При нейроваскулярном конфликте в связи с демиелинизацией А-дельта волокон нарушается «воротный контроль» боли, истощается функция нисходящего торможения. Кроме того, в результате длительного ритмического раздражения волокон корешка ТН на клеточном уровне происходят адаптивные изменения в виде повышения порога болевой чувствительности [13]. Именно этим объясняется формирование вторичной гипералгезии, из-за которой неболевой раздражитель (дуновение ветра, например) воспринимается как болевой и вызывает болевые пароксизмы у пациента. Формирующийся поток болевой информации поступает в ядра ретикулярной формации, которая изменяет функции интернейронов лимбических структур, орбитофронтальной коры и большого ядра шва, что находит физиологическое отражение в электронейромиографических параметрах [14].
Наряду с неврологическим осмотром одним из дополнительных методов исследования при НТН является МРТ головного мозга. Именно нейровизуализационные методы помогают провести дифференциальную диагностику НТН при объемных образованиях головного мозга, аневризмах, рассеянном склерозе. Кроме того, МРТ позволяет выявить нейроваскулярный конфликт, и в случае его обнаружения решается вопрос о необходимости дальнейшего оперативного вмешательства – микроваскулярной декомпрессии или радиочастотной терморизотомии [15]. МРТ-данные о нейроваскулярном конфликте, по данным авторов, разнятся (от 30 до 70%) [16]. В большинстве же случаев при МРТ выявляются лакунарные кисты, очаги глиоза, признаки наружной и внутренней гидроцефалии, что расценивается как признаки ХИМ.
Одним из современных методов исследования при НТН является электронейромиография (ЭНМГ), а именно исследование экстероцептивных и тормозных рефлексов лица (мигательного рефлекса (МР), экстероцептивной супрессии (ЭС)). Для регистрации МР используются поверхностные электроды, регистрация 2-канальная параллельная. Активные электроды накладываются на нижнее веко обоих глаз в проекции зрачков, референтные – на скуловые кости [17]. В норме при электрической стимуляции одной из ветвей ТН регистрируются ранний компонент (R1) на стороне стимуляции, имеющий вид 2- или 3-фазного потенциала, и поздний компонент (R2) на стороне стимуляции и на противоположной стороне, имеющий вид полифазного разряда. Первый ответ (R1) является результатом прохождения импульса по моносинаптической дуге рефлекса (афферентный компонент реализует ТН, а эфферентный – лицевой нерв), второй ответ (R2) является результатом реализации полисинаптического рефлекса, включающего в себя афферентные волокна ТН, спинальное ядро ТН, вставочные нейроны продольного пучка своей и противоположной сторон, ядро лицевого нерва и сам лицевой нерв. Благодаря интернейронам заднего продольного пучка потенциал регистрируется с обеих сторон [17, 18] (рис. 1). Ответ имеет следующие характеристики: латентность R1 – до 11,5 мс, латентность R2 ипсилатерально – до 34 мс, латентность R2 контралатерально – до 35 мс. Также при анализе МР учитываются сохранность компонентов и симметричность ответов [17]. Важное значение для оценки состояния надсегментарного контроля имеет величина амплитуды рефлекторных ответов МР, измеряемая в мВ, для объективизации чего используется фактор асимметрии. Измерение длительности R1 и R2 в мс также информативно и используется в том числе для оценки процессов демиелинизации, что связано с дисперсией в формировании ответов. Сравнение стороны патологии и нормы в данном случае является оптимальным и высокоинформативным [18].
Таким образом, исследование МР помогает оценить функциональное состояние моно- и полисинаптической рефлекторных дуг. Ядра ТН имеют обширные связи с ретикулярной формацией, поэтому изменения позднего компонента МР можно рассматривать как показатель функционального состояния супрасегментарных структур, что значимо при НТН. Кроме того, оценка параметров МР может диагностировать уровень поражения в системе ТН – лицевой нерв и выявить локальную демиелинизацию тройничного нерва [19].
В основе метода экстероцептивной супрессии лежит тормозной рефлекс открывания рта в ответ на болевой стимул периоральной области. Выявляется он в виде 2-х последовательных периодов подавления произвольной мышечной активности напряженных жевательных мышц [14] (рис. 2).
