Введение
Боль в нижней части спины (БНЧС) является значимой медико-социальной проблемой. На протяжении всей жизни вероятность испытать БНЧС имеют 80% людей, а 18% испытывают данный тип боли практически постоянно. Приблизительно у 15–20% пациентов боли носят затяжной характер, а у 2–8% формируется хроническая БНЧС [8, 23]. По данным зарубежных исследований, до 14% новых пациентов, обращающихся за медицинской помощью, – пациенты с БНЧС. В США затраты на данную группу пациентов достигают 100 млн долларов ежегодно [12].
Традиционно под острой БНЧС подразумевают болевой синдром продолжительностью не более 12 нед., в последующем формируется хронический болевой синдром. Данный процесс обусловлен тем, что, как правило, в течение 6–12 нед. основной массив соединительнотканных структур позвоночного двигательного сегмента восстанавливается, но это условие выполняется только при отсутствии выраженных структурных изменений, таких как грыжи дисков, спондилез, спондилолистез, разрастание краевых пластинок позвонков и т. д., которые, соответственно, начинают формироваться задолго до появления первых признаков БНЧС. Также не стоит забывать о том, что межпозвонковый диск практически лишен сосудистой сети, что ухудшает процессы репарации [9].
Если подходить с позиции вовлечения анатомических структур, то БНЧС условно можно разделить на: дискогенную, радикулярную, возникающую в результате поражения фасеточных суставов, крестцово-подвздошную и мышечную [5].
Патофизиологические механизмы боли
Роль механической компрессии и воспаления
Впервые связь между «ишиазом» и поражением межпозвонкового диска была описана в 1934 г. [22]. Verbiest в 1954 г. показал связь между сужением позвоночного канала и развитием радикулярного синдрома, еще ранее, в 1931 г. Town описал компрессию волокон пояснично-крестцовых нервов у пациентов с дегенеративным стенозом [31, 32]. Показано, что при быстроразвивающихся компрессионных повреждениях спинномозговых нервов на первый план выступает формирование отека [24]. Кроме того, компрессия перирадикулярных венозных сплетений, в особенности в области межпозвонковых отверстий, приводит к застою и стазу крови, ишемии и нарастанию отека [16]. Особая роль придается спинномозговым ганглиям: так, в ряде исследований выявлено, что воздействие на них даже незначительных механических раздражителей приводит к гипервозбудимости, что усугубляет болевой синдром [33]. Еще одним патогенетическим механизмом формирования боли признается нарушение мобильности спинномозговых нервов. В норме нервные корешки перемещаются в пределах межпозвонкового отверстия в радиусе от 2 до 5 мм, данная способность обеспечивает безболезненную подвижность позвоночного столба. В условиях компрессии волокон в межпозвонковом отверстии данная мобильность утрачивается, что, соответственно, приводит к нарастанию боли даже при малейших движениях [28].
Как было указано выше, в условиях компрессии значительно повышается сенситизация как нервных волокон, так и спинномозговых ганглиев, это также было подтверждено данными ряда исследований – даже незначительное периоперационное воздействие на компримированный корешок вызывало выраженную боль, в то время как такое же воздействие на незатронутые волокна никакой боли не провоцировало [19, 24]. Наряду с компрессией корешка, как правило, болевой синдром обусловливается особенностями иннервации межпозвонковых дисков. Межпозвонковый диск частично иннервируется синувертебральными нервами (нервами Люшка), ветвями спинномозговых нервов. Они содержат чувствительные и вегетативные волокна. Однако иннервируются преимущественно наружные и медиальные отделы фиброзного кольца, пульпозное ядро лишено иннервации, в условиях патологии возможно более глубокое прорастание нервных волокон, вплоть до срединных отделов пульпозного ядра, что, соответственно, будет усугублять болевой синдром [10].
