Введение
За последние 2–3 десятилетия накоплен большой багаж знаний о роли микрофлоры (или, как чаще ее называют за рубежом, микробиоты) желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) в поддержании иммунного гомеостаза. Однако вопрос о возможности использования пробиотических препаратов для модуляции иммунного ответа, в частности для укрепления противоинфекционной защиты, во многих аспектах остается объектом дискуссии, особенно среди практикующих врачей. Во многом это связано с тем, что пробиотики различного состава и разных производителей существенно отличаются как по пробиотическим, так и по иммунотропным эффектам. Поэтому неудачный опыт применения недостаточно действенных препаратов зачастую бросает тень на принципиальную возможность укрепления противоинфекционной устойчивости с помощью пробиотиков. Кроме того, скептики в этой области не учитывают или игнорируют то, что:
а) виды и штаммы пробиотических бактерий существенно различаются не только по выраженности, но и по характеру иммунотропного действия, причем между способностью бактерий–симбионтов корригировать расстройства микробиоты и их иммуномодулирующей активностью далеко не всегда есть прямая связь;
б) в состав некоторых современных пробиотиков (в отличие от монокомпонентных препаратов первого поколения), помимо симбионтных бактерий, входят важные микронутриенты, обеспечивающие эффективный иммунный ответ;
в) эффективность пробиотиков напрямую зависит от лекарственных форм, которые должны обеспечить высокую биодоступность всех компонентов (для комплексных препаратов) и, самое главное, доставку входящих в их состав пробиотических бактерий живыми в необходимые отделы кишечника.
В настоящей статье, адресованной как практикующему врачу, так и исследователю, освещены современные представления об эволюционно закрепленной роли микробиоты в регуляции иммунного ответа. Сформулировано и обосновано положение о том, что использование современных пробиотически–мультивитаминных препаратов является эффективным и безопасным подходом к укреплению противоинфекционной защиты. Кроме того, представлены данные о свойствах Бион® 3 как пробиотика последнего поколения, позволяющих ему корригировать иммунные нарушения, снижать частоту и выраженность острых респираторных инфекций, а также послеоперационных инфекционных осложнений.
Эволюционно закрепленная роль микробиоты
в поддержании иммунного гомеостаза
и эффективной противоинфекционной защиты
Взаимоотношения микробиоты и макроорганизма формировались десятки и даже сотни миллионов лет. Бактерии появились на Земле примерно на 2 млрд лет раньше первых признаков эукариотической жизни и заселили подходящие земные и водные ниши планеты. Митохондрии и хлоропласты эукариотических клеток произошли от бактерий, что свидетельствует об активной роли последних в эволюции высших организмов. С появлением многоклеточных форм жизни прокариоты приобрели способность заселять новые анатомические ниши. Животные явились для бактерий стабильными экосистемами, изобилующими пищевыми продуктами, поэтому здоровье хозяина приобрело для микробиоты первостепенное значение [1].
Человек и другие млекопитающие эволюционировали совместно с триллионами микроорганизмов, что привело к тому, что большое число последних приспособились к колонизации некоторых биотопов макроорганизма. Несмотря на то, что микробы заселили различные участки нашего тела, включая кожу, полость рта, слизистые мочеполовой и дыхательной систем, именно нижние отделы ЖКТ характеризуются наибольшей плотностью и разнообразием комменсалов. В дистальной части тонкой кишки и особенно в толстой кишке обитают бактерии, археи, грибы, простейшие и в некоторых случаях многоклеточные гельминты. Однако бактерии, безусловно, доминируют: их общее число в толстой кишке достигает 100 трлн. Недавние успехи в определении бактериального генома микробиоты (так называемого микробиома) свидетельствуют, что число генов нашего микробиома более чем в 150 раз превосходит таковое у человека [2].
Млекопитающие филогенетически научились извлекать пользу от такой огромной массы разнообразных резидентных бактерий, которые, в частности, помогают переваривать комплексные углеводы и снабжают макроорганизм важнейшими нутриентами. Однако роль микробиоты далеко не ограничивается участием в пищеварении.
Подчиняясь законам биологической целесообразности, млекопитающие, включая человека, образно говоря, заключили со многими из резидентных микробов не только пакт о ненападении, но и договор о взаимопомощи на случай внешних угроз, в том числе исходящих от патогенных вирусов и бактерий. Есть серьезные аргументы считать, что микробиота сыграла ключевую роль в эволюции иммунной системы нашего организма [1]. Более того, неонатальное и постнатальное заселение нашего организма, особенно ЖКТ, микробами определяет характер онтогенетического развития мукозального и системного иммунитета, а также эффективность и адекватность противоинфекционного ответа [3].
