Этиология боли в спине вариабельна, поэтому при первичном осмотре пациента задачей врача является установление одной из ее возможных причин [1]. В большинстве случаев (до 80–90%) боль в спине носит неспецифический характер и связана преимущественно с дисфункцией мышечно-связочного аппарата [3]. К клиническим проявлениям неспецифической боли в спине относятся миофасциальный болевой синдром, а также рефлекторные мышечно-тонические синдромы при дегенеративно-дистрофическом поражении межпозвоночных дисков и других вертебральных структур (дугоотросчатых суставов, связок, фасций, мышц и др.). К числу факторов риска развития неспецифической боли в спине можно отнести тяжелый физический труд, длительное пребывание в неудобном положении, неловкие и интенсивные движения на неподготовленных мышцах, вибрационные воздействия, переохлаждение, малоподвижный образ жизни. В основе формирования этого типа боли лежит механизм активации периферических ноцицепторов. Боли обычно носят ноющий, стягивающий характер, бывают различной интенсивности, усиливаются при движении в позвоночнике или вовлеченных группах мышц, определенных позах. Нередко эта боль уменьшается после отдыха, растирания и разминания мышцы. При осмотре можно определить изменение контуров и болезненное напряжение при пальпации вовлеченных мышц. При этом важным моментом диагностики неспецифической боли в спине является отсутствие снижения мышечной силы, расстройств чувствительности и изменения рефлексов.
Компрессионная радикулопатия обусловлена сдавлением и натяжением чувствительного корешка, что сопровождается его ишемией, отеком и асептическим воспалением. Согласно эпидемиологическим исследованиям, компрессионная радикулопатия составляет до 7–10% всех причин болей в спине и встречается чаще у мужчин, чем у женщин. При этом пик заболеваемости у мужчин превышает пик заболеваемости у женщин в среднем на 10 лет. У значительного числа пациентов удается установить в анамнезе физические перегрузки или травму. Пролапс, или грыжа диска, возникает чаще у лиц молодого или среднего возраста, когда внутридисковое давление еще довольно высокое, что способствует проникновению пульпозного ядра между поврежденными волокнами фиброзного кольца.
В пользу радикулярной боли будут свидетельствовать ее высокая интенсивность с иррадиацией в конечность в зоне иннервации определенного корешка, преобладание боли в конечности над болью в спине, наличие признаков нарушения функции корешка (слабость и гипотрофия «индикаторных» мышц, выпадение соответствующих рефлексов, сенсорные нарушения в зоне иннервации корешка) и выраженных симптомов натяжения нервных стволов, часто положителен симптом кашлевого толчка Дежерина. Интенсивный стреляющий характер радикулярной боли связан с тем, что в ее формировании, помимо ноцицептивных механизмов, участвует нейропатический компонент, обусловленный повреждением сенсорных волокон корешка.
В МКБ-10 вся дегенеративно-дистрофическая патология позвоночника и формирующих его структур представлена в классе XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» в рубрике блоков «Дорсопатия» (М40-М54). Под термином «Дорсопатия» понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративной патологией структур позвоночника, а также окружающих его тканей [4].
В 5–7% случаев боль в спине имеет специфическую причину, которой могут быть: новообразования позвоночника и спинного мозга (первичные и метастатические), деструкция позвонков вследствие инфекционного процесса (остеомиелит, дисцит, эпидуральный абсцесс) или специфического воспаления вертебральных структур при туберкулезе, бруцеллезе и др., стеноз позвоночного канала (врожденный или приобретенный), сирингомиелия, дисметаболические нарушения (остеопороз первичный и вторичный, гормональная и инволютивная спондилопатия), травматические повреждения позвоночника, нестабильность в позвоночно-двигательных сегментах с формированием спондилолистеза, системные заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит, реактивная спондилоартропатия, ревматическая полимиалгия и др.), отраженная боль при заболеваниях органов грудной и брюшной полости, малого таза (панкреатит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, аневризма аорты, нефролитиаз, патология сердца, саркоидоз и др.). Боль в спине также может носить психогенный характер, например, у лиц с соматоформным болевым расстройством, депрессией, неврозами, психическими заболеваниями.