В исследовании 193 пациентов, которым проводили оперативное лечение по поводу грыж межпозвонковых дисков с использованием регионарной анестезии, у 30% отмечалась боль при контакте с наружными отделами фиброзного кольца, а у 15% – при раздражении его срединных отделов [19]. Также ведущая роль в генезе боли приналежит механизмам асептического воспаления. В исследовании Olmarker аппликация пульпозного ядра на корешки конского хвоста у свиней приводила к существенному замедлению нервной проводимости [25]. Похожие результаты были получены в исследовании Kayama – контакт фрагментов фиброзного кольца с нервными волокнами также приводил к снижению скорости проведения [18]. В других исследованиях выявлены высокие концентрации фосфолипазы А2, цитокинов, лейкотриенов, оксида азота, иммуноглобулинов в области пораженного межпозвонкового диска [21, 26]. В генезе болевого синдрома важная роль придается фактору некроза опухоли-α (ФНО-α). Так, в экспериментальном исследовании Igarashi экзогенный ФНО-α вводили в область корешка крысам, что также приводило, как и в вышеописанных работах, к значительному снижению проводимости [17].
Иммуногистологические исследования грыж межпозвонковых дисков выявили высокие концентрации ключевых медиаторов воспаления: циклооксигеназы 2 и простагландина Е2 [30]. Особое место механизм асептического воспаления занимает в структуре болевого синдрома, возникающего при поражении фасеточных и крестцово-подвздошных суставов. Верхний и нижний суставные отростки соседних позвонков формируют фасеточные (от франц. facette – фасет, малая поверхность) суставы. Они являются обычными синовиальными суставами и покрыты гиалиновым хрящом, имеют вертикальное расположение суставных поверхностей, фиксируются в основном капсулой и связками, которые удерживают суставы при компрессии в физиологическом положении относительно друг друга. Анатомические исследования показали, что синовиальная выстилка суставов имеет складки, которые, как мениски, выступают в суставную щель и при определенных обстоятельствах могут там ущемляться. Структуры фасеточных суставов богато иннервированы [1]. Также имеются данные, что экспериментальное введение раздражающих веществ в фасеточные суставы на шейном уровне провоцирует болевой синдром в верхних конечностях и головную боль, а на уровне поясничного отдела – боли в нижних конечностях [29].
Крестцово-подвздошные суставы, несмотря на отсутствие в них каких-либо движений, являются классическими диартроидальными (синовиальными) суставами, их иннервация осуществляется дорсальными веточками первых 4-х крестцовых нервов. Распространенность крестцово-подвздошной боли среди пациентов с БНЧС составляет, по разным данным, от 2 до 30%, эта разновидность выявляется преимущественно у пациентов с хроническим типом боли. В ряде исследований показано, что проведение артрографии или экспериментальное введение раздражающих веществ в крестцово-подвздошные суставы провоцирует развитие выраженного болевого синдрома как в области самого сустава, так и в области ягодиц, паха и нижних конечностей [27].
Механизмы передачи и хронизации боли
Патологическое воздействие на пораженные структуры (межпозвонковый диск, фасеточные суставы, надкостница, связки и т. д.) приводит к активации периферических ноцицепторов, от которых боль по слабомиелинизированным А-дельта волокнам и немиелинизированным С-волокнам передается в вышележащие структуры ЦНС, первыми из которых являются нейроны желатинозной субстанции [3]. Патологическая нейротрансмиссия приводит к высвобождению возбуждающих аминокислот, таких как глутамат и аспартат, которые в свою очередь возбуждают N-метил-D-аспартат рецепторы, что приводит к выбросу большого количества нейропептидов: субстанции Р, вазоактивного интестинального пептида, кальцитонин ген-родственного пептида. В свою очередь вышеописанные пептиды транспортируются к уже сенситизированным нервным окончаниям и способствуют усилению и хронизации боли. Передача боли по спиноталамическим путям осуществляется в вентролатеральное ядро таламуса, где происходят первоначальная регистрация, локализация и интенсификация боли, далее в сенсорную кору, поясную извилину, лобную кору и островковую долю. В этих структурах происходит дальнейшая обработка – эмоциональная реакция, формируется «болевая память», вырабатывается стратегия поведения. Нисходящие антиноцицептивные механизмы включают в себя ГАМК-ергическую (ГАМК – γ-аминомасляная кислота) систему и систему эндогенных опиатов. В случае недостаточности вышеописанных систем создаются предпосылки к хронизации боли [2, 13].