Если защитная роль кишечной микробиоты непосредственно в пищеварительном тракте, связанная с продукцией бактериоцинов, подкислением окружающей среды, образованием биопленки, конкуренцией c патогенами за питательные и ростовые факторы, т.е. колонизационная резистентность [4–6], давно уже не вызывает сомнений, то регуляция иммунных реакций за пределами пищеварительной системы, в частности в респираторном тракте, доказана относительно недавно.
Продемонстрирована важная роль кишечных бактерий–комменсалов в реализации иммунного ответа против вируса гриппа, в частности в созревании вирус–специфических CD4+ и СВ8+ Т–клеток. В экспериментах in vivo истощение микробиоты вследствие перорального приема антибиотиков существенно снижало устойчивость к интраназальному заражению вирусом гриппа А и увеличивало летальность инфицированных животных. Это было связано со снижением Т– и В–клеточных иммунных реакций, а также подавлением функции и миграции дендритных клеток в респираторном тракте [7]. Последние данные согласуются с клиническими наблюдениями, говорящими об утяжелении течения гриппа и других респираторных вирусных инфекций при приеме антибактериальных средств, что приводило к подавлению микробиоты.
 Раскрыты ключевые молекулярные механизмы, за счет которых кишечные бактерии усиливают противовирусный ответ. Во–первых, это стимуляция образраспознающих Toll–подобных рецепторов (TLR). TLR–2 распознают липотейхоевые кислоты и липопротеины бактериальных клеточных стенок. TLR–4/MD–2 являются сенсорами липополисахаридов грамотрицательных бактерий. TLR–9 распознают неметилированные СpG–последовательности бактериальной ДНК. Ректальное введение лигандов TLR мышам восстанавливало подавленный антибиотиками противовирусный иммунный ответ и устойчивость к интраназальному заражению вирусом гриппа А [7]. Это подтверждает тезис о том, что стимулирующие противоинфекционную защиту сигналы, полученные в нижних отделах ЖКТ, передаются в слизистые других биотопов, в частности в респираторный тракт. Во–вторых, установлена роль NOD–подобных рецепторов (NLR) и включающих их инфламмасом как сенсоров бактериальных компонентов, активирующих противовирусный ответ [8]. Продукты деградации клеточных стенок бактерий–комменсалов, в частности мурамилпептиды, являясь лигандами этих рецепторов [9], существенно усиливают противовирусную защиту организма, в частности от возбудителей гриппа [10].
Пробиотики как иммуномодуляторы –
миф или реальность?
Сегодня с уверенностью можно констатировать, что вопрос о возможности использования пробиотиков в качестве средств модуляции иммунного ответа окончательно трансформировался из дискуссионного в риторический. Однозначность положительного ответа на этот вопрос базируется на убедительных доказательствах, во–первых, эволюционно закрепленной роли микробиоты ЖКТ в регуляции иммунного гомеостаза (см. выше), во–вторых, возможности количественно и качественно корригировать микробиологические и иммунные показатели при введении симбионтных бактерий per os.
Данные по клинически и экспериментально доказанным механизмам иммунотропного действия пробиотиков суммированы в таблице 1 [11]. С иммуномодулирующим действием связаны следующие доказанные эффекты пробиотиков на организм человека [12]:
• предотвращение и/или снижение выраженности инфекций респираторного тракта и других, в том числе мочеполовых, инфекционных заболеваний;
• предотвращение и/или снижение выраженности аллергических заболеваний у детей;
• снижение концентрации канцерогенных энзимов и/или  гнилостных (бактериальных) метаболитов в кишечнике;
• предотвращение и/или снижение выраженности и продолжительности ротавирусной и антибиотик–ассоциированной диареи, а также снижение проявлений непереносимости лактозы;
• предотвращение микробных аббераций, воспалительных и других проявлений, связанных с воспалительными желудочно–кишечными заболеваниями, избыточным ростом бактерий, а также инфекцией, вызванной Helicobacter pylori;
• профилактика послеоперационных инфекционных осложнений у больных колоректальным [13,14] и билиарным раком [15–18].
Кроме того, получены предварительные положительные данные по применению пробиотиков при аутоиммунных заболеваниях (в частности, при артритах). Однако эти данные требуют дополнительных клинических подтверждений.
Основные феномены, характеризующие
пробиотики как иммуномодуляторы
Рассматривая современные пробиотики как иммунотропные средства, следует выделить ряд феноменов, которые характеризуют эту группу препаратов и отличают их от других иммуностимулирующих и иммуномодулирующих средств.
