Диагностика и лечение боли в спине у пациентов с коморбидной патологией

Импакт фактор - 0,731*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 21.12.2016 стр. 1593-1598
Рубрика: Неврология
Боль в спине является наиболее частой жалобой пациентов на приеме у неврологов и терапевтов. Дорсалгия существенно ограничивает повседневную активность и снижает качество жизни. Поэтому основная  причина обращения пациентов к врачу – устранение боли, это же является одним из основных критериев эффективности лечения. Успех лечения во многом определяется пониманием причин и механизмов развития боли, что лежит в основе индивидуального подбора схемы лечения. В большинстве случаев боль в спине носит неспецифический характер и обусловлена дисфункцией мышечно-связочного аппарата или дегенеративно-дистрофическим поражением структур позвоночного столба. В статье анализируются этиологические факторы боли в спине, изложены особенности ее диагностики. Особое внимание уделено принципам лечения дорсалгии с учетом характера и длительности болевого синдрома, наличия сопутствующей патологии. Патология сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет встречаются у большинства больных с болью в спине. В лечении острой и хронической боли в спине широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в связи с чем актуальной проблемой является их рациональный подбор с учетом коморбидной патологии. Особое внимание в лечении неспецифической боли в спине уделено комбинированной терапии НПВП и витаминами группы В.  Назначение препаратов Артрозан (мелоксикам) и Комбилипен табс, производимых отечественной промышленностью, является доступной, эффективной и безопасной схемой лечения.

Ключевые слова: боль в спине, коморбидная патология, НПВП, мелоксикам, Артрозан, витамины группы В, Комбилипен табс.

Для цитирования: Прокопенко С.В., Исаева Н.В., Шанина Е.Г. Диагностика и лечение боли в спине у пациентов с коморбидной патологией // РМЖ. 2016. №24. С. 1593-1598
Diagnosis and treatment of back pain in comorbid patients
Prokopenko S.V., Isaeva N.V., Shanina E.G.

V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University

Back pain is the most common complaint in patients who visit neurologist or general practitioner. Dorsalgia significantly limits daily activity and reduces quality of life. Therefore, most patients appeal for medical help to reduce pain. Moreover, pain reduction is one of the key criteria of treatment efficacy. The understanding of pain causes and mechanisms determines treatment success while being the basis of customized therapeutic regimens. As a rule, back pain is non-specific as a result of muscular and ligamentous dysfunctions or degenerative dystrophic damage of the spinal column. The paper addresses etiological factors and diagnostic aspects of back pain. Principles of dorsalgia treatment considering the type and duration of the pain as well as comorbidities are highlighted. Cardiovascular and gastroenterological disorders and diabetes occurred in most patients with back pain. Non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are commonly used for acute and chronic back pain. Therefore, rational prescription of NSAIDs considering comorbidities is an important issue. Complex treatment of non-specific back pain should include NSAIDs and B vitamins. Artrozan/meloxicam and Combilipen Tabs, domestic agents, are an available, effective, and safe treatment.

Key words: back pain, comorbidity, NSAIDs, meloxicam, Artrozan, B vitamins, Combilipen Tabs.

For citation: Prokopenko S.V., Isaeva N.V., Shanina E.G. Diagnosis and treatment of back pain in comorbid patients // RMJ. 2016. № 24. P. 1593–1598.

В статье рассмотрена диагностика и лечение боли в спине у пациентов с коморбидной патологией

