БШ – это общий синдром, который включает самые разные анатомические нарушения и патологические состояния. Специальная группа по изучению проблемы БШ (The Neck Pain Task Force) отмечает, что «БШ может быть признаком практически любого расстройства и заболевания, которое локализуется выше лопаток» и ограничивается «болью, находящейся в анатомической области шеи ..., с или без иррадиации на голову, туловище и верхние конечности» [3]. Это состояние иногда также называют «неспецифической БШ».
Соответственно, причин, вызывающих БШ, существует довольно много (табл. 1), главными причинами неспецифической БШ считаются дегенеративные заболевания позвоночника и травмы [4]. Основными немодифицируемыми факторами риска развития неспецифической БШ считаются возраст, пол (чаще страдают женщины) и генетическая предрасположенность. Среди модифицируемых факторов называют психологические травмы, стрессы, нарушения сна, избыточный вес и курение табака [5–7]. Надо сказать, что дегенерация позвоночных дисков в ряде работ не идентифицируется как фактор риска БШ [8]. Вероятно, это объясняется тем, что структурные аномалии, обнаруженные при диагностической визуализации, зачастую мало связаны с интенсивностью и прогнозом БШ, даже при наличии травматического повреждения (например, хлыстовой травмы) в анамнезе [9]. Несмотря на наличие неврологической симптоматики, частота истинных травматических поражений невелика. Нет четкой корреляции между субъективными симптомами или клиническими признаками и результатами МРТ [10]. Безусловно, МРТ необходимо использовать для выявления пациентов с грыжей диска, которым показано хирургическое лечение. Однако диагностика и классификация БШ на основе нейровизуализации практически невозможны [11].
Как правило, БШ носит эпизодический характер, однако существует значительный риск хронизации симптомов (10% случаев), что нередко ведет к существенной инвалидизации [12–14]. При наличии эпизода БШ в анамнезе вероятность его повторения еще раз в течение следующих 5 лет существенно увеличивается [15], в течение нескольких месяцев возникает примерно в 1/4 случаев [16]. Эпизоды цервикалгии в анамнезе очевидно ухудшают прогноз текущего БС.
Дегенеративные заболевания позвоночника: остеохондроз и остеоартроз – наиболее частые причины возникновения БШ. Источником боли при этом могут быть межпозвоночные суставы и диски, связки позвоночника и мышцы спины [17]. Распространенность данной патологии увеличивается с возрастом, рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника (уменьшение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты, дегенеративные изменения межпозвоночных суставов) обнаруживаются у половины населения старше 50 лет и у 75% – старше 65 лет, однако нередко встречаются и у более молодых людей. Довольно сложно уловить границу между нормальным старением позвоночника и началом патологического процесса, тем более что взаимосвязь нейровизуализационных находок и клинической симптоматики далеко не всегда бывает очевидной. Патогенез таких болей обычно комплексный [18].
Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника могут приводить к развитию ряда довольно разнообразных симптомов и 4-х основных синдромов [19]:
– локальная боль (цервикалгии);
– иррадиирующие боли из области шеи в руку (цервикобрахиалгия), голову (цервикокраниалгия) или грудную клетку;
– корешковый синдром (радикулопатии);
– миелопатия.
Симптомы поражения шейного отдела позвоночника:
– БШ;– ограничение движений головы;
– боль в лице, ухе;
– кривошея;
– головная боль, в т. ч. мигренеподобная;
– миелопатия (проявляется двигательными и чувствительными нарушениями в руках и ногах);
– боль в руке (отраженная и корешковая);
– нарушение чувствительности волосистой части головы на стороне поражения;
– боли в верхней части грудной клетки;
– головокружение;
– боль в области лопатки;
– нарушение зрения.
Цервикалгия при остеохондрозе – обычно тупая, ноющая, реже острая, чаще односторонняя, локализуется в задней части шеи. Также выявляются напряжение мышц шеи и ограничение движений. Боль часто появляется после длительного пребывания в неудобном положении, например, утром после сна, может усиливаться при движениях, ослабевает в покое и тепле. При осмотре обнаруживаются болезненность межпозвоночных суставов, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника.
Довольно распространены случаи острой БШ, или острая кривошея. Это фиксированное положение шеи вследствие спазма мышц и выраженного БС. Острая кривошея нередко возникает утром, после сна, обычно длится от нескольких дней до 2 нед. Чаще всего встречается в возрасте 12–30 лет. Причины ее возникновения до конца не известны, предположительно это микроповреждения межпозвоночных дисков и суставов, которые не видны при рентгенографическом исследовании. При осмотре обычно обнаруживается вынужденное положение – голова наклонена и слегка повернута в сторону, противоположную боли, разгибание головы ограничено, боль обычно локализуется в шее и не иррадиирует [20].