Во–первых, это стойкость иммунотропного действия, обусловленная собственно пробиотическим эффектом. Нормализация и стабилизация количественных и качественных показателей микробиоты ЖКТ, достигнутые в результате курсового применения пробиотиков, являются фундаментом их длительного влияния на иммунный гомеостаз. Другие иммунотропные препараты, например, рекомендуемые для лечения и профилактики респираторных инфекций синтетические иммуномодуляторы, оставляют лишь кратковременный след после завершения их применения.
Во–вторых, входящие в состав пробиотиков симбионтные бактерии передают не только сигналы, активирующие противоинфекционную защиту, но и сигналы толерантности к собственным и чужеродным антигенам. За счет этого пробиотические препараты снижают вероятность развития аллергических и аутоиммунных заболеваний. Благодаря толерогенным свойствам пробиотиков при их применении минимизирован риск гиперстимуляции иммунитета.
В подтверждение этого тезиса можно привести несколько фактов. Известно, что нерациональное применение антибактериальных средств и отсутствие/недостаточность грудного вскармливания в младенчестве увеличивают вероятность развития пищевой аллергии и атопического дерматита [19]. Напротив, применение в раннем возрасте пробиотических препаратов, в частности содержащих лактобациллы и бифидобактерии, снижает вероятность развития аллергических заболеваний [20]. Также обнаружены существенные дисбиотические изменения, ассоциированные с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями [21]. Ярким примером толерогенной активности симбионтных бактерий является болезнь Крона, когда генетический дефект передачи противовоспалительных сигналов от компонентов бактериальных клеточных стенок – мурамилпептидов – через NOD2–рецепторы приводит к развитию тяжелого воспалительного заболевания кишечника [9].
В–третьих, следует отметить эволюционно закрепленный механизм передачи сигналов стимуляции противоинфекционной защиты и толерантности к собственным и чужеродным антигенам из ЖКТ в другие биотопы организма, в частности в слизистые респираторного тракта и мочеполовой системы. Этот феномен получил название «иммунной солидарности слизистых» [22]. Применяя пробиотические препараты, мы имитируем естественный путь регуляции системных иммунных реакций, который обусловлен циркуляцией бактериальных компонентов и продуктов, а также иммунных медиаторов и клеток из ЖКТ в другие органы и ткани нашего организма. Важно то, что основные молекулярные механизмы этого феномена, в частности лиганд–рецепторные взаимодействия, обусловливающие миграцию иммунокомпетентных клеток и дистанционную передачу сигналов, раскрыты.
Все ли пробиотические бактерии обладают
иммунотропной активностью?
Выявлены существенные межродовые, межвидовые и межштаммовые различия в иммуномодулирующей активности симбионтных бактерий. Причем эти различия касаются не только выраженности, но и характера иммунотропных эффектов.
Ярким примером является исследование иммуномодулирующей активности 21 штамма четырех видов бифидобактерий [23]. Часть из них в культуре мононуклеарных клеток человека in vitro индуцировала продукцию цитокинов Th1–профиля: интерферона–γ (ИФН–γ) и фактора некроза опухоли (ФНО). Вторая группа штаммов главным образом вызывала выработку интерлейкина–17 (ИЛ–17) при относительно низкой продукции ИФН–γ и ФНО (Th17–профиль). Третья группа преимущественно стимулировала выработку ИЛ–10 при низком уровне продукции Th1– и Th17–цитокинов (Treg–профиль). То есть различные штаммы бифидобактерий индуцировали либо провоспалительные медиаторы, либо противовоспалительные цитокины. Более того, обработка различными бактериальными штаммами дендритных клеток по–разному изменяла их способность поляризовать дифференцировку незрелых T–клеток, определяя баланс субпопуляций CD4+ Т–клеток: Th1/Th17/Treg.
Напомним, что Th1–клетки необходимы для иммунного ответа против вирусов и бактерий с внутриклеточным паразитированием (микоплазмы, хламидии, уреаплазмы и др.), Th17 – против экстрацеллюлярных бактерий и грибов, тогда как Treg обеспечивают иммунную толерантность, то есть предотвращают избыточные иммунные реакции в отношении собственных и чужеродных субстанций.
В другом исследовании продемонстрированы различия иммуномодулирующих эффектов 4 штаммов лактобацилл и 2 штаммов бифидобактерий (Bifidobacterium longum SP 07/3 и Bifidobacterium bifidum MF 20/5) [24]. Все бактерии увеличивали экспрессию активационных маркеров на Т–клетках и естественных киллерах (NK), а также усиливали цитотоксическую активность последних. При этом лактобациллы стимулировали преимущественно продукцию цитокинов Th1–профиля, а указанные штаммы бифидобактерий – противовоспалительных медиаторов. Примечательна способность Bifidobacterium longum SP 07/3 и Bifidobacterium bifidum MF 20/5 одновременно усиливать активность основных клеточных звеньев иммунной системы, участвующих в противовирусном ответе, и индуцировать толерогенные сигналы.