    Пациенты с жалобами на боли в спине составляют значительную долю в структуре обращаемости к врачу и получения листков нетрудоспособности [1, 2]. Распространенность боли в нижней части спины, по данным большинства исследователей, достигает 40–80%. У 10–20% пациентов трудоспособного возраста боль становится хронической, что является неблагоприятным фактором в плане дальнейшего выздоровления и требует особого, мультидисциплинарного подхода к лечению. 
    Этиология боли в спине вариабельна, поэтому при первичном осмотре пациента задачей врача является установление одной из ее возможных причин [1]. В большинстве случаев (до 80–90%) боль в спине носит неспецифический характер и связана преимущественно с дисфункцией мышечно-связочного аппарата [3]. К клиническим проявлениям неспецифической боли в спине относятся миофасциальный болевой синдром, а также рефлекторные мышечно-тонические синдромы при дегенеративно-дистрофическом поражении межпозвоночных дисков и других вертебральных структур (дугоотросчатых суставов, связок, фасций, мышц и др.). К числу факторов риска развития неспецифической боли в спине  можно отнести тяжелый физический труд, длительное пребывание в неудобном положении, неловкие и интенсивные движения на неподготовленных мышцах, вибрационные воздействия, переохлаждение, малоподвижный образ жизни. В основе формирования этого типа боли лежит механизм активации периферических ноцицепторов. Боли обычно носят ноющий, стягивающий характер, бывают различной интенсивности, усиливаются при движении в позвоночнике или вовлеченных группах мышц, определенных позах. Нередко эта боль уменьшается после отдыха, растирания и разминания мышцы. При осмотре можно определить изменение контуров и болезненное напряжение при пальпации вовлеченных мышц. При этом важным моментом диагностики неспецифической боли в спине является отсутствие снижения мышечной силы, расстройств чувствительности и изменения рефлексов.
    Компрессионная радикулопатия обусловлена сдавлением и натяжением чувствительного корешка, что сопровождается его ишемией, отеком и асептическим воспалением. Согласно эпидемиологическим исследованиям, компрессионная радикулопатия составляет до 7–10% всех причин болей в спине и встречается чаще у мужчин, чем у женщин. При этом пик заболеваемости у мужчин превышает пик заболеваемости у женщин в среднем на 10 лет. У значительного числа пациентов удается установить в анамнезе физические перегрузки или травму. Пролапс, или грыжа диска, возникает чаще у лиц молодого или среднего возраста, когда внутридисковое давление еще довольно высокое, что способствует проникновению пульпозного ядра между поврежденными волокнами фиброзного кольца. 
    В пользу радикулярной боли будут свидетельствовать ее высокая интенсивность с иррадиацией в конечность в зоне иннервации определенного корешка, преобладание боли в конечности над болью в спине, наличие признаков нарушения функции корешка (слабость и гипотрофия «индикаторных» мышц, выпадение соответствующих рефлексов, сенсорные нарушения в зоне иннервации корешка) и выраженных симптомов натяжения нервных стволов, часто положителен симптом кашлевого толчка Дежерина. Интенсивный стреляющий характер радикулярной боли связан с тем, что в ее формировании, помимо ноцицептивных механизмов, участвует нейропатический компонент, обусловленный повреждением сенсорных волокон корешка.
    В МКБ-10 вся дегенеративно-дистрофическая патология позвоночника и формирующих его структур представлена в классе XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» в рубрике блоков «Дорсопатия» (М40-М54). Под термином «Дорсопатия» понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративной патологией структур позвоночника, а также окружающих его тканей [4].
