Введение
За последние десятилетия отмечается неуклонное увеличение частоты техногенных аварий, травматизма на производстве, травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, бытового травматизма, несчастных случаев. Крайне остро стоит проблема локальных вооруженных конфликтов, терроризма и других боевых действий. Нередко случаются природные катаклизмы и стихийные бедствия. Все эти обстоятельства создают серьезные проблемы для здоровья человека, приводят к росту сочетанных и множественных повреждений.Среди множества неврологических заболеваний травматическая патология периферической нервной системы занимает особое место, т. к. составляет примерно половину от всех заболеваний периферической нервной системы человека и занимает 1-е место по степени утраты трудоспособности. Частота повреждений периферических нервов в мирное время составляет от 1,5 до 13%, а в период боевых действий достигает 20% от числа всех травм. Инвалидизация при всех травмах нерва достигает 60%.
Особенности посттравматических изменений нерва требуют особого организационного, лечебного, функционального подхода к восстановлению поврежденного нерва. Существующие подходы к лечению не позволяют в полном объеме восстанавливать поврежденные нервы, особенно в раннем посттравматическом периоде. В этой связи необходимо указать на основные проблемы оказания помощи при травме нерва и разработать усовершенствованный стандарт лечения травмы нерва. Следует акцентировать внимание на приоритетных задачах, таких как организация лечебного процесса, срочность хирургического лечения, клиническая эффективность, предупреждение осложнений. На настоящий момент существует стандарт лечения травмы нерва, а также разновидности методик лечения, однако их эффективность остается невысокой.
Цель данного теоретического исследования — изучение существующих алгоритмов и уточнение актуальных проблем лечения травмы нерва, создание новых подходов к лечению травмы нерва.
Задачи исследования:
изучение руководящих документов и организационных подходов к лечению травмы нерва;
анализ патоморфологических особенностей при травме нерва;
оценка существующих методов хирургического лечения;
обобщение результатов, внесение предложений по решению проблем лечения травмы нерва.
Методология данного исследования включает эмпирические (наблюдение, опрос), теоретические (аксиоматический метод, в его основе — существующие стандарты оказания медицинской помощи) и общелогические способы познания, к которым относится и структурно-функциональный, позволяющий систематизировать полученные данные и определяющий взаимосвязи между элементами данной системы.
Организация оказания медицинской помощи при повреждениях периферических нервов
Основным документом, регламентирующим порядок оказания помощи пострадавшим с травмой нерва, является Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. № 616н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражениях отдельных нервов, нервных корешков и сплетений» [1]. В данном стандарте указано, что условием и формой оказания помощи является плановое стационарное лечение, вне зависимости от осложнений. Несмотря на то, что при травме нерва чаще используют первичный отсроченный шов, более оправданной тактикой является хирургическое лечение нерва в раннем периоде, после получения повреждения, при соблюдении ряда условий. Однако эффективное хирургическое лечение травмы нерва невозможно без соответствующих специалистов, условий пребывания пострадавшего, технического оснащения стационара и специальных хирургических материалов. В связи с отсутствием в арсенале нейрохирургов специальных материалов для хирургического лечения нерва реконструктивные операции откладываются на поздние сроки от 3 мес. до года, к тому моменту, когда уже сформируются необратимые дегенеративные изменения в тканях.В стандартах специализированной помощи при травме нерва Минздрава России указаны усредненные значения частоты предоставления помощи, которые на практике весьма вариабельны, в данных стандартах также отсутствует метод тубулизации нерва (табл. 1).
В перечне используемых имплантатов имеется ограниченное количество изделий, которые редко используются или не применяются вовсе при хирургическом лечении поврежденного нерва (табл. 2).