Обследование пациента с болью в спине — сложный многоступенчатый процесс. В установлении причины боли в спине ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое обследование и неврологический осмотр. Соматическое обследование направлено на выявление лихорадки, беспричинного похудания, оценку состояния и цвета кожных покровов, пальпацию лимфатических узлов, органов брюшной полости, малого таза, аускультацию сердца и легких с целью исключения висцеральной патологии и других специфических заболеваний как причины боли в спине [5, 6].
При вертебро-неврологическом осмотре важно обращать внимание на изменения позы, осанки, ходьбы пациента, необходимость использования дополнительных средств опоры, наличие контрактур, деформаций и асимметрии конечностей, положение и позу в кровати в случае невозможности ходить. Оценивают состояние и степень изменения физиологических изгибов позвоночного столба, наличие и выраженность сколиоза в положении стоя, сидя и лежа. При выявлении типичной картины скелетно-мышечной боли и исключении иных причин диагностируют неспецифический характер болевого синдрома. В типичных случаях неспецифической боли в спине нет необходимости срочного использования инструментальных методов. Вместе с тем при подозрении на компрессионную радикулопатию или специфический характер боли, отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо тщательное дообследование пациента, включающее применение ряда лабораторных и инструментальных методов. Стандартно исследуют развернутый и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, проводят рентгенографию позвоночника, при необходимости с функциональными снимками, компьютерную рентгеновскую томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) заинтересованного отдела позвоночника. Важно отметить необходимость клинической интерпретации выявленных изменений по данным нейровизуализации, в частности, роль обнаруживаемых нередко на МРТ протрузий и грыж межпозвоночных дисков в генезе болевого синдрома.
При подозрении на специфический характер боли в спине необходимо углубленное обследование, программа которого вырабатывается индивидуально, в зависимости от предполагаемой причины. Диагностический комплекс может включать расширенную лабораторную диагностику, УЗИ внутренних органов, УЗИ с ЦДК грудного или брюшного отделов аорты, сосудов нижних конечностей, денситометрию костей таза и позвоночника, консультации узких специалистов. В тех случаях, когда пациента беспокоит частая повторная или хроническая боль, большое значение имеет оценка психосоциальных факторов. Наличие депрессии, «болевой тип личности», рентное отношение к болезни требуют особого подхода к лечению [7].
Лечение пациентов с болевыми синдромами в спине предполагает комплексный характер воздействия с включением медикаментозных и немедикаментозных методов с доказанной эффективностью [8]. Важным моментом в составлении индивидуального плана лечения является учет этиологии и патофизиологического механизма боли, ее продолжительности. Боль в спине, которая не превышает 6 нед., расценивается как острая. Боль, сохраняющаяся от 6 до 12 нед., является подострой. Хроническая боль длится свыше 12 нед. и формируется в 10–20% случаев, нередко являясь причиной стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации больных. К причинам, способствующим хронизации боли, относят наличие расстройств тревожно-депрессивного ряда, неадекватное, преувеличенное представление о болезни («катастрофизация»), неоптимальные стратегии пациента по преодолению боли, такие как длительный постельный режим или ограничение двигательной активности – кинезиофобия, злоупотребление обезболивающими препаратами, низкий социально-экономический уровень [9].
Важным фактором при выборе стратегии лечения боли в спине является учет сопутствующих заболеваний и состояний. По мнению ряда авторов [2, 6, 7], у каждого второго пациента боль в спине сочетается с иной соматической патологией, прежде всего желудочно-кишечными (желудочная и кишечная диспепсия, эрозивный гастрит, язвы, энтеропатии), сердечно-сосудистыми (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и др.) заболеваниями, сахарным диабетом, остеоартрозом, болезнями почек и др. Особого внимания заслуживает частое сочетание хронической боли в спине и депрессии [7]. Поэтому при выборе стратегии фармакотерапии важно оценивать возможность назначения препарата и риск побочных реакций с учетом коморбидной патологии, сочетаемость с другими лекарственными средствами, возможность хондродеструктивного действия назначаемых средств.