Для использования в качестве иммуномодуляторов можно рекомендовать лишь те пробиотики, которые включают штаммы с экспериментально и клинически доказанной иммунотропной активностью. Подчеркнем, что иммуномодулирующая активность многих клинически используемых пробиотических штаммов исследована недостаточно либо не изучена вообще.
В случае использования симбиотиков, то есть комплексов пробиотических штаммов, необходимо учитывать возможность синергизма в реализации одних биологических эффектов и антагонизма – других, что требует дополнительных специальных исследований.
Примером эффективного сочетания пробиотических штаммов является комбинация Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium bifidum MF 20/5 и Bifidobacterium longum SP 07/3, которая при курсовом применении не только корригирует показатели клеточного иммунитета, но и предотвращает развитие и снижает выраженность респираторных инфекций в зимне–весенний период [25,26].
Выбор пробиотика для укрепления
противоинфекционной защиты
Безусловно, пробиотические препараты существенно различаются по способности влиять как на микробиоту ЖКТ, так и на мукозальный и системный иммунитет.
Эти различия определяются, в первую очередь, двумя важнейшими факторами:
1) используемым видом и штаммом (или комбинацией видов и штаммов) бактерий;
2) степенью защиты бактерий от агрессивного действия соляной кислоты, желчных кислот и пищеварительных ферментов при прохождении желудка и 12–перстной кишки.
Известно нескольких поколений пробиотических препаратов. Если первой генерацией являются монокомпонентные про– и пребиотики, то последнее поколение – это комплексные препараты, которые в своем составе одновременно содержат несколько симбионтных штаммов и пребиотические компоненты. Очевидно, что для достижения выраженного пробиотического и иммунотропного действия предпочтительнее комплексные препараты последнего поколения.
Ведущие производители не просто выбирают известные по литературным данным виды и штаммы бактерий и создают их умозрительные комбинации, но и проводят экстенсивные и интенсивные работы по поиску наиболее безопасных и действенных штаммов, обладающих высокой антагонистической активностью по отношению к основным патогенам ЖКТ, устойчивостью к действию кислоты и основных антибактериальных средств.
Не менее важной задачей является подбор оптимальных комбинаций бактерий для максимального синергизма их биологического действия. Отбираемые бактерии должны быть симбионтами по отношению не только к макроорганизму, но и друг к другу, а также к тем комменсалам, которые уже населяют наш организм. Выбирая источник симбионтных бактерий, следует отдавать предпочтение донорским (человеческим) штаммам в сравнении с таковыми молочнокислого происхождения.
Одним из условий реализации эффективного иммунного ответа в отношении различных патогенов является поступление в организм достаточного количества жизненно важных витаминов и минералов. Поэтому включение в состав пробиотических препаратов витаминов (А, С, Е и др.) и минералов (цинк, селен, железо и др.) обеспечивает необходимый фундамент для адекватной противоинфекционной защиты, в том числе для реализации иммунотропных эффектов симбионтных бактерий. С другой стороны, нормализация количественных и качественных показателей микробиоты увеличивает биодоступность минералов и витаминов.
Помимо рационального подбора составляющих для пробиотически–мультивитаминного препарата необходимо обеспечить максимальную биодоступность его компонентов и защиту симбионтных бактерий для их доставки живыми в необходимые отделы ЖКТ. Вопрос жизнеспособности пробиотических штаммов затрагивает не только аспекты их защиты при прохождении желудка и верхних отделов тонкой кишки, но и аспекты, связанные с особенностями производства и хранения готовых лекарственных форм [27].
Примером успешной работы по созданию комплексного пробиотика с иммунотропной активностью, в которой учтены все вышеперечисленные аспекты, может служить разработка компанией Merck KGaA (Германия) комплекс Бион® 3.
Бион® 3 включает в себя эксклюзивную комбинацию  (Tribion Harmonis™) трех тщательно подобранных штаммов симбионтных бактерий: Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium bifidum MF 20/5 и Bifidobacterium longum SP 07/3. В его состав, кроме того, входят пребиотик инулин, 12 витаминов и 12 микроэлементов, необходимых для полноценного функционирования иммунной системы.