    В 5–7% случаев боль в спине имеет специфическую причину, которой могут быть: новообразования позвоночника и спинного мозга (первичные и метастатические), деструкция позвонков вследствие инфекционного процесса (остеомиелит, дисцит, эпидуральный абсцесс) или специфического воспаления вертебральных структур при туберкулезе, бруцеллезе и др., стеноз позвоночного канала (врожденный или приобретенный), сирингомиелия, дисметаболические нарушения (остеопороз первичный и вторичный, гормональная и инволютивная спондилопатия), травматические повреждения позвоночника, нестабильность в позвоночно-двигательных сегментах с формированием спондилолистеза, системные заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит, реактивная спондилоартропатия, ревматическая полимиалгия и др.), отраженная боль при заболеваниях органов грудной и брюшной полости, малого таза (панкреатит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, аневризма аорты, нефролитиаз, патология сердца, саркоидоз и др.). Боль в спине также может носить психогенный характер, например, у лиц с соматоформным болевым расстройством, депрессией, неврозами, психическими заболеваниями.
    Обследование пациента с болью в спине — сложный многоступенчатый процесс. В установлении причины боли в спине ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое обследование и неврологический осмотр. Соматическое обследование направлено на выявление лихорадки, беспричинного похудания, оценку состояния и цвета кожных покровов, пальпацию лимфатических узлов, органов брюшной полости, малого таза, аускультацию сердца и легких с целью исключения висцеральной патологии и других специфических заболеваний как причины боли в спине [5, 6].
    При вертебро-неврологическом осмотре важно обращать внимание на изменения позы, осанки, ходьбы пациента, необходимость использования дополнительных средств опоры, наличие контрактур, деформаций и асимметрии конечностей, положение и позу в кровати в случае невозможности ходить. Оценивают состояние и степень изменения физиологических изгибов позвоночного столба, наличие и выраженность сколиоза в положении стоя, сидя и лежа. При выявлении типичной картины скелетно-мышечной боли и исключении иных причин диагностируют неспецифический характер болевого синдрома. В типичных случаях неспецифической боли в спине нет необходимости срочного использования инструментальных методов. Вместе с тем при подозрении на компрессионную радикулопатию или специфический характер боли, отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо тщательное дообследование пациента, включающее применение ряда лабораторных и инструментальных методов. Стандартно исследуют развернутый и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, проводят рентгенографию позвоночника, при необходимости с функциональными снимками, компьютерную рентгеновскую томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) заинтересованного отдела позвоночника. Важно отметить необходимость клинической интерпретации выявленных изменений по данным нейровизуализации, в  частности, роль обнаруживаемых нередко на МРТ протрузий и грыж межпозвоночных дисков в генезе болевого синдрома.
    При подозрении на специфический характер боли в спине необходимо углубленное обследование, программа которого вырабатывается индивидуально, в зависимости от предполагаемой причины.  Диагностический комплекс может включать расширенную лабораторную диагностику, УЗИ внутренних органов, УЗИ с ЦДК грудного или брюшного отделов аорты, сосудов нижних конечностей,  денситометрию костей таза и позвоночника, консультации узких специалистов. В тех случаях, когда пациента беспокоит частая повторная или хроническая боль, большое значение имеет оценка психосоциальных факторов.  Наличие депрессии,  «болевой  тип личности», рентное отношение к болезни требуют особого подхода к лечению [7].