Это связано в первую очередь с тем, что на рынке медицинских изделий отсутствуют специальные и высокоэффективные материалы для восстановления периферических нервов. Помимо этого, на настоящий момент не существует государственной программы финансирования разработок медицинских изделий для оказания экстренной специализированной и высокотехнологичной помощи, а частные инвесторы не готовы вкладывать денежные средства в рискованные и долгосрочные проекты, в результате чего ученые используют полученные гранты и премии только для первичной разработки, тогда как для сертифицированных доклинических и клинических исследований требуются существенные финансовые поступления. Следует отметить, что на настоящий момент обеспечение государственных медицинских учреждений не позволяет в полном объеме выполнять все требования стандартов оказания медицинской помощи.
Большинство повреждений нерва восстанавливается без оперативного вмешательства, с ранним восстановлением функции. Восстановление функции зависит от времени и, в большей степени, от основных патологических процессов в нерве. Несмотря на то, что некоторые повреждения нерва восстанавливаются самостоятельно, в некоторых случаях хирургия — единственный способ лечения для устранения неврологического дефицита или невропатической боли [2]. Рекомендованные средние сроки лечения составляют 10 дней, что является только хирургическим этапом, тогда как необходимо контролировать поздний послеоперационный период, проводить лечебные мероприятия, раннюю реабилитацию. Нетрудоспособность может составлять от 3 мес. до года, в ряде случаев клиническим исходом становится инвалидность.
На настоящий момент существует возможность организовать в травмоцентрах первого и второго уровня оказание специализированной высокотехнологичной помощи при травме нерва в раннем периоде, используя современные разработки в этой области, а также применив неотложную форму оказания помощи: выполнение радикальных операций в первые 12–24 ч после поступления пострадавшего в медицинское учреждение. Это позволит сократить сроки лечения, затраты на длительную реабилитацию, предотвратит утрату нетрудоспособности, что окажет положительный экономический и социальный эффект.
Особенности патоморфологии травм нерва
Дегенеративные изменения, происходящие в нерве после травмы, значительно отличаются от повреждений других органов и тканей и требуют применения специфических методов и материалов для эффективного лечения. Аксональная дегенерация развивается в зависимости от последовательности процессов в зоне травмы, распространяющихся и проксимально и дистально. Разъединенные аксоны и клетки дегенерируют путем апоптоза, названным «хроматолизис» [3]. Эта центральная дегенерация подобна тому, что происходит в других травмированных тканях, включая кожу и мышцу. Однако существенное различие нерва с другими тканями заключается в том, что валлеровская дегенерация дистального аксона начинается от зоны травмы моторного или сенсорного рецептора на отдаленном расстоянии. Валлеровская дегенерация начинается спустя 24–48 ч после повреждения периферического нерва, и дистальные аксоны и окружающий миелин перерождаются. Ближайший аксональный сегмент также дегенерирует назад к перехвату Ранвье, к месту последующего аксонального начала роста [4]. Чем раньше концы поврежденного нерва будут сопоставлены, тем меньше вероятность отставания валлеровской дегенерации от регенерации проросших аксонов. В ряде экспериментов на седалищном нерве животного установлено, что сшивание нерва сразу после пересечения препятствует развитию трофических изменений кожных покровов конечности.Для обеспечения беспрепятственной регенерации нерва и профилактики послеоперационных осложнений нужны определенные условия, которые позволят восстанавливать поврежденные нервы в раннем периоде. Регенерировавшие волокна первоначально меньше здоровых и отличаются диаметром осевого цилиндра и толщиной миелиновой оболочки. Достижение ими исходных размеров является необходимым условием восстановления нормальной функции. Если существует препятствие для врастания аксонов центрального отрезка нерва в тяжи нейролеммоцитов периферического отрезка (обширная травма, воспалительный процесс, гематома, наличие рубца), то аксоны центрального отрезка растут беспорядочно и могут образовать клубок, называемый невромой. При ее раздражении возникает сильная боль, которая воспринимается как происходящая из первоначально иннервируемой области, например как боль в ампутированной конечности (фантомные боли).
