Клинические проявления и их патогенез
Болевой синдром при ПНП, как правило, является следствием поражения аксонов, в частности Аσ и С-волокон, т. е. сенсорных слабомиелинизированных и немиелинизированных нервных проводников. Основными патофизиологическими механизмами формирования болевого синдрома при ПНП считаются: сенситизация ноцицепторов и С-волокон, эктопическая спонтанная активность поврежденных и регенерирующих волокон, эфаптическая передача импульсов при контакте соматосенсорных и болевых волокон, а также центральная сенситизация [3, 4].По характеру течения выделяют острые, подострые и хронические формы ПНП. По преобладающим клиническим проявлениям ПНП разделяют на сенсорные, моторные, сенсомоторные, сенсорные вегетативные, вегетативные и смешанные. При ПНП первично чаще страдают аксоны нервных волокон с последующим присоединением миелинопатии, реже изначально повреждается миелиновая оболочка (при демиелинизирующих ПНП) или имеется сочетанное поражение аксона и оболочки [1].
ПНП проявляются негативными и позитивными симптомами. К негативным симптомам, или симптомам выпадения, относят снижение или утрату рефлексов и чувствительности, снижение мышечного тонуса и мышечной силы, гипотрофию/атрофию мышц; к позитивным симптомам, или симптомам раздражения – болезненные судороги, фасцикуляции, парестезии и боли. Часто именно болевой синдром становится ведущим в клинической картине ПНП. Болевыми проявлениями могут сопровождаться ПНП различного происхождения (табл. 1), однако наиболее часто встречающиеся варианты болевых ПНП – это диабетическая и алкогольная [5].
Боль при ПНП – классическая периферическая невропатическая боль со всеми ее клиническими особенностями: жгучим, глубоким, изнуряющим характером, аллодиниями, парестезиями, гипералгезией, часто – пароксизмальностью. Боль может быть спонтанной или вызванной повышенной болевой чувствительностью (гипералгезия) либо восприятием неболевого стимула как болевого (аллодиния). Следует отметить, что клинические характеристики невропатической боли не зависят от этиологии, пола, возраста, давности заболевания, а отражают основные патофизиологические механизмы формирования боли.
Лечение
Лечение невропатической боли – сложная задача, купировать болевой синдром редко удается с помощью монотерапии. Это объясняется необходимостью воздействовать на различные уровни и патофизиологические феномены ноцицептивной системы. Так, гипервозбудимость периферических нейронов с развитием центральной сенситизации способны подавлять лидокаин, габапентин и прегабалин. Эктопическую активность ноцицепторов снижают лидокаин и карбамазепин. При центральной сенситизации эффективны флупиртин, антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды [6]. Именно препараты этих групп представлены в EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain (Рекомендации по фармакологическому лечению невропатической боли, разработанные Европейской федерацией неврологических сообществ) от 2010 г. как препараты с доказанной эффективностью при лечении невропатической боли [7].При ведении пациентов с болевыми ПНП, безусловно, необходимо в первую очередь использовать препараты этиотропной терапии. Однако это не исключает проведения анальгетической терапии с учетом рекомендаций по лечению невропатической боли. Для лечения болевого синдрома при ПНП в качестве препаратов первого ряда называются прегабалин, габапентин и трициклические антидепрессанты, к препаратам второго и третьего ряда относят ламотриджин, опиоиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трамадол. Однако с 1950 г. во многих странах в качестве дополнительной, а иногда и самостоятельной анальгетической терапии стали применять витамины группы В. Их нейротропные эффекты давно известны и хорошо доказаны. Вместе с тем клинический опыт показывает, что парентеральное использование комплекса витаминов В1 (тиамина), В6 (пиридоксина) и В12 (цианкобаламина) хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Уменьшение болевого синдрома при различных вариантах периферической невропатической и смешанной боли продемонстрировано более чем в 100 клинических исследованиях, опубликованных на сегодняшний день [8]. Механизмы анальгетического действия витаминов группы В до конца не изучены, однако экспериментальными исследованиями подтверждены их антиноцицептивные эффекты:
• торможение ноцицептивной активности в нейронах задних рогов и таламусе;
• усиление норадренергической и серотонинергической антиноцицептивной активности;
• ингибирование синтеза и/или блокирование действия воспалительных медиаторов [9].
Комбинированные препараты витаминов группы В широко используются при лечении болевого синдрома у пациентов с диабетической и алкогольной ПНП [10–14].
Следует, однако, уточнить, что при лечении дизиммунных воспалительных демиелинизирующих ПНП, которые также встречаются у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией и СД и сопровождаются болью, эффект может быть достигнут лишь при применении иммуномодулирующей терапии [15].