Помимо комбинации 3 скрупулезно селекционированных симбионтных штаммов и комплексного состава, важным слагаемым эффективности Бион® 3 является запатентованная технология таблетирования: оригинальная трехслойная таблетка, покрытая защитной оболочкой, гарантирует доставку пробиотических культур в нижние отделы ЖКТ живыми и высокую биодоступность других компонентов, входящих в его состав.
Благодаря указанным свойствам Бион® 3 хорошо зарекомендовал себя не только как средство для поддержания здорового баланса микробиоты ЖКТ, но и как иммуномодулятор с клинически и лабораторно доказанной эффективностью.
Влияние Бион® 3 на иммунологические
показатели крови, микробиоценоз кишечника,
частоту и выраженность острых респираторных инфекций
В рандомизированном двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании, проведенном в Германии на 477 здоровых добровольцах, показано, что у испытуемых, принимавших ежедневно по 1 таблетке Бион® 3 в зимний или зимне–весенний период, в сравнении с лицами, получавшими плацебо, существенно снижалось число случаев простудных заболеваний, общее количество дней с лихорадкой, снижалась тяжесть простудных заболеваний, в том числе уменьшалось число проявлений миалгии, головной боли, проявлений конъюнктивита и случаев потери аппетита. Кроме того, обнаружена выраженная тенденция к сокращению продолжительности простудных заболеваний, уменьшению количества случаев гриппа и числа назальных, фарингеальных и бронхиальных симптомов [26].
Пожалуй, не менее важными для подтверждения иммунотропной активности являются продемонстрированные в этой работе лабораторные иммунологические сдвиги, вызванные Бион® 3. В крови добровольцев, получавших Бион® 3, в отличие от лиц, принимавших плацебо, через 2 нед. увеличивалось число всех лейкоцитов, гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов, в основном за счет Т–клеток (CD3+), в том числе цитотоксических Т–лимфоцитов (CD8+) и Т–хелперов/регуляторов (CD4+) [26]. Эти изменения можно трактовать как одновременную системную активацию врожденного и адаптивного, в первую очередь клеточного, звеньев иммунитета.
В другом рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании, выполненном в Германии на 479 здоровых добровольцах, подтверждена способность Бион® 3 при использовании в зимне–весенний период более эффективно корригировать иммунологические показатели, укорачивать на 2 дня длительность эпизодов простудных заболеваний и снижать тяжесть их симптомов в сравнении с контрольной группой, в которой испытуемые принимали аналогичный мультивитаминно–мультиминеральный комплекс, но без пробиотических бактерий [25]. Данное исследование доказывает, что ведущую роль в достижении желаемого действия на иммунитет при приеме Бион® 3 играют входящие в его состав пробиотические штаммы, а значение микронутриентов в этом отношении заключается, главным образом, в создании благоприятных условий для реализации иммунотропных эффектов симбионтных бактерий.
Суммируя данные этих работ, можно выделить ряд доказанных клинических эффектов применения Бион® 3 (табл. 2).
Таким образом, в двух крупных рандомизированных двойных слепых исследованиях убедительно доказана эффективность Бион® 3 как надежного средства для профилактики респираторных инфекций у здоровых лиц.
Влияние Бион® 3 на развитие
послеоперационных инфекционных
осложнений, иммунологические показатели крови и микробиоценоз кишечника у больных
колоректальным раком
Предстояло ответить на вопрос, как Бион® 3 влияет на развитие инфекционного процесса и иммунологические показатели у пациентов с иммунодефицитным состоянием. Примером такого состояния является недостаточность противоинфекционной защиты в послеоперационном периоде у онкологических больных, которая связана как с основным заболеванием, так и с проводимым лечением. Интраоперационная антибиотикопрофилактика и постхирургическая противомикробная терапия инфекционных осложнений у этих больных подавляют индигенную микробиоту и усугубляют иммунные нарушения, замыкая порочный круг.
Учитывая вышесказанное, а также роль расстройств микробиоты в развитии и прогрессировании колоректального рака [28], мы изучили влияние Бион® 3 на развитие инфекционных осложнений, иммунологические показатели крови и микробиоценоз кишечника у больных, оперированных по поводу рака толстой и прямой кишки. Исследование проведено на базе Московской городской онкологической больницы № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы у 50 больных (T3–4N0–2M0–1; стадии IIA–IV) в возрасте от 49 до 75 лет. Подготовка больных к операции, хирургические вмешательства и ведение пациентов в послеоперационном периоде осуществлялись в соответствии с существующими стандартами. Всем больным с профилактической целью внутривенно вводили 2,0 г цефазолина за 40 мин. до операции и через 4 ч после нее.
