические IgM, появляющиеся на ранней стадии инфекционного процесса и характеризующие активную фазу заболевания. Титр IgM при ЦМВИ, начиная со 2–го месяца после инфицирования, постепенно снижается и достигает минимума через 8 месяцев. Совпадает ли исчезновение противоцитомегаловирусных IgM с формированием напряженного иммунитета (полноценных – высокоавидных IgG) к данному вирусу и переходом процесса в неактивную (латентную) фазу, не требующую проведения терапевтических мероприятий? Данный вопрос требует осмысления, принимая во внимание, что диагностическая ценность IgM–антител продолжает обсуждаться, поскольку не все индивидуумы способны их вырабатывать. ЦМВИ относится к инфекциям с нетипичной динамикой антителообразования, когда наличие специфических IgМ не является достоверным признаком для дифференциации стадии заболевания. С другой стороны, следует отметить, что при определении IgM возможны и ложноположительные результаты, обусловленные наличием ревматоидного фактора класса М. Для установления точного момента инфицирования и разграничения первичной инфекции, реинфекции и реактивации инфекционного процесса в 1988 году был предложен тест на определение авидности IgG антител. Уровень авидности пропорционален дозе и природе антигена, а также, вероятно, индивидуальным особенностям формирования иммунитета. Низкие дозы антигена приводят к более быстрому возрастанию авидности, а высокие дозы – к более медленному. Для измерения авидности специфических IgG при серодиагностике возбудителей инфекционных заболеваний используют иммуноферментный метод (ИФА). В результате проведения ИФА определяется индекс авидности (ИА). В зависимости от величины ИА могут быть выявлены IgG с низкой авидностью (н/а), что свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Наличие высокоавидных (в/а) IgG говорит о вторичном иммунном ответе в случае реинфекции или реактивации. Также в/а IgG могут определяться в более низких титрах при латентной фазе процесса.
Определенную роль в формировании различной патологии детского возраста играют и другие возбудители, относящиеся к оппортунистической микрофлоре, способные проявлять свой патогенный эффект в условиях супрессивного воздействия на иммунную систему.
Одной из многочисленных причин формирования частых повторных респираторных заболеваний является и нерациональная терапия с использованием ряда лекарственных препаратов, в особенности антибиотиков.
Цель исследования. Определить клинико–лабораторные признаки часто болеющих детей, имеющих маркеры ЦМВИ, и оценить влияние иммунотропной терапии Кипфероном® на фоне пролонгированной коррекции микробиоценоза на возникновение повторных респираторных заболеваний.
Вероятность манифестации врожденной инфекции очень низка, у 99% детей она протекает субклинически. Однако у 5–17% детей при отсутствии проявлений инфекционного процесса выявляются неврологические последствия в виде задержки психомоторного развития, неспособности к обучению, снижения интеллекта, нарушения слуха, патологии зрения и др. в отдаленном периоде времени – через 5–7 лет и более. Считается, что столь же высока частота субклинических форм и при приобретенной ЦМВИ. По всей видимости, такой высокий процент бессимптомного течения обусловлен не истинным состоянием, а неспецифичностью проявлений заболевания, что приводит к невозможности сопоставить те или иные симптомы с ЦМВИ. Первичная латентная инфекция, по данным некоторых авторов, диагностируется у 60% детей второго полугодия жизни. Считают, что приобретенная ЦМВИ не влечет за собой отдаленных последствий в виде поражения нервной системы. Однако исходя из общих закономерностей течения инфекционного процесса (в данном случае по варианту медленной инфекции) правомочно предположение, что и приобретенная ЦМВИ оказывает отрицательное воздействие на детский организм в целом. Имеются публикации о связи данной инфекции с ранним атеросклерозом, диффузными заболеваниями соединительной ткани и рядом другой аутоиммунной патологии, неопластическими процессами, сахарным диабетом, бронхиальной астмой.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 32 ребенка в возрасте от 1 года до 6 лет, из них 20 детей до 3 лет. Все дети в условиях поликлиники обследовались методом ПЦР на наличие оппортунистических микроорганизмов в связи с наличием у них частых повторных респираторных заболеваний. При использовании для этиологической диагностики данного метода (ПЦР) только цитомегаловирус (ЦМВ) выявлен у 22 детей (69%), ассоциация ЦМВ с Эпштейна–Барра вирусом (ЭБВ) – у 9 (28%), и у 1 ребенка ЦМВ – в ассоциации с микоплазмой. Диагностика осуществлялась на основании выявления ДНК или антигена возбудителя в смеси биологических субстратов (кровь, слюна, слеза и моча). После выявления ЦМВ (в ряде случаев в ассоциации с др. микроорганизмами) дети направлялись на консультацию к врачу–инфекционисту. На втором этапе у 26 детей определяли специфические антитела к ЦМВ, ЭБВ, вирусу простого герпеса 1 и 2 типа, токсоплазме и хламидии трахоматис методом ИФА в лаборатории ООО «НПО «Диагностические системы», г. Н. Новгород.
