Большое клиническое значение имеет растущая устойчивость Н. pylori к антибиотикам. Требуются определенные навыки по выбору для каждого конкретного больного наиболее оптимального плана диагностики и лечения [3–5].
Согласно рекомендациям Маастрихта-IV, для эрадикации H. pylori следует использовать схему квадротерапии, которая включает, помимо ингибиторов протонного насоса и антибиотиков, препараты висмута трикалия дицитрата (ВТД).
Соединения висмута вошли в медицинскую практику со времен средневековья, а первый научный доклад о содержащем висмут препарате для лечения диспепсии был сделан в 1786 г. На сегодняшний день самое широкое применение соединения висмута нашли в гастроэнтерологии, а наиболее часто используемыми среди них являются субсалицилат и коллоидный субцитрат – ВТД (табл. 1) [6].
Висмута субсалицилат во многих странах используется в качестве безрецептурного препарата для быстрого купирования изжоги, тошноты и диареи.
Коллоидный висмута субцитрат нашел применение в первую очередь в лечении заболеваний, ассоциированных с H. pylori-инфекцией, а также как пленкообразующий гастропротектор. Именно этот препарат представляет наибольший интерес с точки зрения фармакологических свойств и клинического применения [7, 8].
Механизм антибактериального действия ВТД связан не только с нарушением адгезии микроорганизмов к эпителию слизистой оболочки, но и с нарушением синтеза АТФ в бактериальной клетке. Так, в исследовании in vitro инкубация H. pylori с ВТД приводила к выраженному угнетению роста микроорганизма и его последующей гибели [6, 9–11]. Благодаря антихеликобактерной активности препараты коллоидного висмута позволяют повысить или сохранить эффективность эрадикационной терапии, особенно в условиях растущей антибиотикорезистентности H. рylori. Антихеликобактерный моноэффект ВТД составляет в среднем 14–40% [7]. Преимущество препарата состоит в том, что не существует естественной или приобретенной резистентности H. рylori к ионам висмута. Сочетание с антибиотиками увеличивает степень эрадикации до 50%, а сочетание 2-х базисных препаратов – ингибитора протонной помпы (ИПП) и ВТД – с двумя антибиотиками позволяет преодолеть резистентность штаммов H. pylori к производным нитримидазолов либо кларитромицину (рис. 1) [8].
В оригинальной работе Е.Ю. Плотниковой и А.С. Сухих (2016) сравнивались характеристики инфракрасных спектров 2-х готовых, наиболее востребованных лекарственных форм ВТД, а именно препаратов Де-Нол® и Новобисмол®. Спектральные характеристики изучались на инфракрасном фурье-спектрометре ФСМ-1202 (Россия). Данное исследование показало практически полную фармацевтическую эквивалентность исследованных препаратов Де-Нол® и Новобисмол® (рис. 2) [12].
Нами было проведено открытое сравнительное проспективное исследование препаратов Де-Нол® и Новобисмол®.
Цель исследования: сравнение эффективности и безопасности двух препаратов коллоидного висмута: Де-Нол® (Нидерланды) и Новобисмол® (Россия) в лечении ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.
В ходе исследования были поставлены следующие задачи:
1) установить эффективность применения препаратов висмута в лечении ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки: сравнить сроки эпителизации (рубцевания) язвенных дефектов, оценить динамику клинических синдромов и жалоб больных;
2) оценить целесообразность применения исследуемых препаратов коллоидного субцитрата висмута в схемах эрадикации H. pylori;
3) оценить безопасность применения изучаемых препаратов путем оценки частоты и выраженности неблагоприятных реакций (побочных эффектов).
Обследовано 212 пациентов с ЯБ желудка (ЯБЖ) и ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯДК). Группа пациентов с ЯБЖ включала 83 пациента – 27 женщин и 56 мужчин. Группа с ЯДК включала 129 пациентов – 47 женщин и 82 мужчины. Возраст пациентов обеих групп составил от 19 до 67 лет (средний возраст 43,1±23,8 года), основные клинические и лабораторные показатели в группах статистически не различались. На рисунке 3 представлена структура пациентов с ЯБЖ и ЯДК, принимавших ВДТ.
Всем пациентам проводилось стандартное обследование и лечение согласно Маастрихтскому соглашению – IV [5, 6, 13]. Обследование включало опрос относительно жалоб, анамнеза, физикальных данных, сопутствующих патологий, а также общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости по стандартной методике. Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭГДС) также проводилась по стандартной методике на аппарате OLIMPUS EXERA – 160/190. ЭГДС проводилась при поступлении и на 10–14-е сутки нахождения пациента в стационаре. При отсутствии рубцевания (эпителизации) язвенного дефекта повторная ЭГДС выполнялась вновь через каждые 7–10 дней.
