Нефармакологические методы направлены в первую очередь на устранение факторов риска развития остеоартроза, среди которых наиболее значимыми являются бытовые, спортивные травмы, особенности профессиональной деятельности и избыточная масса тела. Физиотерапевтические, санаторно–курортные, ортопедические методы воздействия, а также лечебная физкультура способны замедлять прогрессирование остеоартроза, их роль нельзя недооценивать [4,8,16,20].
Среди медикаментозных методов воздействия на дегенерирующий хрящ следует отметить применение препаратов, уменьшающих болевой синдром и понижающих степень функциональной недостаточности, таких как анальгетики, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты [8,12,15]. Необходимым компонентом комплексной терапии остеоартроза в современной медицине является включение медикаментов замедленного действия (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновая кислота) [5,7,14,22].
Особое место среди хондропротекторов занимают препараты гиалуроновой кислоты – гиалуронана (ГЛ), так как они вводятся внутрисуставно [3,9]. Высокая частота поражения коленных суставов при остеоартрозе определяет необходимость дифференцированного подхода к назначению хондропротекторов: при полиостеоартрозе – системное назначение хондроитина и глюкозамина [6,7,10], а при локальных формах – ГЛ [2,5,17,18].
Гиалуронан в комбинации с коллагеном является основным компонентом протеогликана, то есть биополимера соединительной ткани (рис. 1).
Протеогликану присуща способность образовывать твердую среду гиалинового хряща. ГЛ обладает уникальными вязко–эластичными свойствами, присутствуя на поверхности суставного хряща и синовиальной оболочки [13,16], действует как любрикант и поглотитель механических сотрясений (рис. 1).
Гиалуронан, помимо любрикантных и демпферных свойств, используется хондроцитами в процессе синтеза протеогликанов гиалинового хряща [1,3,19]. Так, на рисунке 2 показаны функциональные и метаболические взаимосвязи синовиальной жидкости и суставного хряща между хондроцитами и хрящевым матриксом, где ведущая роль принадлежит гиалуронану. При остеоартрозе концентрация ГЛ снижается, молекулы синовиальной гиалуроновой кислоты укорачиваются [4,7,13], что уменьшает вязкость синовиальной жидкости (рис. 2). Таким образом, очевидно показание для введения в пораженный сустав препаратов гиалуронана [2,3,5,12,15,18].
В проведенном нами исследовании у больных гонартрозом изучались клиническая эффективность и переносимость комплексной терапии остеоартроза структумом (как системным хондропротектором) и внутрисуставно вводимым Синокромом® (препаратом гиалуронана) в течение 6 мес.
Синокром® представляет собой 1% водный раствор гиалуронана натрия с молекулярной массой 1,6 млн дальтон, динамической вязкостью 100–300 мПа/с, осмолярностью 280–330 мОсмоль/кг. Синокром® – стерильный, апирогенный, изотонический и, как видно из представленных характеристик, вязко–упругий раствор для внутрисуставного применения. Поскольку это свойство синовиальной жидкости при остеоартрозе значительно снижается, внутрисуставное применение гиалуронана натрия не только способствует качественному улучшению синовиальной жидкости посредством смазывающего и амортизационного действия, но и регулирует механическую разгрузку сустава, тем самым ингибирует разрушение суставного хряща, уменьшает ограничения и болезненность при нагрузках. Следует особо отметить, что после курса лечения, состоявшего из пяти внутрисуставных инъекций, эффект после введения Синокрома® может сохраняться более полугода.
Инновационной формулой является Синокром® форте – 2% раствор гиалуроновой кислоты, имеющий увеличенную молекулярную массу – 2,1 млн дальтон, курс лечения которым составляет 3 инъекции. Для лечения мелких суставов, в том числе суставов кистей и стоп, локтевого, височно–нижнечелюстного, фасеточных суставов, используется новая форма традиционного Синокрома® – Синокром®–мини. Эта форма содержит 1% раствор гиалуроновой кислоты в шприцах для внутрисуставного введения и имеет молекулярную массу 1,6 млн дальтон. Представленное разнообразие препаратов Синокром® позволяет использовать его как при генерализованном остеоартрозе, так и при гонартрозе или узелковой форме остеоартроза кистей и стоп.
Для изучения эффективности и переносимости комплексной терапии хондропротекторами нами в открытое клиническое исследование после предварительно подписанного информированного согласия были включены 60 амбулаторных больных (15 мужчин и 45 женщин) в возрасте 42–68 лет. Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1–й группы получали структум 500 мг 2 раза/сут. в течение первого месяца и 500 мг 1 раз/сут. в течение последующих пяти месяцев. Больным 2–й группы, принимавшим структум по той же схеме, дополнительно внутрисуставно 5 раз с интервалом в 1 нед. вводился Синокром®. По показаниям больные обеих групп в индивидуально подобранных дозировках принимали НПВП (диклофенак 100 мг/сут. при отсутствии гастроэнтерологической патологии, мелоксикам 15 мг/сут. при наличии язвенного анамнеза). Остеоартроз диагностировался в соответствии с критериями ACR 1991 (табл. 1).
У обследованных больных оценивались боль по ВАШ (100 мм визуально–аналоговой шкалы) в покое и при ходьбе, утренняя скованность в минутах, определялись функциональная недостаточность суставов (по опроснику WOMAC), терапевтический эффект по мнению больного и врача, а также нежелательные явления при проведении терапии. Клинические показатели наблюдались до начала терапии, через 3 и 6 мес.