    Лечение пациентов с болевыми синдромами в спине предполагает комплексный характер воздействия с включением медикаментозных и немедикаментозных методов с доказанной эффективностью [8]. Важным моментом в составлении индивидуального плана лечения является учет этиологии и патофизиологического механизма боли, ее продолжительности. Боль в спине, которая не превышает 6 нед., расценивается как острая. Боль, сохраняющаяся от 6 до 12 нед., является подострой. Хроническая боль длится свыше 12 нед. и формируется в 10–20% случаев, нередко являясь причиной стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации больных. К причинам, способствующим хронизации боли, относят наличие расстройств тревожно-депрессивного ряда, неадекватное, преувеличенное представление о болезни («катастрофизация»), неоптимальные стратегии пациента по преодолению боли, такие как длительный постельный режим или ограничение двигательной активности – кинезиофобия, злоупотребление обезболивающими препаратами, низкий социально-экономический уровень [9].
    Важным фактором при выборе стратегии лечения боли в спине является учет сопутствующих заболеваний и состояний. По мнению ряда авторов [2, 6, 7], у каждого второго пациента боль в спине сочетается с иной соматической патологией, прежде всего желудочно-кишечными (желудочная и кишечная диспепсия, эрозивный гастрит, язвы, энтеропатии), сердечно-сосудистыми (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и др.) заболеваниями, сахарным диабетом, остеоартрозом, болезнями почек и др. Особого внимания заслуживает частое сочетание хронической боли в спине и депрессии [7]. Поэтому при выборе стратегии фармакотерапии важно оценивать возможность назначения препарата и риск побочных реакций с учетом коморбидной патологии, сочетаемость с другими лекарственными средствами, возможность хондродеструктивного действия назначаемых средств.
    При неспецифическом характере боли вследствие активации периферических ноцицепторов, прежде всего тканевыми и плазменными альгогенами, веществами, выделяющимися из периферических окончаний С-ноцицепторов, основной терапевтический подход связан с ограничением поступления ноцицептивной импульсации в ЦНС, что достигается назначением НПВП. НПВП действуют как ингибиторы изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ), участвующей в метаболизме арахидоновой кислоты и выработке провоспалительных простагландинов. В болеутоляющем действии НПВП не исключен и центральный механизм, который может быть связан с угнетением синтеза простагландинов, синтезируемых в ЦНС [9].
    Представители широкого класса НПВП различаются по фармакокинетическим, фармакодинамическим параметрам, отношению к ингибированию ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Сегодня общепринятым является положение о том, что эффективность всех НПВП в плане уменьшения ноцицептивной боли примерно одинакова, а степень безопасности определяется их отношением к ферментам ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Селективность НПВП в отношении ЦОГ-1 связана с наибольшим риском желудочно-кишечных осложнений (желудочная и кишечная диспепсия, эрозивный гастрит, язвы, энтеропатии), селективность  к ЦОГ-2 повышает риск нежелательных кардиоваскулярных явлений (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, дистрофия миокарда и др.) [10].
    Основными принципами назначения НПВП являются индивидуальный подбор с оценкой противопоказаний, эффективность средних доз, максимально короткие курсы, профилактика осложнений (при необходимости назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), препаратов ацетилсалициловой кислоты). Следует отметить, что у пациентов с соматическими заболеваниями безопасность применения лекарственного препарата должна быть предпочтительным критерием выбора.