Подходы к лечению БНЧС
Основные цели лечения острой неспецифической БНЧС – купирование болевого синдрома и предупреждение хронизации и рецидива боли. На первое место можно поставить немедикаментозные подходы: достаточная двигательная активность (пациенту необходимо объяснить, что постельный режим нежелателен); лечебная физкультура; массаж; физиотерапевтические методики и в отдельных случаях мануальная терапия. Кроме того, не следует забывать, что боль, в особенности острая, как правило, дезадаптирует пациента, соответственно, целесообразно использовать психотерапевтические подходы. В соответствии с международными рекомендациями основными препаратами, используемыми для лечения острой БНЧС, являются: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), при неэффективности – опиоидные анальгетики, парацетамол и миорелаксанты. При хронизации боли целесообразно наряду с вышеописанными методами применять препараты, активирующие работу антиноцицептивных путей, а именно ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Как было указано ранее, одну из ведущих ролей в генезе боли, как острой, так и хронической, в нижней части спины играет венозный компонент. Компрессия венозных сплетений в корешковом отверстии является ведущей причиной развития выраженного перифокального отека корешка и окружающих структур. Поэтому представляется актуальным использование в комплексной терапии болевого синдрома в нижней части спины препаратов, улучшающих венозный отток. Одним из таких препаратов является L-лизина эсцинат. Это единственный венотропный препарат с доказанной эффективностью, имеющийся в инъекционной форме. Препарат улучшает эластичность вен, повышает тонус венозных сосудов, нормализует реологию крови, стимулирует антитромботическую активность сыворотки, улучшает микроциркуляцию, дозозависимо уменьшает сосудисто-тканевую проницаемость и проницаемость плазмолимфатического барьера, уменьшает активность лизосомальных ферментов и препятствует возникновению экссудативной реакции на простагландины, обладает умеренным диуретическим эффектом, благоприятно влияет на трофику тканей. Кроме того, составляющие компоненты препарата снижают воспалительный ответ организма и оказывают выраженный анальгезирующий эффект, особенно при болях травматического генеза. Применение препарата вызывает также иммунокорригирующий эффект, ликвидируется стрессовая гипергликемия у пациентов с повреждением мозга и нормализуется уровень углеводов крови, тем самым предотвращается развитие или устраняются явления ацидоза мозговой ткани и усугубление церебрального повреждения. Выраженная иммуномодулирующая активность L-лизина эсцината препятствует риску возникновения воспалительных осложнений или снижает его. Мембраностабилизирующий эффект препарата связан с сосудотонизирующим действием и способствует повышению онкотического давления внутри капилляров, что ведет к привлечению жидкости из межклеточного сектора и устранению гиповолемии. Венотонизирующий эффект имеет существенное значение в улучшении венозного кровообращения и предупреждении венозного рефлюкса. По механизму действия L-лизина эсцинат существенно отличается от других препаратов, применяемых для дегидратационной терапии. Если гипертонические растворы и салуретики действуют на уже развившийся отек, то L-лизина эсцинат предотвращает его развитие, нормализует проницаемость сосудов, лишен многих недостатков, присущих гипертоническим растворам, осмо- и салуретикам, кортикостероидам.
Венотонический, противоотечный, эндотелиотропный, противовоспалительный и обезболивающий эффекты L-лизина эсцината формируют патогенетическую целесообразность применения препарата в комплексной терапии вертеброгенных болей.
С учетом всего вышеизложенного представляется актуальным изучение возможности лечения острой БНЧС с помощью L-лизина эсцината.
Целью настоящего исследования было оценить эффективность L-лизина эсцината в терапии острого болевого синдрома в нижней части спины как с корешковым и мышечно-тоническим синдромами, так и без них, обусловленным остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Пациенты и методы
В исследовании приняли участие 60 пациентов с острой болью в спине в возрасте от 24 до 65 лет (28 мужчин), средний возраст участников составил 47,27±9,83 года. Основными критериями участия были следующие: БНЧС, обусловленная остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковыми и мышечно-тоническими синдромами и без них, сохраняющиеся не более 7 дней до момента включения в программу; выраженность болевого синдрома на момент включения должна была составлять не менее 5 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли; также все пациенты должны были подписать форму информированного согласия. Критерии исключения были следующие: непереносимость L-лизина эсцината или его компонентов; любые тяжелые соматические или хирургические заболевания; беременные или кормящие; пациенты с известной текущей зависимостью от алкоголя или наркотических веществ; пациенты, принимающие участие в других наблюдательных программах или клинических исследованиях не менее чем за 2 мес. до включения в программу; а также больные, которые получают или им планируется назначение любых препаратов, обладающих венотонизирующим действием (эсцин, троксерутин, диосмин + гесперидин).