Радикулопатия возникает при компрессии или раздражении корешка спинномозгового нерва. Это достаточно частая причина БШ, типичный возраст начала – пятое-шестое десятилетия жизни. Изменения внутрипозвоночного диска являются причиной приблизительно 20% случаев заболевания, в основном обнаруживается комбинация дискогенных и спондилогенных нарушений. Связь начала болей с физическими нагрузками или травмами выявляется менее чем у 15% пациентов. Проявления радикулопатии на шейном уровне включают чувствительные нарушения (БШ, парестезии и радикулярные боли), снижение мышечной силы и гипорефлексию). Чаще всего страдает нижний шейный отдел. Сенсорные симптомы обычно присутствуют в области дерматома и миотома, чаще на уровне дерматома корешка C4 (60% случаев). Боль в области лопатки обнаруживается приблизительно в половине случаев. Типичны болезненность при пальпации области шейного отдела позвоночника и ограничение объема движений, угнетение глубоких сухожильных рефлексов с бицепса, супинатора и трицепса. Слабость в верхних конечностях обнаруживается в 15% случаев, снижение чувствительности – у 1/3 пациентов. Гипотрофия мышц встречается менее чем в 2% случаев, при этом наиболее типичный уровень – поражение С6-С7. Двухстороннее вовлечение встречается в 5–36% случаев [21, 22]. Необходимо помнить, что при грыже межпозвоночного диска обычно поражается только один спинномозговой корешок, если поражены сразу несколько корешков, нужно исключать злокачественное новообразование (метастазы в позвоночник, лимфому и пр.) (табл. 2).
Грыжи, костные шипы, утолщенные спинальные связки и прочие проявления возрастной дегенерации могут сузить спинномозговой канал и вызвать компрессию спинного мозга, т. е. миелопатию. Повреждение спинного мозга прогрессирует обычно медленно и не всегда сопровождается болевыми ощущениями. Развиваются чувствительные нарушения: парестезии и онемение конечностей, снижение вибрационной чувствительности и глубокого мышечного чувства, появляются слабость и неловкость в руках, нарушения походки, связанные с сенсорной атаксией и/или спастическим парезом конечностей. Повышение тонуса может наблюдаться в руках и ногах, однако снижение силы мышц более типично для верхних конечностей. Очень характерно изменение сухожильных рефлексов, подошвенные рефлексы усилены, возможны клонусы, патологические рефлексы с рук и ног; нарушения функций органов малого таза.
Длительность и течение БС при дегенеративных изменениях шейного отдела позвоночника могут варьировать. Выделяют острые (менее 4-х нед.), подострые (1–4 мес.) и хронические (более 4-х мес.) боли. Как уже говорилось, значительная часть болей имеет склонность к повторению или хронизации. Одно из исследований, проведенных в Великобритании, показало, что у 58% пациентов, пришедших на прием с БШ, через 1 год эта жалоба сохранялась [23]. В Норвегии из 10 тыс. опрошенных пациентов у 34% была цервикалгия в анамнезе [24].
Травматические повреждения довольно часто вызывают БШ. Ярким примером является хлыстовая травма позвоночника – резкое двухэтапное хлыстовое движение шеи. Чаще всего ее получают в автомобильных авариях. Удар сзади приводит к внезапному переразгибанию шеи с последующим резким ее сгибанием, при лобовом столкновении, наоборот, происходит сначала сгибание, а затем разгибание. Эти резкие движения приводят к повреждению в первую очередь межпозвоночных суставов, а также мышц, связок, дисков и спинномозговых корешков. Симптомы обычно развиваются в течение суток: появляются БШ и боль в плечах, которые могут иррадиировать в затылок, руки и межлопаточную область, движения головы ограничены. Могут наблюдаться длительная головная боль, чаще в затылке, иногда с иррадиацией в висок и глазницу, а также головокружение и тошнота. Если во время травмы произошло повреждение корешков или формирование грыжи со сдавлением корешка, то развиваются корешковые боли. Последствиями хлыстовой травмы также могут стать: нарушение зрения, дисфагия, головокружения, невроз, посттравматический остеоартроз. При более мягком повреждении травма может остаться незамеченной при клиническом и рентгенологическом исследовании и долгое время проявляться только хроническими БШ. У многих из таких больных наряду с хронической хлыстовой травмой выявляются аномалии позвоночных суставов или плечевого сплетения. До сих пор неясно, каково влияние дегенеративных изменений, существовавших до травмы, на течение и исход травматических болей [25].
