Определение срочности снижения АД
|
Неотложное (от минут до часов) |
Срочное (от часов до дней) |
| Тяжелая гипертензия с нарушением функции органов-мишеней | Тяжелая доброкачественная гипертензия: |
| (злокачественная гипертензия): ** • острая левожелудочковая недостаточность • ишемия миокарда • острая почечная недостаточность • острое утяжеление хронической почечной недостаточности • гипертоническая энцефалопатия Сочетание высокого АД с: *** • острым расслоением аорты • острым инфарктом миокарда # • недавней операцией на открытом сердце • острой закрытой травмой сердца препаратов • неконтролируемым хирургическим кровотечением • повышенным внутричерепным давлением **** • внутричерепным кровоизлиянием **** • ишемическим инсультом **** • тяжелыми ожогами Тяжелая гипертензия, вторичная к повышению содержания катехоламинов в крови: • феохромацитома • криз при применении ингибиторов моноаминоксидазы Гипертензия при беременности с угрозой эклампсии |
( бессимптомная, в сочетании с лабораторными признаками подострой дисфункции органов-мишеней • сопровождающаяся симптомами, с клиническим свидетельством подострой дисфункции органов-мишеней Бессимптомная гипертензия при беременности Гипертензия, вторичная по отношению к почечной недостаточности Гипертензия как феномен отмены после прекращения приема гипотензивных препаратов Тяжелая гипертензия в периоперационном периоде Тяжелая гипертензия при применении симпатомиметиков (например, кокаина) |
Примечания: * – повышение АД, требующее срочного вмешательства (в связи с возникновением осложнений или/и увеличением диастолического АД более 130 мм рт.ст.);
**цель – предупредить дальнейшее повреждение органов-мишеней;
***цель – предупредить неблагоприятное влияние гипертензии на уже имеющееся заболевание;
**** – специальное гипотензивное лечение только в случаях очень высокого АД, избегая его быстрого и существенного снижения, под контролем функций центральной нервной системы;
# – специальные меры по коррекции АД требуются в случаях, когда ликвидация боли и беспокойства не приводит к исчезновению гипертензии
Способы неотложного снижения АД
(в срок от минут до часов)
• цель лечения – снизить среднее АД на 15% в первый час и далее более постепенно добиваться снижения диастолического АД до 100 – 110 мм рт.ст.
• избегать слишком быстрого снижения АД, способного вызвать ишемию жизненно важных органов
• начинать лечение с внутривенного введения препаратов, переходя на прием внутрь после периода стабилизации АД длительностью 6-48 ч
• наиболее эффективна инфузия нитропруссида натрия, однако из-за возникновения тахифилаксии и риска токсичности ее не следует продолжать более 24 часов
• при противопоказаниях к нитропруссиду натрия или ишемии миокарда предпочтительнее инфузия нитроглицерина
• проглатывание или сублингвальный прием короткодействующих препаратов нифедипина (5 – 10 мг, возможно повторно через 30 мин, далее каждые 6 часов) может быть достаточным для контроля АД, так что парентеральное лечение уже не потребуется; вместе с тем это вмешательство сопряжено с риском развития гипотонии (особенно у больных с гиповолемией) в сочетании с рефлекторной тахикардией и в сравнении с внутривенной инфузией не дает возможности аккуратно титровать дозу препарата
• внутривенное введение b-блокаторов (болюсы пропранолола, атенолола, инфузия эсмолола) особенно показано для контроля АД при наличии острого инфаркта или ишемии миокарда, при расслаивающей аневризме аорты (особенно если проводится инфузия нитропруссада натрия или нитроглицерина), а также при тахикардии и нарушениях ритма сердца
• возможно применение лабетолола (10 мг внутривенно в течение 2 мин, далее 20 – 80 мг каждые 10 – 15 мин до максимальной дозы в 300 мг с поддержанием эффекта при помощи инфузии со скоростью 2-20 мг/мин)
• возможно использование короткодействующих препаратов антагонистов кальция для внутривенного введения (например, инфузия никардипина со скоростью 2 – 10 мг/ч)
• при невозможности проводить внутривенную инфузию следует обсудить использование болюсного введения гидралазина (10 – 20 мг), эналаприла (1,25 – 5 мг каждые 6 ч), а также в редких случаях диазоксида (2,5-5 мг/кг)
• при феохромацитоме препаратом выбора является фентоламин (первоначальный болюс 0,5 – 1 мг для оценки чувствительности к препарату, затем по 2,5 – 15 мг или инфузия 1 – 5 мг/мин)
• в отсутствие гиповолемии можно дополнительно внутривенно ввести фуросемид, особенно при застойной сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности
Способы срочного снижения АД (в срок от часов до 2 – 3 дней)
• не следует снижать диастолическое АД ниже 100 мм рт.ст. в первые 3 дня после гипертонического криза
• препараты назначаются перорально
• можно применять антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а также другие вазодилятаторы (празозин, миноксидил)
• если повышение АД возникло после прекращения приема гипотензивных препаратов, лечение целесообразно начать с простого возобновления регулярного приема подобранных ранее лекарственных средств
• для длительного лечения целесообразно использовать мочегонные и/или b-блокаторы, возможно в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антагонистами кальция пролонгированного действия