Кроме того, оценивались преморбидный фон и физическое состояние наблюдаемой группы, части детей проводилось УЗИ органов брюшной полости.
Все пациенты с целью предотвращения частых повторных респираторных заболеваний получали иммунобиологический препарат Кипферон®, представляющий собой комбинацию комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) и человеческого рекомбинантного интерферона альфа 2b (регистрационное удостоверение Р N000126/01 от 31.03.2006). Кипферон® назначался по убывающей схеме, общей продолжительностью от 1 до 1,5–2 месяцев и более, на фоне пролонгированной коррекции микробиоценоза кишечника с использованием пребиотика – эубикор.
Результаты и их обсуждение. Поражение ЦНС выявлено у 26 детей (82%), т.е. у большинства, причем у 11 детей легкой степени тяжести, у 5 – средней и у 10 – тяжелой. Как правило, поражение ЦНС расценивалось педиатрами, как постгипоксическое. Со стороны сердечно–сосудистой системы отмечены малые аномалии развития сердца в виде дополнительной хорды у 10 пациентов. У 17 детей в анамнезе выявлены признаки аллергии (как правило, пищевой). Подтвержденный лабораторно дисбиоз имел место у 23 (число обследованных), однако при оценке анамнеза нарушения микробиоценоза кишечника были заподозрены практически у всех детей.
Повторные ОРЗ, которые и послужили первоначально поводом для обследования на наличие ЦМВ, регистрировались от 5–6 раз в год, до (в единичных случаях) 4 раз в месяц. Предположительно повторные ОРЗ обусловлены иммуносупрессивным воздействием ЦМВ, однако не исключена и реактивация данной инфекции, протекающая с поражением респираторного тракта. В половине случаев (16 пациентов) родители обращали внимание на снижение аппетита. При осмотре детей практически у всех определялся умеренный шейный лимфаденит, реже – увеличение лимфоузлов в других группах. Печень пальпировалась на 0,5–3 см ниже реберной дуги у 23 детей, что является допустимым в данном возрасте. Увеличение размеров селезенки определялось при пальпации у 4 детей. Таким образом, клинические проявления были неспецифическими. В общем анализе крови у 18 детей определялась анемия легкой степени тяжести и у 16 – относительный лимфоцитоз.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось 28 детям. В 14 случаях выявлены увеличенные лимфатические узлы в воротах печени, из них в 4 случаях в сочетании с гепатоспленомегалией и явлениями холестаза. У 4 детей определялась только гепатомегалия, у 10 – только холестаз.
Как уже упоминалось, вирус цитомегалии методом ПЦР в различных субстратах, включая кровь, обнаружен у всех наблюдавшихся детей. Серологически обследовались 26 детей, причем у 20 выявлены н/а IgG и у 6 детей – высокоавидные. Специфические IgM были выявлены лишь у одного ребенка в возрасте двух лет. Таким образом, определение ИА позволило диагностировать первичную (острую) фазу заболевания у 69% детей, обследованных методом ИФА, при отсутствии у них специфических IgM.
Примечательно, что у наблюдаемых детей определялись серологические маркеры и к другим микроорганизмам, относящимся к оппортунистической микрофлоре. Низкоавидные IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа выявлены у 7 детей, (у 8 в/а), к ЭБВ – н/а IgG к капсидному антигену – у 8 (у 11 – в/а). Также у 5 пациентов обнаружены IgG к токсоплазме, а IgG и IgA к хламидиям – у 9 детей. Среди детей с н/а IgG к ЭБВ у одного ребенка одновременно регистрировались н/а IgG к ЦМВ. Выявленный спектр антител указывает на то, что чаще всего у детей, начиная с раннего возраста, имеют место различные ассоциации микроорганизмов, относящихся к оппортунистической микрофлоре. Для определения роли ряда возбудителей и установления фазы патологического процесса, ими инициированного, необходимо серологическое обследование детей на комплекс оппортунистических инфекций, включая герпетические, с определением уровня авидности IgG в случае их выявления. Справедливо заметить, что обозначенными микроорганизмами не ограничивается весь спектр инфекционных агентов, вызывающих воспалительные процессы дыхательных путей, а следовательно, при решении вопроса о назначении терапевтических мероприятий следует исходить прежде всего из наличия клинических проявлений.
Принимая во внимание наличие у ЧБД ассоциированного, преимущественно вирусного, инфекционного процесса, лечение включало использование препаратов, обладающих иммунотропным и противовирусным эффектом, на фоне пролонгированной коррекции микробиоценоза кишечника.
