Введение
Болезнь Гентингтона (БГ) представляет собой неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с аутосомно-доминантным типом наследования мутации, приводящей к увеличению числа тринуклеотидных повторов цитозин — аденин — гуанин (CAG) в гене HTT 4-й хромосомы1. Увеличение числа тринуклеотидных повторов CAG приводит к образованию аномального белка гентингтина с удлиненным участком полиглутамина, который способен взаимодействовать с другими белковыми молекулами, формируя агрегаты, нарушающие нормальное функционирование белковых комплексов в ядре и цитоплазме и индуцирующие митохондриальную дисфункцию и окислительный стресс, что в конечном итоге вызывает прогрессирующую дегенерацию и гибель нейронов [1]. Для данного заболевания характерен феномен антиципации, который проявляется увеличением тяжести симптомов и более ранним началом болезни в каждом новом поколении [2].
Распространенность БГ в мире (Северной Америке, Европе и Австралии) составляет 5,7 на 100 000 населения [3]. Статистические данные по распространенности БГ в Российской Федерации отсутствуют. До 1990-х годов эпидемиологические исследования основывались только на клинических проявлениях и семейном анамнезе. Генетические методы позволили расширить возможности диагностики данного заболевания [4].
Болезнь Гентингтона характеризуется экстрапирамидными (преимущественно хореическими гиперкинезами) и когнитивными расстройствами, а также изменениями поведения и психики. Выделяют несколько классификаций БГ: по стадии прогрессирования (доклиническая, продромальная, клинически манифестирующая); по возрасту дебюта (ювенильная, ранний дебют, обычный дебют, поздний дебют); по тяжести функционального нарушения (5 стадий в соответствии с баллами TFC); по преимущественному присутствию тех или иных моторных проявлений (преимущественно хореические, гипокинетически-ригидные, смешанно-двигательные)1.
Заболевание манифестирует на 4–6-м десятилетии жизни. Наряду с гиперкинетическим синдромом (который на ранних этапах заболевания характеризуется постепенным прогрессированием и усилением выраженности мелкоамплитудных гиперкинезов различных групп мышц) важно отметить наличие у пациентов с БГ нарушений когнитивной и эмоционально-волевой сфер [5].
Случаи БГ по-прежнему являются редкостью в практике невролога. Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует развитие в динамике когнитивных и моторных нарушений при данном заболевании, а также трудности диагностического поиска и верификации диагноза, в том числе из-за низкой комплаентности пациента.
Клиническое наблюдение
Пациентка Ч., 45 лет. В 2017 г. впервые обратилась к терапевту ГБУЗ СО «ЦГБ № 7» с жалобами на тремор, подергивание век, заикание, головные боли, утомляемость и общую слабость. В медицинской документации нет упоминаний об установлении окончательного диагноза, лечение назначено не было. Однако известно, что по результатам осмотра пациентка была направлена к неврологу с подозрением на нейродегенеративное заболевание (предположительно болезнь Паркинсона) и к эндокринологу для исключения патологии щитовидной железы. На обследование пациентка не пошла, и за медицинской помощью не обращалась вплоть до 2021 г.
Из семейного анамнеза известно, что у пациентки есть дочь с синдромом Дауна, а ее сыну и матери установлен диагноз шизофрении.
В 2021 г. в связи с прогрессированием симптоматики (хроническая усталость, усиление тремора рук, появление неуклюжести, нарастание тревожности и сниженный фон настроения) пациентка обратилась к неврологу в поликлинику № 1 ГБУЗ СО «ЦГБ № 7». Ей была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, которая не выявила признаков объемного процесса, но показала генерализованную церебральную атрофию 2-й степени. Было рекомендовано проконсультироваться у психолога и невролога. Пациентка к указанным специалистам не обратилась, в связи с чем лечение не получила.
В 2022 г. пациентка вновь обратилась к неврологу поликлиники № 1 ГБУЗ СО «ЦГБ № 7» в связи с нарастанием подергиваний различных групп мышц и нарушением походки. На этом этапе был выставлен предварительный диагноз: хорея Гентингтона. Пациентка была направлена на консультацию невролога в ГАУЗ СО «СОКБ № 1», по результатам которой было назначено дообследование: генетическое исследование, электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ). На этапе постановки клинического диагноза лечение не получала.
