Догоспитальная помощь и "медицина доказательств"

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 16.10.2001 стр. 855
Рубрика: Неотложная терапия

Для цитирования: Верткин А.Л. Догоспитальная помощь и "медицина доказательств" // РМЖ. 2001. №20. С. 855

МГМСУ имени Н.А. Семашко



Известно, что самым массовым видом оказания медицинской помощи является скорая помощь. В то же время недостаточная оснащенность, устаревшие медикаментозные стандарты, информационный «голод», малая возможность общения с коллегами из других регионов, тяжелый круглосуточный труд создают объективные трудности в работе персонала «скорой». При этом следует иметь в виду, что сотрудники «скорой» в условиях дефицита времени обязаны осуществить весь комплекс лечебных и диагностических манипуляций и правильно определить тактику ведения больного. Невозможность проведения многих диагностических манипуляций вынуждает проводить часто только симптоматическую терапию. Ситуация осложняется еще и тем, что «скоропомощные» условия не позволяют иметь под рукой весь арсенал современных лекарственных средств. Поэтому проблема выбора необходимого препарата, удовлетворяющего современным требованиям клинической фармакологии (эффективность, безопасность, комплаентность и стоимость), представляется чрезвычайно актуальной.

Естественно, что многие лекарственные средства, используемые на догоспитальном этапе, являясь «традиционно» российскими, не изучались с позиций медицины доказательств. В то же время препараты, хорошо зарекомендовавшие себя в клинических условиях, в силу ряда обстоятельств не нашли своего применения на «скорой». Поэтому в рамках созданного Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи были начаты и успешно проводятся клинические исследования лекарственных средств, известных, прошедших апробацию в условиях доказательной медицины и благодаря своей высокой эффективности получивших «путевку» в повседневную клиническую, госпитальную практику.

С этой целью более чем в 50 городах России были начаты многоцентровые исследования лекарственных средств по специально разработанному протоколу, адаптированному к условиям и возможностям скорой помощи. В качестве направлений клинических исследований были выбраны наиболее часто встречающиеся неотложные состояния: внезапное повышение артериального давления или неосложненный гипертонический криз, острый коронарный синдром, аритмии сердца, острые аллергические заболевания, бронхиальная астма, алкогольная интоксикация и др.

В качестве примера можно рассмотреть организацию и первые результаты следующих клинических исследований.

По данным станций скорой медицинской помощи разных городов РФ в 2000 году доля сердечно–сосудистых заболеваний в структуре обращаемости составили в среднем 25%. При этом почти в половине случаев эти заболевания сопровождались артериальной гипертонией. Так, в Москве по поводу повышения артериального давления скорая медицинская помощь выезжала 314000 раз, в том числе 30900 – к больным с гипертоническим кризом. В Нальчике частота гипертонического криза составила 2535, в Пятигорске – 2265, в Смоленске – 2203, в Брянске – 1270. При этом во всех городах более 60% больных были госпитализированы. У подавляющего большинства проводилась терапия дибазолом, сернокислой магнезией, клонидином, фуросемидом и др. путем внутримышечных или внутривенных инъекций.

В то же время, в мире уже в течение 15 лет для лечения внезапного повышения АД и неосложненного гипертонического криза с успехом используется сублингвальный путь введения антигипертензивных препаратов (рекомендации Американской коллегии кардиологов, 1999 г.). Среди них к препаратам первого ряда относится блокатор медленных кальциевых каналов – дигидропиридиновое производное нифедипин. Поэтому целью нашего исследования явилась оптимизация лечения больных с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе с помощью нифедипина.

Были сформулированы задачи исследования: оценить эффективность и безопасность сублингвального применения нифедипина у больных гипертоническими кризами в условиях скорой медицинской помощи; определить при этом частоту госпитализаций и повторных выездов по сравнению с традиционной терапией; провести сравнителньный фармакоэкономический анализ сублингвального применения нифедипина и традиционной терапии.

Работа началась в 20 городах, планируемое общее число пациентов – 4000. Они составят 2 равные группы: основную (нифедипин) и контрольную (традиционное лечение).

Критерии включения: неосложненный гипертонический криз у лиц старше 18 лет.

Критерии исключения: острый период инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность, феохромоцитома, пароксизмальная тахиаритмия и синусовая тахикардия свыше 120 в минуту.

Методы исследования: изучение динамики артериального давления, оценка клинического состояния больного, ЭКГ.