Наличие H. pylori определяли при помощи следующих методов:
– гистологический – «золотой стандарт» диагностики и степени обсемененности;
– уреазный тест – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка;
– дыхательный уреазный тест с применением мочевины, меченной изотопами 13С или 14С, – только для контроля эрадикации H. pylori через 1,0–1,5 мес. после окончания лечения.
В процессе обследования выявлены 3 пациента – мужчины старше 55 лет – с гигантскими язвами желудка. Они не вошли в группы исследования, т. к. при их лечении значительно увеличивались сроки и использовались дополнительные лекарственные препараты и хирургические методы.
Пациентам с ЯБЖ независимо от локализации язвенного дефекта выполнялась биопсия для исключения малигнизации. У всех этих больных злокачественные опухолевые клетки при биопсии не обнаружены. В обеих группах для лечения (рубцевания) язвенных дефектов помимо ИПП применялись препараты ВТД как для основной терапии (для рубцевания язвенного дефекта), так и для эрадикации H. pylori. Для эрадикации H. pylori использовалась, согласно рекомендациям Маастрихта-IV, квадротерапия в течение 10 дней: омепразол 20 мг 2 раза в день; ВТД 120 мг 4 раза в день; кларитромицин 500 мг 2 раза в день; амоксициллин 1000 мг 2 раза в день [13–15].
Болевой абдоминальный синдром при неэффективности терапии купировали спазмолитиками и холинолитиками в стандартных дозах. В 1-й группе из препаратов коллоидного висмута применялся Де-Нол® 120 мг 4 раза в день, во 2-й группе – Новобисмол® 120 мг 4 раза в день. Клинические показатели и осложнения в группах пациентов представлены в таблице 2.
Интенсивность болевого синдрома измерялась в баллах от 0 до 5. Динамика изменения боли представлена на диаграммах (рис. 4 и 5).
Диспепсический синдром характеризовался изжогой, тошнотой, горечью во рту, запахом изо рта, отрыжкой. Интенсивность синдрома суммарно оценивалась в баллах от 0 до 5 и представлена на диаграммах (рис. 6 и 7).
На фоне лечения болевой абдоминальный синдром значительно снижался уже на 3-и сутки, а полностью купировался при ЯБЖ на 6-е сутки, при ЯДК на 7-е сутки. Ночные боли прекратились на 7-е сутки при ЯБЖ, при ЯДК – на 8-е сутки (рис. 8 и 9).
Явления диспепсии на фоне лечения значительно уменьшались на 3–6-е сутки у всех пациентов с ЯБ. Полностью прекратились на 10-е сутки при ЯБЖ и на 11-е сутки – при ЯДК.
Контроль эпителизации (рубцевания) язвенных дефектов осуществлялся при помощи контрольных ЭГДС (табл. 3; рис. 10 и 11). Динамика рубцевания язвенных дефектов в 1-й и 2-й группах достоверно не различалась (р<0,05).
Эрадикационную терапию по квадросхеме проводили всем пациентам, у которых выявлялся H. pylori. Нежелательные явления при проведении эрадикации H. pylori развились у 7 (3,3%) пациентов. У 1 пациента (мужчина, 21 год) в 1-й группе была диагностирована аллергическая сыпь на препарат коллоидного висмута (Де-Нол®). Еще у 6 (2,8%) пациентов развилась антибиотикоассоциированная диарея легкой степени тяжести (4 пациента в 1-й группе и 2 – во 2-й группе). В результате этого пациенту с аллергической реакцией эрадикация H. pylori была прекращена, а пациентам с диареей эрадикация H. pylori – сокращена до 7 сут. Других осложнений не отмечалось.
По парамедицинским причинам и из-за низкой комплаентности пациентов контроль эрадикации H. pylori был проведен в 1-й группе у 36 пациентов, во 2-й группе – у 41 пациента, т. е. от 38,3 до 41,0%. У всех пациентов, прошедших контроль, через месяц после эрадикации по квадросхеме, H. pylori не определялся, т. е. была достигнута 100% эрадикация. Результаты эрадикационной терапии представлены в таблице 4.
Выводы
1. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в обеих группах пациентов с применением препаратов Де-Нол® и Новобисмол® по показателям сроков рубцевания язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки, динамики разрешения болевого абдоминального и диспепсического синдромов.2. Достоверных различий в группах больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при проведении эрадикации H. pylori по квадросхеме с применением препаратов Де-Нол® и Новобисмол® не отмечалось. Эрадикация Н. рylori была достигнута сразу после курса приема препаратов в 1-й группе у 38,3%, во 2-й группе – у 41,0% пациентов. У всех пациентов, которым был осуществлен контроль через месяц после эрадикации, H. pylori не определялся, т. е. была достигнута 100% эрадикация патогена.
3. В ходе применения препаратов коллоидного висмута трикалия дицитрата (Де-Нол® и Новобисмол®) у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки серьезных побочных эффектов не отмечалось.