В апреле 2022 г. была проведена ЭЭГ, на которой зарегистрированы легкие неспецифические изменения биоэлектрической активности мозга, α-активность умеренно дезорганизована волнами β-диапазона, модуляции выражены умеренно, зональные различия прослеживаются слабо, реакция активации адекватная. Эпилептиформная активность во время бодрствования не регистрируется.
В августе этого же года проведено молекулярно-генетическое исследование методом секвенирования: установлена выраженная экспансия CAG-повторов в первой аллели гена HTT (44). Такое количество CAG-повторов подтверждает наличие БГ.
На ЭМГ от декабря 2022 г. зарегистрирована спонтанная мышечная активность от дельтовидной мышцы слева в покое в виде 14 фибрилляций и 6 положительных острых волн с высокой амплитудой потенциала двигательных единиц, что является признаком текущего денервационного процесса (можно предположить вовлечение в процесс мотонейронов спинного мозга).
На основании результатов проведенных исследований в 2022 г. был установлен окончательный диагноз: болезнь Гентингтона, гиперкинетическая форма, спорадический случай. Комбинированные генерализованные гиперкинезы (оромандибулярные, хореоатетические, тикоподобные, дистонические) в мышцах туловища, верхних и нижних конечностей, умеренные глазодвигательные нарушения и нарушения походки. Назначено лечение: оланзапин 2,5 мг 1 р/день под контролем биохимических показателей крови (АСТ, АЛТ), возможно увеличение дозы до 5 мг/день, или клоназепам 0,5 мг на ночь, при хорошей переносимости увеличение до 2 мг/день; акатинол мемантин 10 мг 2 р/день или 20 мг 1 р/день длительно; эсциталопрам 1 таблетка утром длительно. Со слов больной, терапию принимала, но улучшения в состоянии не отметила.
Было запланировано проведение врачебного консилиума с целью назначения тетрабеназина, данных о его проведении нет, новых назначений нет. Рекомендован повторный прием через 3 мес. в ГАУЗ СО «СОКБ № 1», прохождение медико-социальной экспертизы (МСЭ) по месту жительства.
В декабре 2022 г. пациентка начала сбор медицинской документации, необходимой для МСЭ, и самостоятельно обратилась в психиатрическую клинику для консультации психиатра. Поставлен диагноз: органическое расстройство личности смешанной этиологии (атрофические процессы в головном мозге по данным МРТ, болезнь Гентингтона), умеренные когнитивные нарушения.
В связи с низкой эффективностью терапии, усугублением симптоматики, когнитивными нарушениями, рекомендована консультация в медицинском учреждении федерального уровня для решения вопроса о коррекции терапии.
В январе 2023 г. на базе неврологического отделения ГБУЗ СО «ЦГБ № 7» было проведено нейропсихологическое исследование. Во время исследования пациентка держится несколько напряженно. Контакт осложнен произносительными трудностями со стороны пациентки, паузами в ответах. Жалоб на сниженный фон настроения, снижение памяти и умственной работоспособности не предъявляет. На вопросы отвечает по существу, односложно. Задания выполняет в неравномерном темпе, работоспособность неустойчивая. Инструкции усваивает с первого предъявления. Критичность к результатам выполнения заданий не снижена. По шкале MMSE — 24 балла (умеренное когнитивное снижение). FAB — 12 баллов (умеренная дисфункция). Объем кратковременной слухоречевой и зрительной памяти сужен умеренно (из 10 слов — 3, 6, 7, из 6 предметов — 4). Прослеживаются неустойчивость, трудности концентрации внимания, гипостеническая истощаемость. Способность к обобщениям, оперированию отвлеченными понятиями умеренно снижена. Счетные операции выполняет, серийный счет доступен в замедленном темпе с организующей помощью. Пальцевые и кистевые пробы выполняет по показу и по вербальной инструкции. Тест рисования часов — 7 баллов, графологические пробы выполняет верно. Обращенную речь понимает в полном объеме. Читает, смысл прочитанного понимает. Письменная речь доступна.
Таким образом, в ходе исследования выявлено умеренное когнитивное снижение, обусловленное выраженным сужением объема кратковременной памяти, трудностями концентрации внимания, замедленным темпом переключения, гипостенической истощаемостью, умеренным снижением операциональной стороны мышления и регуляторных функций.