Все пациенты слепым методом «конвертов» были разделены на 2 группы: основную, которая получала базовую терапию острой БНЧС и L-лизина эсцинат, и контрольную, которая получала базовую терапию и, с целью соблюдения объективности наблюдения, физиологический раствор (плацебо). Под базовой терапией подразумевалось назначение НПВП, при этом предпочтительно было назначение диклофенака, миорелаксантов по показаниям и витаминов группы В. Период наблюдения за пациентами составил 10 дней. На протяжении всего периода наблюдения пациенты основной группы ежедневно в условиях дневного стационара получали L-лизина эсцинат по 10 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора и базовую терапию; в контрольной группе все пациенты получали 200 мл физиологического раствора и базовую терапию.
Визит включения в исследование проводился в один день с визитом рандомизации: оценивались критерии включения и исключения, выраженность болевого синдрома по ВАШ, собирался анамнез заболевания, проводились физикальный осмотр, оценка жизненно важных функций. При рандомизации на руки пациенту выдавали опросник Освестри, опросник боли Мак-Гилла, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (ГШТД). Эти шкалы были выбраны, т. к., по данным множества отечественных и зарубежных источников, они наиболее точно и объективно оценивают различные аспекты болевого синдрома и качества жизни пациентов с БНЧС [11, 14]. Также врач оценивал неврологический статус пациента, отмечал наличие или отсутствие мышечно-тонического и корешкового синдромов. На последнем визите, т. е. через 10 дней после включения в исследование и окончания курса лечения, проводили физикальный осмотр, оценку жизненно важных показателей, оценку по шкалам опросника Освестри, опросника боли Мак-Гилла, ГШТД, по шкале исходов боли в спине, определяли наличие мышечно-тонического и корешкового синдромов.
В основной группе было 15 (50%) мужчин, средний возраст участников составил 48,37±10,24 года, в контрольной группе было 13 (43,3%) мужчин, средний возраст участников – 46,17±9,45 года, статистической разницы по показателям возраста между группами отмечено не было. Мышечно-тонический синдром у пациентов основной группы был отмечен у 27 (90%) больных, а корешковый синдром – у 19 (63,3%); в контрольной группе те же показатели соответственно составили 30 (100%) и 16 (53,3%), также какой-либо значимой разницы между группами найдено не было. На момент включения в программу данные, полученные при анализе ВАШ боли, опросника Освестри и ГШТД, между группами не различались (табл. 1).
Статистическая обработка материала проводилась с помощью статистического пакета SPSS 14.0. Равномерность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. С учетом неравномерности распределения большинства переменных для количественных переменных использовались непараметрические коэффициенты Вилкоксона, Кендела (для внутригруппового анализа) и Манна – Уитни (для межгруппового анализа). Для дихотомических переменных использовался анализ с применением таблиц 2x2. Сила связи оценивалась с помощью корреляционного анализа, выполненного с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Описательная статистика выполнена с использованием среднего значения исследуемых показателей, их среднеквадратичных отклонений, медиан и 25 и 75 процентилей. Различия между показателями считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
На фоне терапии отмечено статистически значимое улучшение большинства показателей. Так, в контрольной группе медиана балла по ВАШ боли составила 7,0 баллов (25% – 6,0; 75% – 7,0), а на заключительном визите – 3,0 балла (25% – 2,0; 75% – 4,0); р=0,00. В основной группе медиана балла по ВАШ на момент включения в исследование также составляла 7,0 баллов (25% – 6,0; 75% – 8,0), а после окончания комбинированного курса лечения – 3,0 балла (25% – 2,0; 75% – 4,0); р=0,00. Несмотря на то, что на последнем визите какой-либо разницы между группами отмечено не было, обращает на себя внимание тот факт, что на момент включения, по данным ВАШ боли, охарактеризовали свою боль как сильную или нестерпимую 36,7% больных основной группы, в то время как в контрольной группе таких больных было только 23,4%.