Больные рандомизированы на 2 группы по 25 человек: контрольную, в которой пациенты получали стандартное лечение, и тест–группу, в которой больные, кроме того, получали Бион® 3 по 1 таблетке в течение 5 сут. до операции и 30 сут. после нее, начиная с 5–го дня после операции.
Образцы крови для иммунологических исследований отбирали при поступлении (5–10–е сут. до операции), затем на 3–5–е и 30–35–е сут. после хирургического вмешательства. Образцы фекалий для микробиологических исследований отбирали на 5–10–е сут. до операции, затем на 6–8–е и 30–35–е сут. после нее.
У пациентов контрольной группы частота развития инфекционных осложнений составляла 36% (9 случаев), при этом их преобладающими видами были раневая инфекция и пневмония (табл. 3). Среди больных, принимавших Бион® 3, инфекционные осложнения выявлены у 20% оперированных больных (5 случаев). При этом пневмония наблюдалась в 2 раза реже, чем у пациентов контрольной группы.
Показатели клеточного иммунитета у онкологических больных являются важными критериями прогноза не только развития инфекционных осложнений, но и течения основного заболевания в послеоперационном периоде [29,30].
В контрольной группе в раннем постхирургическом периоде абсолютное число лимфоцитов в периферической крови падало до нижней границы нормы, а их относительное количество выходило за эту границу (табл. 4).  У больных тест–группы, получавших Бион® 3, падение содержания лимфоцитов в этом периоде было менее выражено, а относительное число этих клеток было достоверно выше, чем в контрольной группе. Через 1 мес. после операции у всех больных отмечали увеличение количества лимфоцитов, однако в контрольной группе их относительное число было ниже такового при поступлении.
Сходные закономерности выявлены и при изучении динамики содержания CD3+ клеток (Т–лимфоцитов), их хелперной (CD3+CD4+) субпопуляции, а также естественных киллерных (CD3–CD16+CD56+) клеток (табл. 4). Бион® 3 в значительной степени минимизировал падение числа этих клеток в раннем послеоперационном периоде и способствовал более полной нормализации их количества через 1 мес. после хирургического вмешательсва. Также Бион® 3 способствовал полной нормализации числа CD3+CD8+ клеток в позднем послеоперационном периоде.
В совокупности вышеописанные иммунологические сдвиги, вызванные пробиотиком, можно расценить как положительный фактор прогноза течения основного заболевания [29–31].
Традиционно для оценки клеточного звена иммунитета определяют не только количественные показатели ключевых субпопуляций Т–лимфоцитов, но и их соотношение. Доказано, что отношение CD3+CD4+/CD3+CD8+ (иммунорегуляторный индекс) в предоперационном периоде может использоваться как прогностический критерий у больных колоректальным раком: при его высоком уровне показатели выживаемости были существенно выше [30]. В этой связи, факт увеличения иммунорегуляторного индекса в раннем послеоперационном периоде у пациентов, принимавших Бион® 3 (табл. 4), заслуживает внимания.
У всех больных через 3–5 сут. после операции отмечали выраженную тенденцию к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов – важнейшего звена врожденного иммунитета. Через 1 мес. в контроле этот показатель оставался на нижней границе нормальных референсных значений. Под влиянием Бион® 3 происходила полная нормализация фагоцитарной активности в позднем послеоперационном периоде, при этом ее уровень превышал таковой до оперативного вмешательства.
При поступлении у большинства больных количество бифидобактерий и лактобацилл в фекалиях было снижено, а содержание клостридий и условно–патогенных энтеробактерий превышало норму. Выявлено незначительное количество (1,2–2,9 lg КОЕ/г фекалий) гемолитических бактерий. Эти изменения можно объяснить как возрастными особенностями обследованных лиц [32], так и наличием у них опухолевого заболевания [14]. Другие изученные микробиологические показатели укладывались в референсный диапазон нормы.
В контрольной группе содержание бифидобактерий и лактобацилл в фекалиях существенно не изменялось в послеоперационном периоде, хотя следует отметить тенденцию к снижению числа этих бактерий в ранний послеоперационный период и возвращение их количества к исходным показателям через 1 мес. после операции. На фоне применения Бион® 3 достоверно возрастало содержание бифидобактерий и лактобактерий, причем число первых увеличивалось уже в раннем послеоперационном периоде. В конечном итоге периоперационный курс приема пробиотически–мультивитаминного комплекса увеличивал количество бифидобактерий на 1,2 lg, а лактобактерий – на 0,8 lg.