Регистрацию периодов супрессии проводят с помощью накожных электродов, электрические стимулы подают на область m. masseter у угла нижней челюсти во время сильного сжатия зубов. Активный электрод накладывается на височную мышцу, референтный – впереди козелка. Доказано, что 1-й период экстероцептивной супрессии (ЭС1) реализуется через олигосинаптическую нейрональную цепь стволового уровня, имеет латентность 12,5±2,5 мс, длительность – 17,7± 3,5мс, а 2-й период (ЭС2) – через полисинаптическую многоуровневую цепь, включающую в себя корковый, подкорковый, стволовой уровни, и имеет латентность 26,6±2,6 мс, длительность – 35,7±8,1 мс [14, 18]. Реализация торможения произвольной мышечной активности происходит благодаря активации тормозных интернейронов. Сам рефлекс включает в себя афферентные и эфферентные пути ТН, интернейроны надсегментарных структур, участвующие в регуляции ноцицептивной чувствительности [20].
Нет сомнений, что как в норме, так и при патологии особенности функционирования активирующих и тормозных механизмов напрямую связаны с их нейрохимической принадлежностью. Как известно, основными медиаторами синаптической передачи в системе ТН являются ГАМК, серотонин, глутамат, допамин, ацетилхолин, субстанция Р, нор-адреналин. Выделение глутамата из пресинаптических терминалей происходит при любом ноцицептивном воздействии. Активирующее действие глутамата на нейроны потенцируется субстанцией Р. Субстанция Р взаимодействует с NK-рецепторами, повышает концентрацию внутриклеточного Ca2+ посредством его мобилизации и внутриклеточных депо, усиливает активность NMDA-рецепторов. Тормозным медиатором в системе ТН является ГАМК. В условиях недостаточности тормозных медиаторов происходят облегчение синаптических межнейронных взаимодействий, активация неактивных синапсов, что усиливает в итоге восходящий афферентационный поток. Механизм болевой афферентации сложен. Самая быстрая фаза ноцицепции – нейрональная, в результате чего один нейрон оказывает тормозящее или активирующее влияние на другой. В этом отношении наиболее изучены механизмы тригемино-корпорального сенсорного взаимодействия. Суть его заключается в контроле афферентных потоков болевой информации афферентной системой ТН. Неспецифические ядра зрительных бугров и специфические ядерные комплексы надсегментарного аппарата дополняют эту систему. Установлено, что функциональная активность сенсорных систем ТН выше суммарной активности афферентных влияний с туловища. Условно этот механизм можно назвать воротным контролем большого мозга [21, 22].
При НТН препаратом выбора является карбамазепин. Механизм действия карбамазепина связан с блокадой потенциалзависимых натриевых каналов, что приводит к стабилизации мембраны нейронов, ингибированию возникновения серийных разрядов и снижению синаптического проведения импульсов. Также препарат снижает высвобождение возбуждающей аминокислоты глутамата и угнетает метаболизм допамина и норадреналина. Карбамазепин ослабляет выраженность боли у 70–80% пациентов, но и частота побочных эффектов тоже велика – 25–50% [23].
При НТН у пациентов с ХИМ адекватной комбинацией, применяемой в лечении, является совместное назначение карбамазепина и цитиколина.
Цитиколин (цитидиндифосфатхолин) является мононуклеотидом, в состав которого входят рибоза, цитозин, пирофосфат и холин. Препарат участвует в синтезе фосфолипидов, клеточных мембран и митохондрий, что необходимо для нормального функционирования нервной ткани, и является источником экзогенного ацетилхолина – одного из основных медиаторов ЦНС. По результатам экспериментов, препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, обладает хорошей биодоступностью как в парентеральной, так и в пероральной форме. Цитиколин снижает скорость апоптоза, положительно влияет на процессы нейропластичности. Кроме того, препарат увеличивает церебральный метаболизм норадреналина и дофамина, регулирует работу глутаматергической системы, что играет роль в надсегментарных регуляциях механизмов боли и особенно значимо – при НТН [24–27].
Нами обследовано 8 больных с ХИМ и синдромом НТН. Приведем одно из собственных клинических наблюдений.