При неспецифическом характере боли вследствие активации периферических ноцицепторов, прежде всего тканевыми и плазменными альгогенами, веществами, выделяющимися из периферических окончаний С-ноцицепторов, основной терапевтический подход связан с ограничением поступления ноцицептивной импульсации в ЦНС, что достигается назначением НПВП. НПВП действуют как ингибиторы изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ), участвующей в метаболизме арахидоновой кислоты и выработке провоспалительных простагландинов. В болеутоляющем действии НПВП не исключен и центральный механизм, который может быть связан с угнетением синтеза простагландинов, синтезируемых в ЦНС [9].
Представители широкого класса НПВП различаются по фармакокинетическим, фармакодинамическим параметрам, отношению к ингибированию ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Сегодня общепринятым является положение о том, что эффективность всех НПВП в плане уменьшения ноцицептивной боли примерно одинакова, а степень безопасности определяется их отношением к ферментам ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Селективность НПВП в отношении ЦОГ-1 связана с наибольшим риском желудочно-кишечных осложнений (желудочная и кишечная диспепсия, эрозивный гастрит, язвы, энтеропатии), селективность к ЦОГ-2 повышает риск нежелательных кардиоваскулярных явлений (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, дистрофия миокарда и др.) [10].
Основными принципами назначения НПВП являются индивидуальный подбор с оценкой противопоказаний, эффективность средних доз, максимально короткие курсы, профилактика осложнений (при необходимости назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), препаратов ацетилсалициловой кислоты). Следует отметить, что у пациентов с соматическими заболеваниями безопасность применения лекарственного препарата должна быть предпочтительным критерием выбора.
Среди большого числа нестероидных противовоспалительных средств наиболее востребованным препаратом является мелоксикам НПВП со средним значением индекса селективности в отношении ЦОГ-2. Мелоксикам обладает сильным противовоспалительным и обезболивающим действием, имеет низкую частоту осложнений и хорошую переносимость. Преимуществом мелоксикама является низкий риск гепатотоксичности, кожных аллергических реакций и бронхо-спастических состояний, что делает возможным их назначение пациентам с подобными реакциями [11, 12]. Важная особенность мелоксикама связана с его хондронейтральным действием, что важно у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника.
Препарат мелоксикам сегодня является средством выбора для лечения многих пациентов с болью в спине, в том числе с коморбидной патологией. Отечественный препарат Артрозан (мелоксикам) по результатам клинических исследований биоэквивалентен оригинальному мелоксикаму и производится компанией «Фармстандарт» в соответствии с европейским стандартом качества GMP (Good Manufacturing Practice) [13, 14]. В исследовании по оценке безопасности и эффективности препарата Артрозан у пациентов с остеоартрозом и сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ показано, что применение препарата в дозе 15 мг/сут на протяжении 4 нед. в сочетании с противоязвенной терапией в 90% случаев характеризовалось хорошей и в 10% удовлетворительной переносимостью, не требующей отмены препарата, не обнаружено ни одного случая новых язв и эрозий при динамическом ЭФГС-контроле во время лечения. В то же время зарегистрирован выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект Артрозана [14].
Артрозан выпускается в растворе для внутримышечного введения по 15 мг в 2,5 мл, а также в таблетках по 15 и 7,5 мг. Эффективной является ступенчатая терапия в виде применения вначале внутримышечных инъекций по 15 мг 1 р./сут в течение 3–6 дней с дальнейшим переходом на прием таблетированных форм. Средняя продолжительность назначения НПВП при острой неспецифической боли в спине составляет 10–14 дней.