В этом же месяце (январь 2023 г.) была проведена консультация врача-генетика. Получено заключение: нейродегенеративное заболевание. Болезнь Гентингтона, гиперкинетическая форма с глазодвигательными расстройствами, алалией, нарушением походки. Отягощенный генеалогический анамнез: синдром Дауна у дочери консультируемой.
По результатам МСЭ была определена третья группа инвалидности на год.
В конце 2023 г. проконсультирована в ФГБНУ РЦНН. С учетом наличия неуклонно прогрессирующего нейродегенеративного заболевания с двигательными и когнитивными расстройствами, требующими постороннего ухода и наблюдения, целесообразно переосвидетельствование в рамках МСЭ с определением текущей степени утраты трудоспособности и инвалидизации. Назначена медикаментозная терапия на постоянной основе: оланзапин 10 мг утром, мемантин 10 мг утром, галантамин 8 мг по 1 таблетке 2 р/день (утро, обед). Со слов больной, препараты принимала, но улучшения состояния не отмечала. Напротив, на протяжении 2023 г. наблюдала неуклонное ухудшение состояния, нарастание хореических гиперкинезов, прогрессирующие когнитивные нарушения, речевые расстройства. Со слов пациентки, терапию получала регулярно. Но, опираясь на результаты нейропсихологического исследования, оценка комплаентности пациентки затруднена.
В декабре 2023 г. проведено повторное нейропсихологическое исследование для переосвидетельствования в рамках МСЭ: во время исследования пациентка держится несколько напряженно. Контакт осложнен произносительными трудностями со стороны пациентки, паузами в ответах. Жалоб на сниженный фон настроения, ухудшение памяти и умственной работоспособности не предъявляет. На вопросы отвечает по существу, односложно, после паузы. Задания выполняет в замедленном темпе, работоспособность снижена. Инструкции усваивает с первого предъявления. Критичность к результатам выполнения заданий снижена. Значение по шкале MMSE — 19 баллов (выраженное когнитивное снижение). FAB — 10 баллов (выраженная дисфункция). Объем кратковременной слухоречевой и зрительной памяти сужен умеренно (из 10 слов — 3, 6, 7, из 6 предметов — 4). Прослеживаются неустойчивость, значительные трудности концентрации внимания, гипостеническая истощаемость. Пациентка проявляет тугоподвижность, несообразительность; способность к обобщениям, оперированию отвлеченными понятиями ослаблена. Счетные операции выполняет, серийный счет не доступен, путается в числах, неправильно выполняет арифметические операции. Пальцевые и кистевые пробы выполняет по показу и по вербальной инструкции с внешней помощью. Тест рисования часов — 7 баллов, графологические пробы выполняет с ошибками расположения объектов. Обращенную речь понимает в полном объеме. Читает, смысл прочитанного понимает. Письменная речь доступна в виде отдельных коротких слов.
Таким образом, в ходе исследования выявлено выраженное когнитивное снижение, обусловленное умеренным сужением объема кратковременной памяти, трудностями концентрации внимания, замедленным темпом переключения, гипостенической истощаемостью, значительным снижением операциональной стороны мышления, тугоподвижностью мышления, несообразительностью и снижением регуляторных функций, в том числе критичности.
Переосвидетельствование МСЭ проведено не было, поскольку пациентка так и не собрала необходимых документов.
В начале 2024 г. была проведена консультация невролога. Состояние оценивается как удовлетворительное. Черепные нервы без патологии. Недостаточность конвергенции. Множественные гиперкинезы мышц: оромандибулярные, хореоатетические, тикоподобные, дистонические в мышцах туловища, верхних и нижних конечностей. В пробе Ромберга неустойчива со смещением ног. Коленно-пяточная проба и пальценосовая проба с промахиванием с двух сторон. Походка — прыгающая с подгибанием ног. Умеренные когнитивные нарушения. Требуется посторонний уход и наблюдение, помощь в решении бытовых проблем. На фоне продолжающейся терапии по схеме: оланзапин 10 мг утром, мемантин 10 мг утром, галантамин 8 мг по 1 таблетке 2 р/день (утро, обед) отмечается отрицательная динамика в связи с низкой комплаентностью пациентки.