Анализируя имеющиеся данные, можно сделать вывод, что для достижения положительных результатов лечения травмы нерва в раннем периоде необходимо создать условия для формирования и продвижения конуса роста, такие как: защита от окружающих тканей, сохранение собственного аксоплазматического матрикса в пределах зоны роста, локальный противовоспалительный и антибактериальный эффект, отсутствие натяжения нерва. Кроме того, при наложении шва необходимо идентифицировать двигательные волокна и сопоставить пучки как можно точнее друг с другом без перегибов пучков. Концы поврежденных нервов не должны иметь обширных повреждений эпиневрия и нервных структур, а также внутристволовых гематом и признаков нагноения.
Лечение травм периферических нервов
Большинство травм периферических нервов требуют хирургического лечения. Тактика хирургического лечения определяется видом травмы, формой повреждения как патогистологической, так и морфологической. Важную роль в выборе тактики лечения играет точная диагностика уровня повреждений. Для восстановления функции поврежденного нерва применяют разные оперативные приемы: эпиневральный и межпучковый шов, межпучковую аутопластику, внешний и внутренний невролиз, невротизацию поврежденного нерва. Наиболее распространенным способом реконструкции нерва является эпиневральный шов [5].Лечение резаных и размозженных повреждений периферического нерва представляет основную проблему в восстановительной хирургии и регенеративной медицине. Хотя периферические нервы известны свойственной им способностью восстанавливаться, степень функционального восстановления зависит от ряда факторов, таких как: возраст пациента и общее состояние, тип нерва, срок, прошедший от момента повреждения до хирургического вмешательства, навыки хирурга, а также локализация и протяженность повреждения нерва [6].
Для сближения концов поврежденного нерва применяются следующие способы и приемы: придание конечности определенного положения; мобилизация центрального и периферического отрезков нерва на значительном протяжении; соединение разноименных нервов; этапный шов, перемещение нерва в новое ложе по более короткому пути; резекция кости для укорочения конечности. При повреждениях периферических нервов, которые сопровождаются диастазом более 3 см, на настоящий момент «золотым стандартом» лечения является аутотрансплантация нерва [7]. Для восстановления повреждения периферического нерва используют собственный нерв пациента или синтетический имплантат. Сила тракции в анастомозе влияет на физиологическое натяжение и тем самым на окончательный успех восстановления [8].
Основной задачей операции является более точное соединение пучков нерва и удерживание их в таком положении на срок, необходимый для прочного срастания эпиневрия. Основной причиной отказа от хирургического лечения травмы нерва в раннем периоде являются возможные осложнения: формирование невромы в области шва нерва, несостоятельность шва, вовлечение в рубец соединительной ткани, нагноение в области шва нерва, неточное сопоставление концов нерва.
Наиболее перспективным методом хирургического лечения является тубулизация ушитого нерва при соблюдении определенной методики имплантации и правильном подборе материала имплантата. Трубочки показаны больным, у которых имеется небольшой диастаз нерва или аутогенный нерв недоступен для пересадки (или невозможно полностью восстановить дефект). Вместе с тем трубочки могут быть сделаны из кровеносных сосудов, мышцы и разных синтетических материалов, таких как силикон или полигликолевая кислота [5]. Техника тубулизации с неабсорбируемыми или абсорбируемыми трубками показала многообещающие результаты экспериментально и клинически, когда использовалась для устранения диастаза нерва или при сшивании нерва [2]. Трубка нерва — трубчатая структура, разработанная для устранения диастаза нерва, защиты нерва от окружающей ткани (например, от формирования невромы) и направления аксональной регенерации в дистальную культю нерва [9].
Коллаген является более приемлемым (поскольку он доступен и им легко изолировать и укрывать), он обеспечивает адгезивность для различных типов клеток, что было эффективно продемонстрировано в лаборатории и клинически. Основной его недостаток — продолжительное время резорбции, необходимое для полного биологического распада, в пределах от 3 до 8 мес. Синтетические кондуиты нерва включают алифатические полиэфиры и основанные на сополиэфире, такие как эпсилон-поликапролактон, полигликолевая и полимолочная кислоты [3].