Для лечения боли в спине широко применяются комбинации витаминов группы В. Хорошо известно, что они являются нейротропными и существенным образом влияют на обменные процессы в нервной системе. В последние годы обсуждается возможность наличия у витаминов группы В определенного противоболевого действия, которое может быть связано с торможением ноцицептивной активности в нейронах задних рогов спинного мозга и таламусе, усилением норадренергической и серотонинергической антиноцицептивной активности, ингибированием синтеза и блокированием действия воспалительных медиаторов [9].
Одним из современных препаратов комплекса витаминов группы В является отечественный препарат Комбилипен табс (компания «Фармстандарт»). Благодаря двум формам выпуска препарат может так- же применяться по «ступенчатой» схеме (Комбилипен® 2 мл 1 р./сут в течение 10 дней с дальнейшим переходом на таблетированную форму Комбилипен® табс 1–3 табл./сут в течение 4 нед.). Комбилипен табс содержит бенфотиамина 100 мг, пиридоксина гидрохлорида 100 мг, цианокобаламина 2 мкг. Применение Комбилипен табс в комплексной терапии вертеброгенной боли по 1–3 табл./сут продолжительностью до 2–4 нед. усиливает аналгезию, потенцирует эффект НПВП, что способствует снижению дозы и сокращению длительности их приема, увеличивает репаративные процессы в структурах периферической нервной системы.
С точки зрения оптимизации терапии боли в спине перспективна комбинация препаратов Артрозан (мелоксикам) и Комбилипен табс. По результатам исследований показано, что данная схема лечения обладает выраженным противоболевым эффектом и хорошей переносимостью, эффект наблюдается не только в период применения препаратов, но и в последующем периоде [14, 15].
При острой неспецифической боли в спине, сопровождающейся мышечным спазмом, обоснованно применение миорелаксантов, эффективность которых доказана в плацебо-контролируемых исследованиях. Добавление миорелаксантов к НПВП коротким курсом до 10–14 дней может улучшить результаты лечения при миофасциальном болевом синдроме, мышечно-тонических синдромах, обусловленных дегенеративным поражением структур позвоночника.
Для иллюстрации приводим клинический случай пациента Д., 54 лет.
Обратился с жалобами на выраженные боли в спине, преимущественно в грудном и поясничном отделах, со значительным усилением при разгибании и поворотах туловища.В анамнезе заболевания: указанные жалобы впервые возникли около 1,5 года назад после физической нагрузки, вначале в виде непродолжительных эпизодов боли в спине с самостоятельным регрессом, далее отмечал увеличение частоты и длительности обострений. Последнее ухудшение возникло около 2 мес. назад после работы в наклон и переохлаждения, лечился самостоятельно путем местного применения обезболивающих мазей, без существенного эффекта.
В анамнезе жизни: в течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), длительное время вне обострения. Около 5 лет сахарный диабет 2-го типа, получает перорально сахароснижающее средство, стадия компенсации. Гипертоническая болезнь II, риск III, регулярно принимает гипотензивные препараты, АД соответствует целевому уровню. Двусторонний кокс-артроз I–II степени.
При осмотре в неврологическом статусе: полностью ориентирован, отношение к заболеванию адекватное. Со стороны черепно-мозговых нервов – без особенностей. Болевой синдром соответствует по ВАШ 7–8 баллам. Ограничение подвижности в поясничном и грудном отделах позвоночника, при ротации, наклонах и, особенно, разгибании корпуса усиление болевого синдрома. При пальпации умеренное напряжение паравертебральных мышц в нижнегрудном и поясничном отделах, болезненность в проекции межпозвоночных суставов на этом уровне с обеих сторон. Мышечная сила во всех сегментах – 5 баллов. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей D=S. Чувствительность не нарушена. Симптомы натяжения не выражены. Менингеальных знаков, нарушения функции тазовых органов нет.
По МРТ поясничного и грудного отделов позвоночника (сделал самостоятельно): дегенеративно-дистрофические изменения, распространенный спондилоартроз, спондилез, протрузия диска L4-5.