В результате проведенного исследования на фоне приема системной хондропротективной терапии структумом отмечалась положительная динамика при оценке болей по ВАШ как в покое, так и при ходьбе. Однако дополнительное внутрисуставное введение Синокрома® через 3 мес. терапии показало статистически достоверное отличие от результатов динамики болевого синдрома в 1–й группе. На протяжении последующих трех месяцев аналгетический эффект пролонгировался дольше и также статистически достоверно отличался от результатов, полученных у пациентов 1–й группы как в покое (рис. 3), так и при ходьбе (рис. 4).
Наблюдаемая нами динамика длительности утренней скованности у обследованных пациентов в группах наблюдения статистически достоверно не отличалась (табл. 2).
Для оценки функциональной активности больных нами изучалась динамика индекса WOMAC, которая была положительной у пациентов 1–й группы наблюдения, получавших системную терапию структумом. В то же время у больных остеоартрозом 2–й группы стабилизация общего состояния и расширение функциональных возможностей наблюдались с третьего месяца комбинированной терапии, что обеспечивалось выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом комплексной терапии, существенно и стойко оптимизировало функциональную активность (рис. 5).
Общая оценка эффективности лечения пациентом и врачом по итогам 6 мес. терапии представлена в таблице 3, результаты которой отражают улучшение функционального состояния коленных суставов на фоне проводимой фармакотерапии хондропротекторами, особенно при внутрисуставном введении Синокрома®, при этом нет значительной разницы в оценке эффекта пациентом и врачом.
Оценивая переносимость комплексной терапии в группах наблюдения, следует отметить, что она была хорошей и не отменялась в связи с побочными эффектами в обеих группах наблюдения. У двух больных 1–й группы и у одной больной 2–й группы отмечались диспепсические явления, которые купировались коррекцией диеты, медикаменты не назначались.
По результатам проведенной терапии 6 больных (20%) 1–й группы и 10 больных (33,33%) 2–й группы смогли полностью отказаться от НПВП.
В результате проведенного исследования можно сделать заключение о том, что целесообразно включать в схему комплексной терапии не только системные хондропротекторы, но и локально вводить препараты гиалуронана. Внутрисуставное введение Синокрома® на фоне системного применения структума по традиционной схеме характеризуется высокой клинической эффективностью в отношении болевого суставного синдрома, а также способствует уменьшению степени функциональной недостаточности. Хорошая переносимость структума и Синокрома® позволяет широко рекомендовать эти препараты больным, страдающим остеоартрозом, что подтверждается высокой терапевтической оценкой пациентами и врачами.
Литература
1. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно–практическая ревматология. – 2009. – № 2, приложение. – С. 31–37.
2. Бадокин В.В., Годзенко А.А., Корсакова Ю.Л. Локальная терапия остеоартроза // Лечащий врач. – 2007. – № 10. – С. 2–4.
3. Беленький А.Г. Препараты гиалуронана в лечении остеоартроза коленного и тазобедренного суставов (учебное пособие ГОУ ДПО РМАПО Росздрава от 23.04.2007).
4. Берглезов М.А., Андреева Т.М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2006. – № 4. – С. 79–86.
5. Везикова Н.Н. Оценка эффективности болезнь–модифицирующих препаратов и локальных методов терапии при остеоартрозе коленных суставов: автореф. дисс. докт. мед. наук. – Ярославль, 2005. – 30 с.
6. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача–терапевта // РМЖ. – 2008. – Т. 16. – № 7. – С. 478–480.
7. Горячев Д.В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеартроза // РМЖ. – 2008. – Т. 16. – № 10. – С. 3–7.
8. Клиническая ревматология. – СПб., 2005. – С. 386–388.
9. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / Под ред. О.М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006. – 176 с.
10. Насонова В.А., Алексеева Л.И. Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. – М., 2006. – С. 5–7.
11. Насонова В.А., Эрдес Ш.Ф.О Всемирной декаде костно–суставных заболеваний 2000–2010 // Научно–практическая ревматология. – 2004. – № 4. – С. 14–16.
12. Национальное руководство. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. –
М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. – С. 573–588.
13. Павлова В.Н., Капьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ. – М.: Медицина, 1998. – 320 с.
14. Проценко Г.А. Хондропротекторы в комплексном лечении деформирующего артроза / Тезисы III съезда ревматологов. // Научно–практическая ревматология. – 2001. – №3. – С. 98.
15. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. – М., 2003. – Т. 3. – С. 143–149.
16. Руководство для врачей. Школа здоровья. Остеоартрит / Под ред. О.М. Лесняк. –
М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. – С. 81–89.
17. Салихов И.Г., Волкова Э.Р., Якупова С.П. Периартикулярное применение хондропротекторов у больных гонартрозом с признаками поражения сухожильно–связочного аппарата // Consislium medicum. – 2006. – Т. 8. – № 2. – С. 59–61.
18. Условия и требования к внутрисуставному и периартикулярному введению ГКС препаратов (метод. указания МЗ РФ № 2001/25). – М., 2001.
19. Цурко В.В. Местное лечение суставного синдрома при остеартрозе: рациональный выбор препарата и лекарственной формы // Справочник поликлинического врача. – 2006. – № 8. – С. 3–8.
20. Цурко В.В. Остеоартроз: гериатрическая проблема // РМЖ. – 2005. – Т. 13. – № 24. – С. 1627–1631.
21. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consislium medicum. – 2005. – Т. 7. – № 8. – С. 634–638.
22. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // РМЖ. – 2009. – Т. 17. – № 3. – С. 3–7.