Ожидаемые результаты:

» Более высокая эффективность и безопасность лечения нифедипином по сравнению с традиционной терапией.

» Снижение количества госпитализаций и повторных выездов к больным с гипертоническими кризами, связанных с недостаточным эффектом терапии.

» Снижение стоимости оказания помощи больным с гипертоническими кризами по сравнению с традиционным лечением.

» другом иследовании будет изучаться эффект применения добутамина на догоспитальном этапе для лечения отека легких у пациентов с острым инфарктом миокарда. Его задачи: оценка эффективности и безопасности применения добутамина на догоспитальном этапе у пациентов с инфарктом миокарда и отеком легких; фармакоэкономические аспекты включения добутамина в схему лечения отека легких при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе.

Конечные точки исследования – летальность на догоспитальном этапе и в стационаре.

Критерии включения: Острый инфаркт миокарда давностью до 24 часов, подтвержденный на основании одновременного наличия двух признаков:

» Типичный болевой синдром в области грудной клетки, длительностью более 30 минут, сохраняющийся в момент приезда бригады скорой помощи.

» Регистрация подъема сегмента ST на 0,2 мВ в 2–х или более электрокардиографических отведениях или остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

» Клинические признаки отека легких (наличие влажных хрипов при аускультации, одышка).

Критерии исключения: применение прессорных аминов в период менее 2 часов до включения в исследование; частота основного ритма сердца менее 50 или более 120 в минуту; мерцание/трепетание предсердий; частая или политопная желудочковая экстрасистолия, эпизоды желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков; атриовентрикулярная блокада II–III степени; артериальная гипотензия САД/ДАД < 90/60 мм рт.ст. или гипертензия САД/ДАД > 140/90; наличие хронического заболевания легких, сопровождающегося умеренной или выраженной бронхообструкцией; почечная недостаточность, сопровождающаяся олигоанурией; иные заболевания, способные самостоятельно повлиять на исход; анамнестические указания на непереносимость прессорных аминов; беременность или лактация.

В исследование планируется включить 100 пациентов в возрасте і 18 лет с острым инфарктом миокарда, давностью не более 1 суток, осложненным отеком легких. Пациенты будут рандомизированы в две группы: 50 пациентам 1–й группы на догоспитальном этапе в дополнение к стандартной терапии отека легких будет назначен добутамин; 50 пациентам 2–й группы на догоспитальном этапе будет проводиться стандартная терапия отека легких, включающая введение морфина, инфузию нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата), введение петлевых диуретиков (фуросемида). Рандомизация будет проводиться с помощью специальных конвертов, куда вложен соответствующий препарат. Каждый раз врач, проводящий рандомизацию, будет вскрывать конверт с меньшим номером. Пациент считается включенным в исследование в момент вскрытия рандомизационного конверта, содержимое которого и определяет выбор одной из двух методик лечения. Добутамин (концентрат для инфузии, содержащий 250 мг вещества) разводится в 250 мл физиологического раствора (концентрация 1 мг/мл). Введение осуществляется со скоростью от 2,5 мкг/кг/мин с постепенной титрацией до 10 мкг/кг/мин). Наблюдение за пациентом будет осуществляться врачом бригады скорой помощи в течение всего периода обслуживания вызова. Фиксируются АД и ЧСС на момент включения пациента в исследование, а затем – каждые 15 минут от момента начала инфузии добутамина или нитратного препарата. Кроме того, отмечается изменение клинического статуса пациента в начале исследования и на момент доставки его в стационар. В дальнейшем фиксируются только случаи летального исхода в стационаре.

Анализ эффективности. В качестве первичного критерия эффективности рассматривается летальность пациентов, в т.ч. раздельные показатели летальности на догоспитальном этапе и в стационаре.

При исследовании фармакодинамического эффекта должны быть оценены динамика ЧСС и АД, а также динамика изменения статуса больного – динамика степени сердечной недостаточности.

Анализ безопасности. В качестве основного параметра безопасности может быть принято количество негативных эффектов и побочных явлений, зарегистрированных на догоспитальном этапе и потребовавших лечения.

Фармакоэкономический анализ применения добутамина на догоспитальном этапе может быть проведен путем расчета коэффициента стоимость/эффективность.

Результаты исследований будут обобщены и доложены на форуме «Скорая помощь–2001», который будет проходить в Центре международной торговли в Москве с 29 октября по 2 ноября 2001 года.



Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?