Среднее число энтерококков на 1 г фекалий у пациентов, получавших только стандартное лечение, увеличивалось через 1 мес. после операции на 1,4 lg. Прием Бион® 3 не только препятствовал увеличению количества энтерококков, но и способствовал снижению (–0,3 lg) их содержания в позднем послеоперационном периоде, что заслуживает внимания с учетом потенциальной патогенности некоторых представителей этого рода бактерий.
В контрольной группе количество условно–патогенных энтеробактерий и грибов рода Candida в фекалиях существенно не изменялось после хирургического вмешательства. У больных, получавших Бион® 3, содержание этих микроорганизмов в позднем послеоперационном периоде существенно падало. Кроме того, прием пробиотика достоверно снижал количество гемолитических бактерий в фекалиях.
Вышеописанное исследование говорит о том, что Бион® 3 способен:
1) усилить противоинфекционную иммунную защиту и у пациентов с исходным иммунодефицитным состоянием;
2) нормализовать состояние микробиоты ЖКТ и увеличить эффективность механизмов колонизационной резистентности у больных, оперированных по поводу колоректального рака.

Заключение
Таким образом, коэволюция макроорганизма и колонизирующих его бактерий привела к формированию многогранных симбиотических взаимоотношений, одной из сторон которых является поддержание комменсалами иммунного гомеостаза хозяина. Раскрытие механизмов, за счет которых индигенные бактерии укрепляют противоинфекционную защиту и передают сигналы иммунной толерантности как в ЖКТ, так и за его пределами, создало фундамент для целенаправленной иммунокоррекции с помощью пробиотических препаратов. Сегодня можно констатировать, что применение пробиотиков, в частности современных пробиотически–мультивитаминных комплексов, – эффективный и безопасный подход к укреплению противоинфекционной защиты. Однако далеко не все пробиотические препараты обладают иммунокорригирующим действием. Бион® 3, являясь представителем последнего поколения комплексных пробиотиков с доказанными иммунотропной активностью и клинической эффективностью, а также изученными механизмами действия, представляет собой средство выбора для профилактики/коррекции вторичной иммунной недостаточности, в частности для предотвращения респираторных инфекций и послеоперационных инфекционных осложнений.

Литература
1. Lee Y.K., Mazmanian S.K. Has the microbiota played a critical role in the evolution of the adaptive immune system? // Science. 2010. Vol. 330. P. 1768–1773.
2. Qin J., Li R., Raes J., Arumugam M. et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. MetaHIT Consortium // Nature. 2010. Vol. 464 (7285). P. 59–65.
3. Sjogren Y.M., Tomicic S., Lundberg A. et al. Influence of early gut microbiota on the maturation of childhood mucosal and systemic immune responses // Clin. Exp. Allergy. 2009. Vol. 39 (12). P. 1842–1851.
4. Guiot H.F. Role of competition for substrate in bacterial antagonism in the gut // Infect. Immun. 1982. Vol. 38 (3). P. 887–892.
5. Nes I.F., Diep D.B., Havarstein L.S. et al. Biosynthesis of bacteriocins in lactic acid bacteria // Antonie Van Leeuwenhoek. 1996. Vol. 70 (2–4). P. 113–128.
6. Servin A.L. Antagonistic activities of lactobacilli and bifidobacteria against microbial pathogens // FEMS Microbiol. Rev. 2004. Vol. 28 (4). P. 405–440.
7. Ichinohe T., Pang I.K., Kumamoto Y. et al. Microbiota regulates immune defense against respiratory tract influenza A virus infection // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2011. Vol. 108 (13). P. 5354–5359.
8. Fitzgerald K.A. NLR–containing inflammasomes: Central mediators of host defense and inflammation // European Journal of Immunology. 2010. Vol. 40 (3). P. 595–598.
9. Inohara N., Ogura Y., Fontalba A. et al. Host recognition of bacterial muramyl dipeptide mediated through NOD2: Implications for Crohn’s disease // J. Biol. Chem. 2003. Vol. 278 (8). P. 5509–5512.
10. Coulombe F., Fiola S., Akira S., Cormier Y., Gosselin J. Muramyl dipeptide induces NOD2–dependent Ly6C(high) monocyte recruitment to the lungs and protects against influenza virus infection // PLoS One. 2012. Vol. 7 (5): e36734.
11. Ng S.C., Hart A.L., Kamm M.A., Stagg A.J., Knight S.C. Mechanisms of action of probiotics: recent advances // Inflamm. Bowel Dis. 2009. Vol. 15 (2). P. 300–310.
12. De Vrese M, Schrezenmeir J. Probiotics, prebiotics, and synbiotics // Adv. Biochem. Eng. Biotechnol. 2008. Vol. 111. P. 1–66.