В то время как функциональные результаты от восстановительной трансплантации ограничены иммунологическими последствиями аллотрансплантации, такими как отторжение, регенерация нерва представляет собой дополнительную проблему. Клеточные методы лечения, особенно использование мезенхимальных стволовых клеток, представляются возможным вариантом лечения для усиления регенерации нерва [10]. Применение 3D-моделирования в медицине предпослало возможность использовать данную технологию для создания объемных моделей нейрокондуита в местах разветвления нервных стволов. Микроканалы, напечатанные 3D-способом, направляют рост и образуют аксональные пути через все каналы. Это приводит к отдельным аксональным путям в каналах, где шванновские клетки связываются в аксональные пути в середине канала и соединяются с эпителиальными клетками периферического конца аксона [11].
Перечисленные методики имеют ряд недостатков и не могут применяться при всех видах травм периферических нервов. В связи с вышесказанным становится очевидно, что существует реальная потребность в быстром и простом способе восстановления нерва, который можно применять на этапе квалифицированной медицинской помощи и который обеспечит возможность соединения идентичных нервных пучков, условия для восстановления проводимости и направленного роста нерва, исключит возможные осложнения.
Заключение
В ходе изучения разноуровневых аспектов травматической патологии нерва проанализированы существующие алгоритмы и уточнены актуальные проблемы лечения травмы нерва. Изучены руководяще документы и организационные подходы к лечению травмы нерва, проведен анализ патоморфологических особенностей при травме нерва, оценены существующие методы хирургического лечения, обобщены результаты и проблемы лечения травмы нерва.В целях решения основных проблем организации оказания помощи пострадавшим с травмой нерва необходимо создать на базе ведущей медицинской организации, оказывающей неотложную нейрохирургическую помощь, центра лечения травмы нерва для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в зоне ответственности, куда направлялся бы контингент пострадавших.
Быстрые дегенеративные процессы, развивающиеся после травмы нерва, морфологические особенности строения нерва, механические свойства составляют проблему при выборе сроков и объема оказания помощи.
После изучения имеющихся новых материалов и методов хирургического лечения нерва выявлено, что практически каждый метод в отдельности имеет свои недостатки и узкие показания как по морфологии, так и по патогенезу травмы нерва. Проблема оперативного лечения в раннем периоде может быть решена путем тубулизации шва нерва или установки аутотрансплантата, что позволит предупредить развитие послеоперационных осложнений, обеспечит раннее восстановление нарушенных функций конечности. Биоинертный биополимерный состав трубки снабжен противовоспалительными веществами, которые уменьшат воспалительные реакции в послеоперационном периоде. Отличительной особенностью данной методики является то, что сроки деградации трубки из биополимеров позволят восстанавливать нервы при больших дефектах и обеспечивать быстрый и беспрепятственный рост нерва [12].
Необходимо понимать, что сложные механизмы посттравматической дегенерации нерва требуют постоянного изучения, проведения экспериментов, применения новых материалов и методов. Несмотря на некоторые успехи в отдельных случаях, восстановление нерва не всегда происходит должным образом. Сохраняются определенные риски развития осложнений, на предупреждение которых направлены все современные методы лечения. Большое значение имеют организация оказания помощи, человеческий фактор, наличие необходимого оборудования и материалов.
Таким образом, для решения всех основных проблем лечения травмы нерва необходим комплексный, разноуровневый организационный и методический подход. Наличие узкоспециализированных центров лечения травмы нерва, эффективных методик хирургического лечения позволит оказывать эффективную высокотехнологичную медицинскую помощь в неотложном порядке, что сократит сроки лечения, окажет положительный социальный и экономический эффект.