На основании клинического осмотра с учетом данных МРТ установлен диагноз: вертеброгенная дорсалгия с выраженным болевым и мышечно-тоническим люмбалгическим и торакалгическим синдромами на фоне распространенного спондилоартроза, спондилеза, протрузии диска L4-5, хронически рецидивирующее течение, обострение.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии. Сахарный диабет 2-го типа, компенсация. Гипертоническая болезнь II, риск III. Двусторонний коксартроз I-II степени.
С учетом наличия у пациента ноцицептивного характера болевого синдрома на фоне распространенных дегенеративно-дистрофических изменений в тканях позвоночного столба и с учетом сопутствующей патологии назначена следующая терапия: мелоксикам (Артрозан) 15 мг 1 р./сут после еды под прикрытием ИПП, комбинированные витамины группы В (Комбилипен табс) по 1 табл. 3 р./сут, миорелаксант толперизон 150 мг 3 р./сут курсом 10 дней.
На повторном осмотре отмечено значительное уменьшение выраженности болевого синдрома – в покое боли нет, при физической нагрузке или длительном стоянии – ноющая болезненность в поясничном отделе до 1–1,5 б. Отмечено увеличение объема активных движений без боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, при пальпации регресс болезненности и напряжения паравертебральных мышц и проекции межпозвоночных суставов. Пациент отметил хорошую переносимость назначенной схемы лечения, в т. ч. в отношении сопутствующей патологии. Пациенту рекомендованы лечебная физкультура, курс физиотерапии.
При наличии признаков радикулопатии следует помнить, что в формировании болевого синдрома, помимо ноцицептивных механизмов, участвует нейропатический компонент, обусловленный повреждением сенсорных волокон корешка. Современным подходом к лечению нейропатической боли в спине является назначение противоболевых антиконвульсантов (прегабалин, габапентин), антидепрессантов, флупиртина, препаратов на основе 5% лидокаина, при выраженной боли – опиоидных анальгетиков [16].
При болевом синдроме в спине эффективны лечебные медикаментозные блокады. В неврологической практике чаще всего применяются внутримышечные паравертебральные блокады с местными анестетиками или глюкокортикоидами. Для этого невролог должен владеть теоретическими знаниями и практическими навыками их проведения [17].
В лечении болей в спине широко применяют немедикаментозные методы. При острых болях доказали свою эффективность только релаксирующие методики мануальной терапии, направленные на постизометрическую релаксацию мышц. Для пациентов с подострой или хронической болью применяют массаж, физиолечение, иглорефлексотерапию, ЛФК, мануальную терапию, йогу, когнитивно-поведенческую терапию. В лечении хронических болей необходима интенсивная междисциплинарная реабилитация, включающая консультации психолога, социальную и профессиональную адаптацию пациента.
Важно отметить, что лечение болей в спине должно быть комплексным, с учетом ведущего патоморфологического субстрата боли и ее патогенетического типа. В случае неэффективности адекватной терапии неспецифической боли в спине в течение 7–10 дней, ухудшении или нарастании неврологической симптоматики пациента следует углубленно дообследовать с возможным пересмотром диагноза. Необходимо исключить специфические причины боли в спине, отраженную боль при патологии внутренних органов. В случае резистентной к консервативному лечению компрессионной радикулопатии на фоне пролапса межпозвоночного диска, стойких рефлекторных болевых и мышечно-тонических синдромов вертеброгенного генеза, развития радикуло- или миелоишемических синдромов, каудо-медуллярного синдрома, выявления стеноза позвоночного канала, опухоли позвонков или спинного мозга, переломов тел позвонков необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.
Таким образом, применение обоснованной фармакотерапии боли в спине с рациональной комбинацией доступных препаратов (Артрозан и Комбилипен табс), динамическое наблюдение в процессе лечения, сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов позволят улучшить результаты лечения, сократить сроки выздоровления, снизить количество повторных обращений, достигнуть большей удовлетворенности пациента.