    Среди большого числа нестероидных противовоспалительных средств наиболее востребованным препаратом является мелоксикам НПВП со средним значением индекса селективности в отношении ЦОГ-2. Мелоксикам  обладает сильным противовоспалительным и обезболивающим действием, имеет низкую частоту осложнений и хорошую переносимость. Преимуществом мелоксикама является низкий риск гепатотоксичности, кожных аллергических реакций и бронхо-спастических состояний, что делает возможным их назначение  пациентам с подобными реакциями [11, 12]. Важная особенность мелоксикама связана с его хондронейтральным действием, что важно у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника.
    Препарат мелоксикам сегодня является средством выбора для лечения многих пациентов с болью в спине, в том числе с коморбидной патологией. Отечественный препарат Артрозан (мелоксикам) по результатам клинических исследований биоэквивалентен оригинальному мелоксикаму и производится компанией «Фармстандарт» в соответствии с европейским стандартом качества GMP (Good Manufacturing Practice) [13, 14]. В исследовании по оценке безопасности и эффективности препарата Артрозан у пациентов с остеоартрозом и сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ показано, что применение препарата в дозе 15 мг/сут на протяжении 4 нед. в сочетании с противоязвенной терапией в 90% случаев характеризовалось хорошей и в 10% удовлетворительной переносимостью, не требующей отмены препарата, не обнаружено ни одного случая  новых язв и эрозий при динамическом ЭФГС-контроле во время лечения. В то же время зарегистрирован выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект Артрозана [14].
    Артрозан выпускается в растворе для внутримышечного введения по 15 мг в 2,5 мл, а также в таблетках по 15 и 7,5 мг. Эффективной является ступенчатая терапия в виде применения вначале внутримышечных инъекций по 15 мг 1 р./сут в течение 3–6 дней с дальнейшим переходом на прием таблетированных форм. Средняя продолжительность назначения НПВП при острой неспецифической боли в спине составляет 10–14 дней.
    Для лечения боли в спине широко применяются комбинации витаминов группы В. Хорошо известно, что они являются нейротропными и существенным образом влияют на обменные процессы в нервной системе. В последние годы обсуждается возможность наличия у витаминов группы В определенного противоболевого действия, которое может быть связано с торможением ноцицептивной активности в нейронах задних рогов спинного мозга и таламусе, усилением норадренергической и серотонинергической антиноцицептивной активности, ингибированием синтеза и блокированием действия воспалительных медиаторов [9].
    Одним из современных препаратов комплекса витаминов группы В является отечественный препарат Комбилипен табс (компания «Фармстандарт»). Благодаря двум формам выпуска препарат может так- же применяться по «ступенчатой» схеме (Комбилипен® 2 мл 1 р./сут в течение 10 дней с дальнейшим переходом на таблетированную форму Комбилипен® табс 1–3 табл./сут в течение 4 нед.). Комбилипен табс содержит бенфотиамина 100 мг, пиридоксина гидрохлорида 100 мг, цианокобаламина 2 мкг. Применение Комбилипен табс в комплексной терапии вертеброгенной боли по 1–3 табл./сут продолжительностью до 2–4 нед. усиливает аналгезию, потенцирует эффект НПВП, что способствует снижению дозы и сокращению длительности их приема, увеличивает репаративные процессы в структурах периферической нервной системы.
    С точки зрения оптимизации терапии боли в спине перспективна комбинация препаратов Артрозан (мелоксикам) и Комбилипен табс. По результатам исследований показано, что данная схема лечения обладает выраженным противоболевым эффектом и хорошей переносимостью, эффект наблюдается не только в период применения препаратов, но и в последующем периоде [14, 15].
    При острой неспецифической боли в спине, сопровождающейся мышечным спазмом, обоснованно применение миорелаксантов, эффективность которых доказана в плацебо-контролируемых исследованиях. Добавление миорелаксантов к НПВП коротким курсом до 10–14 дней может улучшить результаты лечения при миофасциальном болевом синдроме, мышечно-тонических синдромах, обусловленных дегенеративным поражением структур позвоночника. 