Больной М., 72 года. Характерными жалобами были болевые приступы в виде внезапных прострелов с правой стороны продолжительностью от нескольких секунд до 2 мин. Провоцирующими факторами возникновения болевых пароксизмов были чистка зубов, туалет лица, прием пищи, холодный ветер, разговор. Длительность анамнеза составила 7 лет. При клиническом исследовании выявлены болезненность в точках выхода ветвей ТН, характерные симптомы Штернберга: при указании триггерной зоны больной не касается кожных покровов, боясь вызвать приступ, а также типичное поведение больного во время приступа: пациент «замирает» в ожидании окончания болевого пароксизма. Также были обнаружены клинические признаки ХИМ в виде цефалгического, вестибуло-атаксического, пирамидного, псевдобульбарного, вегето-сосудистого, амиостатического, психопатологического синдромов. При МРТ-исследовании с Т2–взвешенными изображениями в режиме поиска нейроваскулярного конфликта радикуло-васкулярный конфликт не выявлен, что исключило дальнейшее нейрохирургическое вмешательство. На МРТ были выявлены очаги демиелинизации сосудистого генеза, а также очаги глиоза, заместительная наружная и внутренняя гидроцефалия, что подтверждало клинические данные наличия у пациента с ХИМ. При проведении УЗДГ брахиоцефальных сосудов у пациента были обнаружены признаки атеросклеротического поражения сосудов. Прослеживалась корреляция между степенью выраженности стеноза брахиоцефальных сосудов и выраженностью неврологического дефицита. Пациенту было проведено ЭНМГ-исследование. Анализ МР выявил удлинение латентности R1 до 14 мс и R2 до 38 мс ипсилатерально (при стимуляции справа на стороне патологии) и R2 до 39 мс контрлатерально, что свидетельствовало о замедлении проведения на уровне корешка ТН справа. В то же время значительное увеличение амплитуды R2 до 500 мкВ (что на 30% больше по сравнению со здоровой стороной) позволяет предположить повышение активности полисинаптической рефлекторной дуги R2. Увеличение длительности R2 до 40 мс (что на 20% больше по сравнению со здоровой стороной), вероятно, связано с явлением локальной демиелинизации. При исследовании параметров экстероцептивной супрессии обнаружено увеличение длительности ЭС1 до 23 мс и ЭС2 до 58 мс. Это дает основание предположить усиление функциональной активности интернейронов, ингибирующих моторную порцию ТН и интернейронов лимбико-ретикулярного комплекса.
Препаратами выбора являлись препараты карбамазепин и цитиколин. Суточная доза карбамазепина в период обострения тригеминальной невралгии составила 1000 мг (при 2-разовом приеме формы ретард).
Цитиколин был назначен в дозе 1000 мг/сут, длительность приема составила 2 мес. Результатом лечения стали регресс неврологического дефицита и субъективное улучшение у всех пролеченных пациентов: все пациенты с ХИМ после курсового приема цитиколина отметили положительную динамику в виде уменьшения головокружения, головных болей, улучшения памяти и сна. Что характерно, в основной массе пациентов болевой синдром регрессировал не на максимальных дозах карбамазепина. У ранее лечившихся этим препаратом пациентов терапевтически эффективная доза карбамазепина оказалась не выше применяемой ранее. Этот факт связан с тем, что цитиколин нормализует нейромедиаторную регуляцию в системе ТН, переносимость карбамазепина в сочетании с цитиколином также улучшилась, а ЭНМГ-параметры имели явную тенденцию к нормализации.
Повторное обследование больного М. после лечения выявило при регистрации МР уменьшение, по сравнению с предыдущим исследованием, латентности R1 до 12 мс и R2 до 36 мс ипсилатерально (при стимуляции справа на стороне патологии) и R2 до 37 мс контралатерально, что свидетельствует об улучшении проведения нервного импульса по корешку ТН. Уменьшилась разница амплитуд R2 больной и здоровой сторон – с 30% до 15%. При исследовании параметров экстероцептивной супрессии обнаружено уменьшение, по сравнению с предыдущей регистрацией, длительности ЭС1 до 19 мс и ЭС2 до 49 мс, что, по-видимому, связано с улучшением функциональной активности интернейронов, ингибирующих моторную порцию ТН.
Вывод: у пациентов с ХИМ и синдромом НТН одновременный прием цитиколина и карбамазепина является эффективной терапевтической комбинацией, что позволяет добиться ремиссии без увеличения дозы последних и уменьшает риск развития побочных эффектов противоэпилептических препаратов. Также данная комбинация позволяет добиться не только клинического улучшения состояния пациентов, но и действует на нейромедиаторном уровне, что является патогенетически оправданным и находит свое отражение в нормализации ЭНМГ-параметров.