13. Соколов А.А., Митрохин С.Д., Амерханова А.М. и др. Профилактика госпитальных гнойно–септических инфекций у больных колоректальным раком // Российский онкологический журнал. 2008. № 3. С. 15–17.
14. Gionotti L., Morelli L., Galbiati F. et al. A randomized double–blind trial on perioperative administration of probiotics in colorectal cancer patients // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16 (2). P. 67–175.
15. Anderson A.D., McNaught C.E., Jain P.K., MacFie J. Randomized clinical trial of symbiotic therapy in elective surgical patients // Gut. 2004. Vol. 53. P. 241–245.
16. Kanazawa H., Nagino M., Kamiya S. et al. Synbiotics reduce postoperative infectious complications: a randomized controlled trial in biliary cancer patients undergoing hepatectomy // Langenbecks Arch. Surg. 2005. Vol. 390. P. 104–113.
17. Rayes N., Seehofer D., Theruvath T. et al. Effect of enteral nutrition and synbiotics on bacterial infection rates after pylorus–preserving pancreatoduodenectomy: a randomized, double–blind trial // Ann. Surg. 2007. Vol. 246. P. 36–41.
18. Sugawara G., Nagino M., Nishio H. et al. Perioperative symbiotic treatment to prevent postoperative infectious complications in biliary cancer surgery: a randomized controlled trial // Ann. Surg. 2006. Vol. 244. P. 36–41.
19. Johansson M.A., Sjogren Y.M., Persson J.O. et al. Early colonization with a group of Lactobacilli decreases the risk for allergy at five years of age despite allergic heredity // PLoS One. 2011. Vol. 6 (8): e23031.
20. Marschan E., Kuitunen M., Kukkonen K. et al. Probiotics in infancy induce protective immune profiles that are characteristic for chronic low–grade inflammation // Clinical & Experimental Allergy. 2008. Vol. 38 (4). P. 611–618.
21. Романов В.А., Шилкина Н.П., Гульнева М.Ю., Иванов Д.В. Микрофлора организма больных при системных заболеваниях соединительной ткани // Вестник РАМН. 2008. № 4. С. 10–14.
22. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999.
23. Lopez P., Gonzalez–Rodriguez I., Gueimonde M., Margolles A., Suarez A. Immune response to Bifidobacterium bifidum strains support Treg/Th17 plasticity // PLoS One. 2011. Vol. 6 (9): e24776. doi:10.1371/journal.pone.0024776.
24. Dong H., Rowland I., Yaqoob P. Comparative effects of six probiotic strains on immune function in vitro. Br. J. Nutr. 2012. Vol. 108 (3). P. 459–470.
25. de Vrese M., Winkler P., Rautenberg P. et al. Effect of Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium bifidum MF 20/5, Bifidobacterium longum SP 07/3 on common cold episodes: Double blind, randomized, controlled trial // Clinical Nutrition. 2005. Vol. 24. P. 481–491.
26. Wrinkler P., de Vrese M., Laue Ch., Schrezenmeir J. Effect of a dietary supplement containing probiotic bacteria plus vitamins and minerals on common cold infections and cellular immune parameters // Int. J. Clin. Pharmacol. Therapeutics. 2005. Vol.43 (7). P. 318–326.
27. Kailasapathy K., Chin J. Survival and therapeutic potential of probiotic organisms with reference to Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium spp. // Immunol. Cell. Biol. 2000. Vol. 78 (1). P. 80–88.
28. Chen W., Liu F., Ling Z., Tong X., Xiang C. Human Intestinal Lumen and Mucosa–Associated Microbiota in Patients with Colorectal Cancer // PLoS One. 2012. 7 (6): e39743. doi: 10.1371/journal.pone.0039743.
29. Milasiene V, Stratilatovas E, Norkiene V. The importance of T–lymphocyte subsets on overall survival of colorectal and gastric cancer patients // Medicina (Kaunas). 2007. Vol. 43 (7). P. 548–554.
30. Qiu H., Xiao–Jun W., Zhi–Wei Z. et al. The prognostic significance of peripheral T–lymphocyte subsets and natural killer cells in patients with colorectal cancer // Hepatogastroenterology. 2009. Vol. 56 (94–95). P. 1310–1315.
31. Gulubova M., Manolova I., Kyurkchiev D., Julianov A., Altunkova I. Decrease in intrahepatic CD56+ lymphocytes in gastric and colorectal cancer patients with liver metastases // APMIS. 2009. Vol. 117 (12). P. 870–879.
32. Biagi E., Candela M., Fairwether–Taight S., Franceschi C., Brigidi P. Ageing of human metaorganism: the microbial counterpart // Age. 2012. Vol. 34. P. 247–267.