    Для иллюстрации приводим клинический случай пациента Д.,  54 лет. 

    Обратился с жалобами на выраженные боли в спине, преимущественно в грудном и поясничном отделах, со значительным усилением при разгибании и поворотах туловища.
    В анамнезе заболевания: указанные жалобы впервые возникли около 1,5 года назад после физической нагрузки, вначале в виде непродолжительных эпизодов боли в спине с самостоятельным регрессом, далее отмечал увеличение частоты и длительности обострений. Последнее ухудшение возникло около 2 мес. назад после работы в наклон и переохлаждения, лечился самостоятельно путем местного применения обезболивающих мазей, без существенного эффекта.
    В анамнезе жизни: в течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), длительное время вне обострения. Около 5 лет сахарный диабет 2-го типа, получает перорально сахароснижающее средство, стадия компенсации. Гипертоническая болезнь II, риск III, регулярно принимает гипотензивные препараты, АД соответствует целевому уровню. Двусторонний кокс-артроз I–II степени.
    При осмотре в неврологическом статусе: полностью ориентирован, отношение к заболеванию адекватное. Со стороны черепно-мозговых нервов – без особенностей. Болевой синдром соответствует по ВАШ 7–8 баллам. Ограничение подвижности в поясничном и грудном отделах позвоночника,  при ротации, наклонах и, особенно, разгибании корпуса усиление болевого синдрома. При пальпации умеренное напряжение паравертебральных мышц в нижнегрудном и поясничном отделах, болезненность в проекции межпозвоночных суставов на этом  уровне с обеих сторон. Мышечная сила во всех сегментах – 5 баллов. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей D=S. Чувствительность не нарушена. Симптомы натяжения не выражены. Менингеальных знаков, нарушения функции тазовых органов нет. 
    По МРТ поясничного и грудного отделов позвоночника (сделал самостоятельно): дегенеративно-дистрофические изменения, распространенный спондилоартроз, спондилез, протрузия диска L4-5.
    На основании клинического осмотра с учетом данных МРТ установлен диагноз: вертеброгенная дорсалгия с выраженным болевым и мышечно-тоническим люмбалгическим и торакалгическим синдромами на фоне распространенного спондилоартроза, спондилеза, протрузии диска L4-5, хронически рецидивирующее течение, обострение.
    Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии. Сахарный диабет 2-го типа, компенсация. Гипертоническая болезнь II, риск III. Двусторонний коксартроз I-II степени.
    С учетом наличия у пациента ноцицептивного характера болевого синдрома на фоне распространенных дегенеративно-дистрофических изменений в тканях позвоночного столба и с учетом сопутствующей патологии назначена следующая терапия: мелоксикам (Артрозан) 15 мг 1 р./сут после еды под прикрытием ИПП, комбинированные витамины группы В (Комбилипен табс) по 1 табл. 3 р./сут, миорелаксант толперизон 150 мг 3 р./сут курсом 10 дней. 
    На повторном осмотре отмечено значительное уменьшение выраженности болевого синдрома – в покое боли нет, при физической нагрузке или длительном стоянии – ноющая болезненность в поясничном отделе до 1–1,5 б. Отмечено увеличение объема активных движений без боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, при пальпации регресс болезненности и напряжения паравертебральных мышц и проекции межпозвоночных суставов. Пациент отметил хорошую переносимость назначенной схемы лечения, в т. ч. в отношении сопутствующей патологии. Пациенту рекомендованы лечебная физкультура, курс физиотерапии. 
    При наличии признаков радикулопатии следует помнить, что в формировании болевого синдрома, помимо ноцицептивных механизмов, участвует нейропатический компонент, обусловленный повреждением сенсорных волокон корешка. Современным подходом к лечению нейропатической боли в спине является назначение противоболевых антиконвульсантов (прегабалин, габапентин), антидепрессантов, флупиртина, препаратов на основе 5% лидокаина, при выраженной боли – опиоидных анальгетиков [16]. 
    При болевом синдроме в спине эффективны лечебные медикаментозные блокады. В неврологической практике чаще всего применяются внутримышечные паравертебральные блокады с местными анестетиками или глюкокортикоидами. Для этого невролог должен владеть теоретическими знаниями и практическими навыками их проведения [17].
    В лечении болей в спине широко применяют немедикаментозные методы. При острых болях доказали свою эффективность только релаксирующие методики мануальной терапии, направленные на постизометрическую релаксацию мышц. Для пациентов с подострой или хронической болью применяют массаж, физиолечение, иглорефлексотерапию, ЛФК, мануальную терапию, йогу,  когнитивно-поведенческую терапию. В лечении хронических болей  необходима интенсивная междисциплинарная реабилитация, включающая консультации психолога, социальную и профессиональную адаптацию пациента.
    Важно отметить, что лечение болей в спине должно быть комплексным, с учетом ведущего патоморфологического субстрата боли и ее патогенетического типа. В случае неэффективности адекватной терапии неспецифической боли в спине в течение 7–10 дней, ухудшении или нарастании неврологической симптоматики пациента следует углубленно дообследовать с возможным пересмотром диагноза. Необходимо исключить специфические причины боли в спине, отраженную боль при патологии внутренних органов. В случае резистентной к консервативному лечению компрессионной радикулопатии на фоне пролапса межпозвоночного диска, стойких рефлекторных болевых и мышечно-тонических синдромов вертеброгенного генеза, развития радикуло- или миелоишемических синдромов, каудо-медуллярного синдрома, выявления стеноза позвоночного канала, опухоли позвонков или спинного мозга, переломов тел позвонков необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.
    Таким образом, применение обоснованной фармакотерапии боли в спине с рациональной комбинацией доступных препаратов (Артрозан и Комбилипен табс), динамическое наблюдение в процессе лечения, сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов позволят улучшить результаты лечения, сократить сроки выздоровления, снизить количество повторных обращений, достигнуть большей удовлетворенности пациента.