При более тонком анализе выраженности болевого синдрома по опроснику Освестри, по которому в первую очередь оцениваются различные аспекты качества жизни пациентов с болью, на визите после окончания лечения была выявлена статистически значимая разница между основной и контрольной группами: медиана балла в контрольной группе составила 24,0 балла (25% – 10,0; 75% – 40,0), в группе пациентов, которые получили L-лизина эсцинат, – 19,0 баллов (25% – 5,5; 75% – 28,0); р=0,041 (рис. 1).
Опросник боли Мак-Гилла, по данным многих исследований, доказал свою эффективность в многомерной оценке болевого синдрома. Русифицированный опросник содержит 78 слов – дескрипторов боли, сгруппированных в 3 класса (сенсорный, аффективный, эвалюативный) и 20 подклассов по принципу смыслового значения. Статистическая обработка данного опросника сводится к анализу сумм ранговых номеров отмеченных слов-дескрипторов и числа слов [7]. Нами проведен анализ показателей по каждому классу опросника (табл. 2). На визите включения все показатели в основной и контрольной группах не отличались. Однако на визите после окончания исследования в группе, получавшей L-лизина эсцинат, отмечено статистически значимое улучшение по основным показателям, за исключением эвалюативной шкалы, которая представляет собой стандартный набор вопросов, как и ВАШ, что соотносится с результатами, описанными выше. В основной группе пациенты отмечали более мягкие вербальные определения боли – она чаще носила тупой, зудящий, давящий или распирающий характер, в то время как в контрольной группе боль была схватывающей, впивающейся, ломящей или проникающей. Также и по аффективной субшкале: в основной группе боль преимущественно утомляла и обессиливала, в то время как в контрольной группе – изматывала, злила и носила характер боли-мучения.
При оценке эмоционального статуса пациентов по ГШТД на визите после окончания лечения также отмечена статистически значимая разница между группами: в основной группе медиана балла по ГШТД составила 5,00 баллов (25% – 3,00; 75% – 9,25), в контрольной группе – 14,00 баллов (25% – 5,00; 75% – 18,00); р=0,00. При этом обращает на себя внимание значительный разброс показателей в контрольной группе. По субшкалам тревоги и депрессии отмечена статистически значимая разница между группами: медиана тревоги в основной группе составила 2,0 балла (25% – 2,00; 75% – 4,00), в контрольной группе – 7,0 баллов (25% – 4,25; 75% – 9,25); р=0,00; медиана депрессии в основной группе составила 2,0 балла (25% – 1,00; 75% – 4,00), в контрольной – 7,0 баллов (25% – 2,75; 75% – 9,00). При анализе показателей шкалы исходов у пациентов с БНЧС в основной группе улучшение было достоверно существеннее (рис. 2). Количество пациентов, у которых был выявлен мышечно-тонический синдром на визите после окончания лечения, в основной группе составило 9, а в контрольной группе – 15 (р=0,034), корешковый синдром сохранялся у 4 и 9 пациентов соответственно (р=0,23) (рис. 3).
При анализе корреляционных связей в основной группе выявлены следующие закономерности: на визите 1 чем выше был балл по ВАШ боли, тем, соответственно, выше были баллы по шкале Освестри, эвалюативной подшкалы опросника Мак-Гилла (r=0,485; р=0,007 и r=0,516; р=0,004); также чем выше был балл по ВАШ, тем выше балл по депрессивной части ГШТД (r=0,690; р=0,000), и чем выше был общий балл по ГШТД, тем выше балл по опроснику Освестри (r=0,485; р=0,007). Корешковый синдром чаще наблюдался у пациентов с высоким баллом по сенсорной части опросника Мак-Гилла (r=-0,411; р=0,024). Корреляционные связи в контрольной группе на визите 1 были приблизительно те же. На визите 2 отмечена обратная корреляционная связь средней интенсивности боли между принадлежностью к группе и баллом по шкале Освестри (r=0,49; р=0,031); также сила корреляционной связи между выраженностью болевого синдрома по ВАШ, шкале Освестри и сенситивной частью опросника Мак-Гилла и баллом по ГШТД в контрольной группе была существенно выше (табл. 3). Кроме того, зафиксирована обратная корреляционная связь между группой, к которой относился пациент, и баллом по шкале исходов у пациентов с БНЧС (r=-0,289; р=0,025). L-лизин эсцинат хорошо переносился всеми пациентами, только в 2-х случаях отмечено жжение по ходу вены, которое быстро прошло после уменьшения скорости инфузии.