В качестве основного иммунотропного средства использовали препарат Кипферон®, суппозитории для вагинального или ректального введения, в состав которого входит 500 000 МЕ человеческого рекомбинантного интерферона альфа 2b и 60 мг комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП), содержащего IgG, IgA и IgM. Клинические эффекты Кипферона® обусловлены как действием интерферона, так и иммуноглобулинов. Кроме противовирусного действия интерферона, выявлены и другие его механизмы влияния на организм человека. В частности, интерфероны обладают противомикробным эффектом, стимулируют интерфероногенез, активируют Т– и В–лимфоциты, стимулируют синтез sIgA, осуществляя регулирующее влияние на иммунитет, а также способствуют нормализации состава микрофлоры кишечника. Эффективность интерферонов подтверждена результатами международных многоцентровых научных исследований на протяжении последних 15–20 лет. Следует отметить, что характер воздействия интерферона в организме модулирующий (стимуляция низких, снижение высоких и отсутствие влияния на неизмененные параметры иммунитета). Высокая иммунотропность достигается при использовании небольших терапевтических доз. В КИП–е содержатся антитела против герпес–вирусов, ротавирусов, хламидий, стафилококков, повышенная концентрация антител к энтеробактериям и другим патогенным микроорганизмам. Иммуноглобулины, как и интерферон, также обладают иммуномодулирующим действием. При ректальном введении препарата содержание действующих веществ в крови достигает того же уровня, что и при парентеральном. Максимальная концентрация в крови наблюдается уже через 1 ч и сохраняется на протяжении 12 часов. С 3–х суток лечения базовый уровень интерферона с каждым днем повышается. Ректальное введение Кипферона®, в отличие от парентеральных форм интерферона, не сопровождается гриппоподобным синдромом. Важно, что препарат может сочетаться с антибиотиками и химиопрепаратами.
К настоящему времени накоплен немалый опыт по использованию Кипферона® при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной этиологии, ОРВИ, включая течение заболевания с бактериальными осложнениями, при ангинах и инфекционном мононуклеозе. Отмечены хорошие результаты применения Кипферона® при смешанных инфекциях (ВПГ + вирус Эпштейна–Барра, ВПГ–1 + ВПГ–2, ВПГ + хламидийная инфекция), а также у детей с сахарным диабетом и присоединившейся цитомегаловирусной инфекцией.
Ряд авторов указывают на то, что до настоящего времени не существует универсальных и безопасных химиопрепаратов, эффективных в отношении большинства респираторных вирусов, а антибактериальная терапия системными антибиотиками при ОРЗ малоэффективна. Следует учитывать, что назначение системных антибиотиков без должных оснований повышает риск побочных эффектов, нарушает микробиоценоз, способствует снижению иммунитета и распространению лекарственной резистентности. Вышеизложенное и послужило обоснованием выбора Кипферона® в качестве основного иммунотропного средства.
Кипферон® назначался по 1 свече 2 раза/сут. в первые 5–10 дней ежедневно. В последующем по 1 свече 2 раза/сут. через день до конца первого месяца лечения, затем по 1 свече 2 раза/сут. через 2 дня. Средняя продолжительность курса составляла 1,5–2 месяца. При необходимости курс лечения занимал больший промежуток времени. Пролонгация курса осуществлялась в тех случаях, когда у ребенка на фоне терапии продолжали возникать респираторные заболевания. Тактика определялась лечащим врачом в зависимости от динамики клинических проявлений. При холестазе использовались препараты, обладающие желчегонным эффектом.
Коррекция микробиоценоза проводилась по следующей схеме: на 10 дней назначался один из пробиотиков, затем на 20–30 дней – пребиотик эубикор. Всего в процессе комплексной терапии проводилось 3–4 курса: первые 2 без перерыва, затем с перерывами в 1–2 недели.
Эффективность проводившейся терапии проявилась в сокращении частоты острых респираторных заболеваний. После проведенных реабилитационных мероприятий в группе ЧБД остались 3 ребенка из 32 (р<0,01) (рис. 1).
У наблюдавшихся детей нормализовались размеры селезенки и печени, улучшился аппетит. Шейный лимфаденит и увеличение лимфатических узлов в области ворот печени сохранялись продолжительное время, до 1 года и более (срок наблюдения), тогда как другие отклонения, выявленные при УЗИ, приходили к норме.
Таким образом, вышеизложенные данные позволяют сделать ряд выводов:
1. У часто болеющих детей, как правило, имеет место ассоциированный инфекционный процесс, обусловленный различными оппортунистическими микроорганизмами, преимущественно герпетическими вирусами, что является обоснованием для проведения терапии, направленной на оптимизацию иммунного процесса.
2. Манифестация ЦМВИ у детей дошкольного возраста обычно проявляется повторными ОРЗ, по сути являющимися маркером иммуносупрессии, характерной для персистенции ЦМВ. У большинства детей имеются изменения со стороны внутренних органов брюшной полости, выявляемые при УЗИ.
3. При наличии ЦМВ инфекции показаниями для назначения лечения являются наличие клинических проявлений (включая частые повторные ОРЗ), определение ДНК вируса в крови, выявление специфических низкоавидных IgG и/или IgM.
4. Иммунотропная терапия с использованием Кипферона® на фоне пролонгированной коррекции микробиоценоза кишечника эффективна при реабилитации часто болеющих детей.