Одним из комплексных препаратов витаминов группы В является Нейробион, одна ампула которого содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида и 1 мг цианкобаламина. В пероральной форме в состав одной таблетки входит 100 мг тиамина дисульфида, 200 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,2 мг цианкобаламина. Составляющие препарата Нейробион не взаимодействуют друг с другом, что обеспечивается особой технологией изготовления. Разные формы выпуска препарата позволяют выбрать индивидуальную терапевтическую стратегию в зависимости от стадии и течения заболевания.
Ретроспективный анализ более тысячи пациентов с различными болевыми синдромами продемонстрировал высокую эффективность парентеральной формы препарата, в т. ч. в качестве монотерапии. У 86% пациентов с болевыми ПНП был достигнут положительный результат [16, 17].
Цель исследования: на примере собственного опыта оценить анальгезирующий эффект комплекса витаминов группы В – препарата Нейробион – при лечении алкогольной и диабетической ПНП.
Материал и методы
Под наблюдением в неврологической клинике ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» (Нижний Новгород) находился 41 пациент, среди которых 23 пациента наблюдались с хронической дистальной сенсорной диабетической ПНП аксонального типа и 18 пациентов – с хронической алкогольной сенсомоторной ПНП аксонального типа. Средний возраст пациентов составил 47,2 года (от 34 до 56 лет), среди них было 19 женщин и 22 мужчины. Диагноз был подтвержден клинически и методом электронейромиографии. У всех пациентов имелись жалобы на боли в ногах, существенно снижающие качество жизни. Боли описывались пациентами как жгучие, ноющие, стреляющие, усиливающиеся в ночное время, сопровождались парестезиями и судорогами икроножных мышц. Уровень невропатической боли по опроснику DN4 до лечения в среднем достигал 7 баллов, по 10-балльной визуальной аналоговой шкале – 6,8 балла.Пациенты были поделены на две группы: основная группа – 13 пациентов с диабетической ПНП и 10 пациентов с алкогольной ПНП, группа сравнения – 10 пациентов с диабетической ПНП и 8 пациентов с алкогольной ПНП. Все пациенты получали общепринятую этиопатогенетическую терапию в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и национальными рекомендациями лечения ПНП. Больные с СД получали соответствующую диету и сахароснижающие препараты в стабильных дозировках. Помимо этого всем пациентам проводилась неспецифическая нейротропная и метаболическая терапия, включавшая пентоксифиллин внутривенно капельно и ипидакрин внутримышечно. С целью купирования нейропатического болевого синдрома назначались карбамазепин и амитриптилин внутрь. Прием антиконвульсантов и антидепрессантов рекомендовалось продолжить после выписки из стационара. Пациенты основной группы дополнительно получали комплекс витаминов группы В в виде препарата Нейробион. Во время пребывания в стационаре препарат вводился внутримышечно по 1 ампуле ежедневно в течение 9 дней, затем перорально по одной таблетке 3 р./день в течение 3-х недель.
Эффективность проводимого лечения оценивалась по окончании курса стационарного лечения – на 9-й день терапии и через месяц от начала терапии – на 30-й день. Динамика болевого синдрома оценивалась по шкале DN4 и визуальной аналоговой шкале. Группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и выраженности болевого синдрома.
Результаты исследования
После проведенного лечения пациенты основной группы отметили более выраженный анальгезирующий эффект уже через 9 дней, хотя достоверное уменьшение болевого синдрома имелось в обеих группах (рис. 1). По опроснику DN4 также было отмечено достоверное уменьшение уровня невропатической боли на 9-й и 30-й дни лечения.
Наибольшая эффективность отмечена в отношении жгучих и приступообразных болей. При этом число пациентов, ощутивших снижение интенсивности боли не менее чем на 50%, было существенно выше в основной группе (рис. 2). При повторном осмотре через месяц в основной группе наблюдалось нарастание эффекта. Слабая выраженность динамики в течение месяца в группе сравнения может быть объяснена отсроченностью действия антидепрессанта.
При повторном проведении электронейромиографии существенной динамики не обнаруживалось, что согласуется с современной концепцией анальгезирующего эффекта витаминов группы В, основанного не только на их нейрометаболическом действии, но в большей степени на ингибировании ноцицептивных и активировании антиноцицептивных механизмов невропатической боли. Следует отметить, что вариант хронической алкогольной ПНП с преимущественно аксональным поражением, имевший место у наблюдавшихся пациентов, чаще бывает токсического характера и, как правило, не связан с дефицитом тиамина, что также позволяет говорить о самостоятельном обезболивающем эффекте препарата Нейробион.