Обсуждение
Острая и хроническая БНЧС является серьезной медико-социальной проблемой. Поиск новых методик, способствующих более быстрому и выраженному восстановлению утраченных функций и возвращению пациенту нормального качества жизни и социального функционирования, представляется крайне важным. Одним из важных патогенетических механизмов у пациентов с БНЧС, по мнению многих авторов, признается венозный застой. Использование L-лизина эсцината в составе комплексной терапии способствует более быстрому и выраженному купированию болевого синдрома. В проведенном исследовании использовался ряд шкал и опросников, начиная с ВАШ боли, которые оценивают различные проявления болевого синдрома: сенситивные и аффективные особенности боли (опросник Мак-Гилла), многие аспекты качества жизни пациентов с БНЧС (опросник Освестри), эмоциональный статус данной группы больных (ГШТД), кроме того, впервые была использована шкала исходов у пациентов с БНЧС.
На фоне комплексной терапии, включавшей в основной группе больных L-лизин эсцинат, через 10 дней лечения при анализе практически по всем шкалам и опросникам было отмечено статистически значимое уменьшение болевого синдрома в обеих группах. Однако при проведении межгруппового анализа на визите после окончания лечения в основной группе процент боли по шкале Освестри, балл по сенситивной и аффективной субшкалам опросника Мак-Гилла были статистически значимо ниже, чем в контрольной. Выраженность болевого синдрома и его влияние на различные аспекты жизни по шкале исходов у пациентов с БНЧС в основной группе также были статистически значимо меньше. Кроме того, в основной группе статистически значимо уменьшилось количество больных, у которых выявлялся мышечно-тонический синдром (р=0,034), что косвенно указывает на вклад венозного застоя в генез данного синдрома и подтверждает благоприятный эффект L-лизина эсцината.
Мышечная боль, или так называемый миофасциальный синдром, характеризуется укорочением и напряжением мышцы с появлением в ней триггерных зон. Триггерные зоны – это, как правило, небольшие «узелки» от 3 до 6 мм в диаметре, при пальпации которых возникает интенсивная иррадиирующая боль. Механическое раздражение этих «узелков», например укол, может провоцировать сокращение мышцы. К возникновению миофасциального синдрома, как правило, приводит раздражение болевых рецепторов позвоночного двигательного сегмента, что вызывает избыточную «патологичную» перекрестную импульсацию в соответствующие группы мышц [15].
Несмотря на отсутствие статистической значимости количества корешковых синдромов на визите после окончания лечения, динамика регресса данного синдрома в основной группе была существенно выше – корешковый синдром регрессировал у 15 пациентов, в то время как в контрольной – лишь у 7, что достоверно (р=0,031) и лишний раз подтверждает механизм действия L-лизина эсцината; основной мишенью действия препарата и должен быть компримированный корешок (рис. 3).
В генезе радикулярной (корешковой) боли ведущая роль принадлежит компрессии, ишемии, венозной дисциркуляции и асептическому воспалению [34]. Особенностью спинальных нервов по сравнению с периферическими является то, что в них менее развит гематоневральный барьер, что делает нервные волокна более чувствительными к компрессионному воздействию, с одной стороны, а с другой, – способствует прогрессированию эндоневрального отека. Эндоневральный отек в свою очередь приводит к снижению капиллярного кровотока и развитию фиброза. При наличии фиброза снижается порог возбудимости, что усугубляет болевой синдром. Венозный застой также играет ведущую роль в генезе болевого синдрома. Так, по данным экспериментальных исследований, выявлено, что при падении давления в артериальном русле, питающем позвоночный двигательный сегмент, на 5–10 мм рт. ст. возникает венозный стаз, что в свою очередь способствует нарастанию отека. Также в экспериментальных исследованиях было выявлено, что помещение пульпозного ядра в эпидуральное пространство, что наблюдается при секвестрации грыжи межпозвонкового диска, способствует развитию очень выраженной перифокальной воспалительной реакции, демиелинизации нервных волокон и прогрессированию аксонопатии [20].