Литература
1. Боль: практ. рук. для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М.: Изд-во РАМН, 2011. 512 с. [Bol': prakt. ruk. dlja vrachej / pod red. N.N. Jahno, M.L. Kukushkina. M.: Izd-vo RAMN, 2011. 512 s. (in Russian)].
2. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. В.Л. Голубева. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 336 с. [Bolevye sindromy v nevrologicheskoj praktike /pod red. V.L. Golubeva. M.: MEDpress-inform, 2010. 336 s. (in Russian)].
3. Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 267 с. [Nikiforov A.S., Avakjan G.N., Mendel' O.I. Nevrologicheskie oslozhnenija osteohondroza pozvonochnika. M.: GJeOTAR-Media, 2015. 267 s. (in Russian)].
4. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. М.: МИА, 2006. 520 с. [Spravochnik po formulirovaniju klinicheskogo diagnoza boleznej nervnoj sistemy / pod red. V.N. Shtoka, O.S. Levina. M.: MIA, 2006. 520 s. (in Russian)].
5. Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадиева Г.Д. Боль в спине. Казань: Казанский полиграфкомбинат, 2010. 272 с. [Esin R.G., Esin O.R., Ahmadieva G.D. Bol' v spine. Kazan': Kazanskij poligrafkombinat, 2010. 272 s. (in Russian)].
6. Эрдес Ш.Ф. и др. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики. М.: Комплект Сервис, 2008. 70 с. [Jerdes Sh.F. i dr. Nespecificheskaja bol' v nizhnej chasti spiny. Klinicheskie rekomendacii dlja uchastkovyh terapevtov i vrachej obshhej praktiki. M.: Komplekt Servis, 2008. 70 s. (in Russian)].
7. Избранные лекции по неврологии. II / под ред. В.Л. Голубева. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 480 с. [Izbrannye lekcii po nevrologii. II / pod red. V.L. Golubeva. M.: MEDpress-inform, 2012. 480 s. (in Russian)].
8. Цегла Т., Готтшальк А. Лечение боли. Справочник. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 376 с. [Cegla T., Gottshal'k A. Lechenie boli. Spravochnik. M.: MEDpress-inform, 2011. 376 s. (in Russian)].
9. Данилов А.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС, 2012. 568 с. [Danilov. A.B. Upravlenie bol'ju. Biopsihosocial'nyj podhod. M.: AMM PRESS, 2012. 568 s. (in Russian)].
10. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии: справочник. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 368 с. [Levin, O. S. Osnovnye lekarstvennye sredstva, primenjaemye v nevrologii: spravochnik M.: MEDpress-inform, 2012. 368 s. (in Russian)].
11. Кукушкин М.Л. Диагностика и лечение неспецифической боли в спине // Неврология и психиатрия. 2012. № 4. С. 2–6 [Kukushkin M.L. Diagnostika i lechenie nespecificheskoj boli v spine // Nevrologija i psihiatrija. 2012. № 4. S. 2–6 (in Russian)].
12. Singh G., Graham D., Wang H. et al. Concominant aspirin use reduces the risk of acute myocardial infarction in users of cyclooxygenase-2 selective and some non-selective nonsteroidal anti-inflammatory Drugs // Ann Rheum Dis. 2006. Vol. 65 (Suppl. II). Р. 61.
13. Кукес В., Ших Е., Махова В. Отечественные препараты артрозан и комбилипен табс: возможности комбинированной терапии болевого синдрома // Врач. 2009. № 7. С. 1–3 [Kukes V., Shih E., Mahova V. Otechestvennye preparaty artrozan i kombilipen tabs: vozmozhnosti kombinirovannoj terapii bolevogo sindroma // Vrach. 2009. № 7. S. 1–3 (in Russian)].
14. Барсукова Н.А., Пышнограева Л.В. Опыт клинического применения препарата артрозан у пациентов с остеоартрозом и сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта // Фарматека. 2007. № 12. С. 57–60 [Barsukova N.A., Pyshnograeva L.V. Opyt klinicheskogo primenenija preparata artrozan u pacientov s osteoartrozom i soputstvujushhimi jerozivno-jazvennymi porazhenijami zheludochno-kishechnogo trakta // Farmateka. 2007. № 12. S. 57–60 (in Russian)].
15. Батышева Т.Т., Отческая О.В., Хозова А.А. и др. Эффективность применения комбинации препаратов артрозан и комбилипен у пациентов с острой болью в нижней части спины // Журн. неврологии и психиатрии. 2011. № 9. С. 41–44 [Batysheva T.T., Otcheskaja O.V., Hozova A.A. i dr. Jeffektivnost' primenenija kombinacii preparatov artrozan i kombilipen u pacientov s ostroj bol'ju v nizhnej chasti spiny // Zhurn. nevrologii i psihiatrii. 2011. № 9. S. 41–44 (in Russian)].
16. Шпрах В.В., Савков В.С., Максимов О.Г. Боли в нижней части спины (классификация, клиника, диагностика, лечение, экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза). Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. 292 с. [Shprah V.V., Savkov V.S., Maksimov O.G. Boli v nizhnej chasti spiny (klassifikacija, klinika, diagnostika, lechenie, jekspertiza vremennoj netrudosposobnosti i mediko-social'naja jekspertiza). Irkutsk: RIO IGIUVa, 2008. 292 s. (in Russian)].
17. Фишер Ю. Локальное лечение боли / пер. с нем. М.: МЕДпресс-информ, 2015. 185 с. [Fisher Ju. Lokal'noe lechenie boli / per. s nem. M.: MEDpress-inform, 2015. 185 s. (in Russian)].


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?