Дальнейшая судьба пациентки неизвестна.
Обсуждение
Данный клинический случай иллюстрирует классическое течение гиперкинетической формы БГ. Необходимо учитывать, что диагноз был поставлен в 2022 г., спустя 5 лет с момента возникновения первых симптомов. Это может быть обусловлено недостаточной осведомленностью врачей в отношении данного редкого заболевания, низкой комплаентностью пациентки, необходимостью для верификации диагноза проведения спектра обследований, в том числе молекулярно-генетических.
Нельзя исключать и социальные и поведенческие аспекты, такие как страх перед диагнозом, отрицание болезни или недостаточная информированность, что могло привести к избеганию пациенткой дальнейших обследований и лечения.
Важным фактором также является отсутствие явных хореических движений на самых ранних этапах болезни. У некоторых пациентов БГ может начинаться с минимальных, неявных гиперкинезов, проявляющихся лишь в стрессовых ситуациях. Первые симптомы, которые отметила пациентка, — тремор век, заикание, головные боли, утомляемость — не являются специфичными для БГ и могли быть ассоциированы с различными другими состояниями. Ярко выраженные двигательные нарушения, которые заставили ее обратиться за медицинской помощью в 2017 г., уже были достаточно заметны, однако даже тогда диагноз не был установлен немедленно.
В рамках диагностического поиска проводилась дифференциальная диагностика с синдромом паркинсонизма, в частности с болезнью Паркинсона. Известно, что для данной нозологии характерны гипокинезия, ригидность, тремор покоя, тогда как при БГ ведущим синдромом является гиперкинетический. [7] Особенностью данного клинического наблюдения является наличие в семейном анамнезе пациентки отягощенной наследственности по шизофрении, а также результатов нейропсихологического тестирования в динамике, свидетельствующих о прогрессирующем ухудшении эмоционально-волевого статуса, быстром истощении, наличии социального дистанцирования и пр.
Наконец, интерпретация семейного анамнеза могла быть затруднена из-за наличия в семье других наследственных заболеваний, таких как синдром Дауна и шизофрения. У некоторых пациентов с БГ могут развиваться симптомы, схожие с психозом при шизофрении, такие как бред и галлюцинации. Это может затруднять дифференциальную диагностику, особенно на ранних стадиях заболевания.
Депрессия и апатия также присутствуют при обоих заболеваниях, но их этиология может быть разной. При БГ они часто связаны с нейродегенеративным процессом, а при шизофрении — с дисфункцией нейротрансмиттерных систем.
В некоторых случаях когнитивные нарушения при БГ расцениваются как иная патология. Родственникам первой линии пациента с БГ рекомендуется пройти генетическое тестирование и психологическое консультирование [6].
Для коррекции состояния пациентки необходимы меры по повышению ее приверженности терапии: упрощение схемы лечения, обучение, использование цифровых напоминаний, психологическая поддержка для формирования осознанного отношения к здоровью, а также помощь и присутствие родственников/специалистов, ухаживающих за больной.
Заключение
Таким образом, БГ — редко встречающееся в рутинной неврологической практике нейродегенеративное заболевание, патогенез которого остается невыясненным, а вариабельность клинической картины и необходимость проведения молекулярно-генетического исследования объясняют сложности в своевременной постановке диагноза. Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует значение комплексного лабораторно-инструментального обследования с момента возникновения первых симптомов; проведения тщательной дифференциальной диагностики; формирования у больного мотивации к регулярному наблюдению и соблюдению рекомендаций. В тактике ведения больных с БГ важен мультидисциплинарный подход с привлечением врачей различных специальностей: неврологов, психологов, психиатров, генетиков. На сегодняшний день клинический и социальный прогноз для пациентов остается неблагоприятным. Необходимы дальнейшее изучение патогенеза БГ, поиск новых диагностических маркеров, совершенствование методов нейропсихологического тестирования, формирование перспективных терапевтических и реабилитационных методик для совершенствования оказания медицинской помощи данной категории больных.
1Национальные клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Гентингтона. 2017. (Электронный ресурс.) URL: https://evidence-neurology.ru/evidentiary-medicine/klinicheskie-rekomendatsii_249/klinicheskie-rekom... (дата обращения: 02.08.2025).