Имеет существенное значение эмоциональный статус данной категории больных. На визите включения в исследования пациенты из основной и контрольной групп имели клинически выраженную тревогу/депрессию: 19,77±7,82 балла в основной группе и 19,40±8,86 балла – в контрольной. Это является клинически значимым, причем и тревожный, и депрессивный компоненты вносили приблизительно одинаковый вклад в общий балл. Можно предположить, что это не являлось каким-либо длительным эпизодом, а, скорее всего, было обусловлено резким нарушением социального функционирования и выраженным болевым синдромом. В пользу данного предположения указывает тот факт, что уже через 10 дней терапии в основной группе показатель медианы по ГШТД составил 5,0 баллов – отсутствие эмоциональных нарушений, а в контрольной группе уменьшился до 14,0 баллов, что соответствует субклиническим проявлениям тревоги и депрессии. Можно сделать вывод, что терапия L-лизина эсцинатом, скорее всего, опосредованно способствует нормализации ситуационно обусловленных эмоциональных расстройств. Это подтверждается выявленными корреляционными связями: чем ниже был балл по ГШТД, тем ниже были баллы по остальным шкалам и опросникам боли, причем в основной группе боль менее влияла на эмоциональный статус пациентов (табл. 3). Выявлено, что пациенты, которые получали L-лизина эсцинат, имели более высокий балл по шкале исходов у пациентов с БНЧС.
Наши данные совпадают с данными предыдущих исследований. Так, в работе С.А. Лихачева и соавт. (2012) показано благоприятное влияние препарата на регресс болевого синдрома у 100 пациентов с остеохондрозом позвоночника [4]. В исследовании К.А. Садоха (2010) также показана высокая эффективность 10-дневного курса L-лизина эсцината у пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами, причем скорость нарастания обезболивающего эффекта у пациентов, принимавших L-лизина эсцинат, была достоверно выше, чем у пациентов, получавших стандартную терапию. Авторы указывают, что эффект L-лизина эсцината проявлялся уже с 3–4-го дня лечения [6].
Таким образом, использование L-лизина эсцината позволяет добиться быстрого и выраженного эффекта у пациентов с БНЧС. Особенно следует отметить, что эффект L-лизина эсцината носит многоплановый характер – способствует регрессу как болевого, так и мышечно-тонического и корешкового синдромов, что, возможно, позволит уменьшить количество препаратов, назначаемых пациентам с острой БНЧС, однако это предположение требует дальнейшего изучения. Венотропное действие открывает широкие возможности использования данного препарата при целом ряде нозологий, в генезе которых играет роль венозная недостаточность. Безопасность и быстрота наступления эффекта делают L-лизина эсцинат незаменимым в клинической практике как неврологов, так и других специалистов.
Литература
1. Воробьева О.В. Фасеточный синдром как причина боли в спине // Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2012. №1.
2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес, 2007. 192 с.
3. Кукушкин М.А., Хитров Н.К. Общая патология боли (Руководство для врачей). М.: Медицина, 2004. 140 с.
4. Лихачев С.А., Войтов В.В., Ващилин В.В. Опыт применения L-лизина эсцината в терапии неврологических проявлений поясничного остеохондроза // Медицинские новости (Белоруссия). 2012. № 10. С. 51–54.
5. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 356 с.
6. Садоха К.А., Паторская И.А. Первичные дорсалгии: актуальность и путь решения проблемы // Медицинские новости (Белоруссия). 2010. № 11. С. 113–117.
7. Чернышова Т.В., Багирова Г.Г. Валидация русскоязычных версий некоторых опросников у больных с синдромами боли в нижней части спины // Научно-практическая ревматология. 2005. № 4. С. 24–28.
8. Andersson G.B. Epidemiological features of chronic low-back pain // Lancet.1999. Vol. 354. Р. 581–585.
9. Bao-Gan PengPathophysiology, diagnosis, and treatment of discogenic low back pain // World J. Orthop. Apr 18 2013. Vol. 4 (2). Р. 42–52.
10. Brown M.F.,Hukkanen M.V., McCarthy I.D., Redfern D.R., Batten J.J., Crock H.V., Hughes S.P., Polak J.M. Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative disc disease // J Bone Joint Surg Br. 1997 Jan. Vol. 79 (1). Р. 147–153.
11. Burckhardt C.S., Jones K.D. Adult Measures of Pain // Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research). Oct 15, 2003. Vol. 49. N 5. P. 96–104.