Диагностика причины БШ направлена прежде всего на исключение симптоматических болей, причинами которых могут стать тяжелая соматическая патология, иммунные заболевания, инфекции и опухоли. Боли, сопровождающиеся повышением температуры тела, ознобом, лейкоцитозом и другими признаками воспаления, могут быть вызваны инфекционным процессом. Сильная БШ наблюдается при остром тиреоидите (довольно редкое заболевание, может быть гнойным), при сифилисе. При подостром гранулематозном тиреоидите наблюдаются менее интенсивная боль, увеличение щитовидной железы и дисфагия. Длительные и постоянные БШ могут быть обусловлены опухолью шейного отдела позвоночника. Такие опухоли требуют проведения тщательного онкопоиска, поскольку обычно бывают метастатическими. Чаще всего в позвоночник метастазирует рак молочной железы, предстательной железы и легкого, несколько реже – меланома, рак почки и рак щитовидной железы. Отраженные боли в области шеи характерны для болезней сердца (боль по передней части шеи) и пищевода, рака легкого, внутричерепных объемных образований, кровоизлияний и абсцессов. Разлитые БШ, боли в конечностях и туловище характерны для фибромиалгии, обычно они сопровождаются депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, усталостью. Пальпаторно выявляют болевые точки определенной локализации, характерной для данного заболевания. Причинами БШ могут быть депрессия и другие психические расстройства.
Алгоритм диагностического поиска включает следующие этапы:
• детальный сбор жалоб и анамнеза (выясняются характер и локализация болей, их интенсивность, связь с движением и физическими нагрузками, суточный ритм болей, сопутствующие симптомы и заболевания, операции, травмы), главные вопросы отражены в таблице 3;
• физикальное обследование: осмотр шеи, пальпация (шейных позвонков и мышц, лимфоузлов, щитовидной железы), оценка положения головы и плеч, пассивных и активных движений, их объема, неврологический осмотр для исключения корешкового синдрома и миелопатии;
• лабораторные анализы: общий анализ крови, СОЭ, ревматоидный фактор, антиген HLA B27 (для исключения анкилозирующего спондилита, синдрома Рейтера и других аутоиммунных заболеваний);
• инструментальные исследования: рентгенография позвоночника, КТ позвоночника, КТ с миелографией (перед операцией по поводу грыжи межпозвоночного диска), сцинтиграфия костей, МРТ.
Лечение болей в шее
Большинство БШ хорошо откликаются на консервативные методы лечения [26], однако часто рецидивируют. Обзор исследований показывает, что среди пациентов с хроническими БШ, проходящих повторное лечение, у 20–78% пациентов симптомы возобновляются, независимо от проводимой терапии. При выборе терапевтического подхода важно правильно оценить факторы риска и возможные осложнения имеющихся методов лечения индивидуально для каждого пациента. В основном используется комплексный подход с применением лекарственных и нелекарственных методов [27]. К нелекарственным методам лечения относятся:– соблюдение режима (тепло и покой);
– ортопедическая терапия;
– лечебная физкультура;
– физиотерапия;
– мануальная терапия.
В острую стадию при выраженном БС применяют воротник Шанса для разгрузки шейного отдела позвоночника, это позволяет в ряде случаев уменьшить БС. После купирования выраженного БС используют различные способы и методики. Мануальная терапия БШ представляет собой систему ручных лечебно-диагностических приемов, направленных на устранение или коррекцию патологических проявлений со стороны суставов (фасеточных и суставов руки), мышц и связочного аппарата (постизометрическая релаксация). Лечебная гимнастика очень полезна в качестве реабилитационного и профилактического средства. Большое количество исследований, посвященных терапии острого и хронического БС в шее, свидетельствуют о хорошем терапевтическом эффекте методов мобилизационной физиотерапии и/или мануальных манипуляций и ЛФК (при отсутствии противопоказаний) [28, 29]. Хорошие результаты дают сочетание этих методик и добавление психотерапевтических воздействий. Эффективность акупунктуры, тракционных и электростимуляционных методов оказалась менее очевидна и требует доказательных исследований [30, 31]. Раннее начало мобилизационной физиотерапии и своевременное возвращение к нормальной физической активности после травматических воздействий являются хорошей профилактикой развития хронического БС [32].