12. Dagenais S., Caro J., Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally // Spine J. 2008. Vol. 8. Р. 8–20.
13. Greene S.A. Chronic pain: pathophysiology and treatment implications // Top Companion Anim Med. 2010 Feb. Vol. 25 (1). Р. 5–9. doi: 10.1053/j.tcam.2009.10.009.
14. Greenough C.G. Fraser R.D. Assessment of outcome in patients with low-back pain // Spine. 1992. Vol. 17. Р. 36–41.
15. Hong C.Z., Simons D.G. Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of myofascial trigger points // Arch Phys Med Rehabil. Jul 1998. Vol. 79 (7). Р. 863–872.
16. Hoyland J.A., Freemont A.J., Jayson M.I.V. Intervertebral foramen venous obstruction:a cause of periradicular fibrosis? // Spine. 1989. Vol. 14. Р. 558–568.
17. Igarashi T., Kikuchi S., Shubayev V. et al. Exogenous tumor necrosis factor-alpha mimics nucleus pulposus induced neuropathology: molecular, histologic, and behavioral comparisons in rats // Spine. 2000. Vol. 25. Р. 2975–2980.
18. Kayama S., Konno S., Olmarker K. et al. Incision of the anulus fibrosus induces nerve root morphologic, vascular, and function changes: an experimental study // Spine. 1996. Vol. 21. Р. 2539–2543.
19. Kuslich S.D., Ulstrom C.L., Michael C.J. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations of the lumbar spine using local anesthesia // Orthop Clin North Am. 1991. Vol. 22. Р. 181–187.
20. Lipetz JSPathophysiology of inflammatory, degenerative, and compressive radiculopathies // Phys Med Rehabil Clin N Am. 2002 Aug. Vol. 13 (3). Р. 439–449.
21. Makarand V. Role of cytokines in intervertebral disc degeneration: pain and disc content // Nature Reviews Rheumatology. 2014. Vol. 10. Р. 44–56.
22. Mixter W.J., Barr J.S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal // N Engl J Med. 1934. Vol. 211. Р. 210–214.
23. Mooney V. Presidential address. International Society for the Study of the Lumbar Spine. Dallas, 1986. Where is the pain coming from? // Spine (Phila Pa 1976). 1987. Vol. 12. Р. 754–759.
24. Murphy R.W. Nerve roots and spinal nerves in degenerative disc disease // Clin Orthop. 1977. Vol. 129. Р. 46–60.
25. Olmarker K., Rydevik B., Nordborg C. Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots // Spine. 1993 Sep 1. Vol. 18 (11). Р. 1425–1432.
26. Saal J.S., Franson R.C., Dobrow R. High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations // Spine. 1990 Jul. Vol. 15 (7). Р. 674–678.
27. Schwarzer A.C., Aprill C.N., Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain // Spine. Jan 1 1995. Vol. 20 (1). Р. 31–37.
28. Spencer D.L., Miller J.A.A., Bertolini J.E. The effect of intervertebral disc space narrowing on the contact force between the nerve root and a simulated disc protrusion // Spine. 1984. Vol. 9. Р. 422–426.
29. Tischer T., Aktas T., Milz S., Putz R.V. Detailed pathological changes of human lumbar facet joints L1–L5 in elderly individuals // Eur Spine J. 2006. Vol. 15. Р. 308–315.
30. Toru Takada, Kotaro Nishida, Koichiro Maeno. Intervertebral Disc and Macrophage Interaction Induces Mechanical Hyperalgesia and Cytokine Production in a Herniated Disc Model in Rats // Arthritis & Rheumatism. Aug 2012. Vol. 64. N 8. P. 2601–2610.
31. Towne E.B., Reichert F.L. Compression of the lumbosacral roots of the spinal cord by thickened ligamenta flava // Ann Surg. 1931. Vol. 94. Р. 327–336.
32. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar intervertebral canal // J Bone Joint Surg Br. 1954. Vol. 36. Р. 230–237.
33. Weinstein J. Mechanisms of spinal pain: the dorsal root ganglia and its role as a mediator of spinal pain // Spine. 1986. Vol. 11. Р. 999–1001.
34. Wheeler A.H., Murrey D.B. Spinal pain: pathogenesis, evolutionary mechanisms, and management, in Pappagallo M. (ed). The neurological basis of pain. New York: McGraw-Hill, 2005. Р. 421–452.