Лекарственная терапия БШ обычно комбинированная, в ее состав входят неопиоидные анальгетики и НПВП [33]. При наличии триггеров в мышцах применяются инъекции в триггерные точки локальных анестетиков, кортикостероидов, НПВП, ботулинического токсина или проведение инъекций сухой иглой [34, 35]. Важным компонентом терапии болей являются препараты, снимающие мышечный спазм, – миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон, ботулинический токсин). Полезно применение стимуляторов микроциркуляции (пентоксифиллин, гемодериват, никотиновая кислота) и антиоксидантов (витамины С, Е, тиоктовая кислота, этилметилгидроксипиридина сукцинат). Фибромиалгические боли поддаются терапии антидепрессантами (амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и пр.) и противосудорожными средствами (прегабалин). Эти же препараты полезны для устранения психогенных компонентов боли.
Как при острых, так и при хронических болях используется местное воздействие: аппликации, мази с НПВП, согревающие мази и пластыри.
НПВП наиболее широко применяются в клинической практике для купирования острых болей при дегенеративных заболеваниях скелетно-мышечного аппарата, т. к. оказывают сразу и анальгетический, и противовоспалительный эффект: снимают боль, отек и гиперемию. Недостатком этих препаратов является ряд побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения, почек. В терапии хронических, рецидивирующих болей безопасность назначаемых средств особенно актуальна, поскольку пациенту предстоит их частое применение [36]. Поэтому при выборе анальгетика следует руководствоваться не только эффективностью, но и безопасностью применения препарата. Например, у пациентов с язвенной болезнью, диабетической или другой нефропатией, а также пожилых пациентов не следует злоупотреблять назначением НПВП. В большинстве таких случаев более оправданно назначение селективных НПВП (ингибиторов ЦОГ-2), таких как нимесулид (Найз®). Как известно, основные терапевтические эффекты НПВП – анальгетический, противовоспалительный и жаропонижающий основаны на снижении синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ существует в 2-х формах: ЦОГ–1 постоянно присутствует во всех тканях, ЦОГ-2 синтезируется на фоне воспаления. Неселективные НПВП и большинство ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида ЦОГ. Вышеперечисленные побочные эффекты вызывает преимущественно блок ЦОГ-1. Нимесулид (Найз®) селективно блокирует ЦОГ-2, сохраняя достаточный уровень синтеза простагландинов. Препарат обладает рядом свойств, нашедших свое применение в терапии остеоартроза и других заболеваний скелетно-мышечного аппарата [37], – это:
• ингибиция высвобождения фактора некроза опухоли-α, которая обусловливает уменьшение образования воспалительных цитокинов;
• подавление синтеза интерлейкина-6, урокиназы и металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращающее разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани;
• антиоксидантное действие (уменьшение активности миелопероксидазы и торможение образования токсических продуктов распада кислорода);
• активация глюкокортикоидных рецепторов, усиливающая противовоспалительное действие препарата.
Безопасность применения нимесулида изучалась в ряде клинических исследований [38, 39]. Оценивался риск развития побочных эффектов у пациентов при приеме нимесулида по сравнению с пациентами, не получавшими терапию НПВП или принимавшими другие препараты данной группы. В последнем исследовании, проведенном в 2001–2008 гг. в Италии, где нимесулид является самым популярным НПВП, относительный риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов при приеме нимесулида был оценен как низкий или средний и оказался существенно меньше, чем у других НПВП (ибупрофена, диклофенака, эторикоксиба, мелоксикама, кетопрофена и пироксикама) [40].
Профилактика БШ занимает особое место в борьбе с этим неприятным явлением. Прежде всего нужно устранить факторы, провоцирующие боль. Необходимы ежедневная физическая активность, правильная организация рабочего места. Спортивные занятия должны подбираться индивидуально. Однако есть ряд общих правил, которые необходимо соблюдать каждому:
– прямо сидеть во время чтения, письма, работы за компьютером;
– делать перерывы с гимнастическими упражнениями для шеи и плечевого пояса, не сидеть перед монитором компьютера часами, не разгибаясь;
– следить за осанкой;
– спать на небольшой упругой или ортопедической подушке, высокие подушки исключаются;
– не запрокидывать надолго голову, не наклонять ее во время поднятия тяжестей;
– убрать лишний вес;
– заниматься физкультурой и плаванием.
Терапия БШ должна быть комплексной, с применением как лекарственных, так и нелекарственных методов (ортопедическое лечение, ЛФК, физиотерапия и т. д.). Важно правильно оценить факторы риска и возможные осложнения имеющихся методов лечения индивидуально для каждого пациента. Терапевтический прогноз острых БШ обычно хороший, однако он становится менее предсказуемым, если боли приобретают хронический характер. Профилактические мероприятия и комплексная терапия дают хорошие результаты и в большинстве случаев позволяют избавиться от выраженных болей и существенно улучшить состояние пациента.
