Таблица 1. Современное определение
дисциркуляторной энцефалопатии
Дисциркуляторная энцефалопатия представляет собой синдром хронического прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга различной этиологии, проявляющийся разнообразными неврологическими, нейропсихологическими и психическими нарушениями, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Н.Н. Яхно и соавт., 2005 г. [5]

Многолетние исследования позволили уточнить характерные клинические особенности ДЭ. Если в прошлом большое внимание уделялось так называемым субъективным неврологическим симптомам (головная боль, несистемное головокружение, шум и тяжесть в голове и т. д.), а также рассеянной очаговой микросимптоматике, то в настоящее время очевиден неспецифический характер данных расстройств. В то же время показано, что наиболее ранним и распространенным проявлением ДЭ является нарушение когнитивных функций. Так, по данным А.Б. Локшиной и Н.Н. Яхно, когнитивные расстройства присутствуют почти в 90% случаев уже на I–II стадии ДЭ [24]. При этом нарушения когнитивных функций являются достаточно воспроизводимым симптомом ДЭ, то есть при повторных исследованиях они имеют одинаковые проявления, даже если исследования проводятся разными специалистами. В этом существенное отличие нарушений когнитивных функций от других объективных неврологических симптомов ранних стадий ДЭ, воспроизводимость которых мала. Поэтому в настоящее время складывается твердое убеждение, что именно выявление расстройств когнитивных функций, характеризующихся рядом специфических особенностей, имеет наибольшее диагностическое значение у пациентов с предполагаемой ДЭ [8,10].
Клинические особенности
и диагностика когнитивных
нарушений при ДЭ
Клиническая картина ДЭ весьма вариабельна, что отражает патогенетическую разнородность синдрома ДЭ и различную локализацию сосудистого поражения головного мозга [5,13]. Однако нарушения когнитивных функций у большинства пациентов в целом имеют сходные характеристики. Это связано с тем, что в основе типичных для ДЭ когнитивных расстройств лежит наблюдаемый в подавляющем большинстве клинических случаев ДЭ феномен корково–подкоркового и корково–коркового разобщения. Суть феномена разобщений заключается в нарушении связи между различными отделами головного мозга. Патогенетические механизмы формирования «феномена разобщения» приведены в рисунке 1.
Нарушение связи («разобщение») различных церебральных структур клинически проявляется в первую очередь дисфункцией передних отделов головного мозга, вероятно, из–за «филогенетической новизны» лобных долей и их важной роли в регуляции и организации деятельности. Как известно, передние отделы лобных долей (префронтальная кора) достигает своего наивысшего развития у человека и играет ключевую роль в управлении когнитивными процессами и поведением. Многочисленные нейропсихологические исследования свидетельствуют, что основной клинической характеристикой когнитивных нарушений при ДЭ являются нарушения лобных «управляющих функций» (в англоязычной литературе – «executive functions»). Описание «управляющих функций» и клинические проявления их недостаточности приведены в таблице 2.
Уже на ранних стадиях ДЭ определяется снижение психической активности пациентов, уменьшение темпа когнитивных процессов (брадифрения), трудности при планировании деятельности, нарушение гибкости ин­теллек­туальных процессов (инертность, персеверации) и повышенная отвлекаемость. Для выявления данного вида когнитивных расстройств используют нейропсихологические тесты, чувствительные к лобной дисфункции, такие как батарея лобных тестов, литеральные и категориальные ассоциации, проба Шульте, тест соединения букв и цифр, тест Струпа, тест «Символы и цифры», Висконсинский тест сортировки карточек и др. [12,30]. Нередко когнитивные нарушения лобного характера сочетаются с изменением поведения больных. Снижа­ется критика и чувство дистанции, могут присутствовать такие симптомы, как пренебрежение принятыми в обществе правилами поведения, дурашливость, плоский и неуместный юмор и т.д. В типичных случаях когнитивные расстройства лобного характера сочетаются с эмоциональными нарушениями в виде снижения фона настроения, эмоциональной лабильности, подавленности или апатии, утраты интереса к окружающему.
Другим типичным нейропсихологическим расстройством при ДЭ являются нарушения зрительно–пространственных функций. Как правило, зрительно–пространственные нарушения развиваются несколько позже по отношению к расстройству «управляющих» функций и являются неблагоприятным прогностическим признаком, который указывает на повышенную вероятность развития сосудистой деменции. Раньше всего страдает запоминание и воспроизведение невербализуемых зрительных паттернов (например, при заучивании абстрактных геометрических фигур по методу А.Р. Лурия, рис. 2). Позже пациенты испытывают затруднения не только при рисовании по памяти, но и при перерисовывании геометрических фигур (например, кубика), в тесте рисования часов (рис. 3). Нейро­психологический анализ зрительно–пространст­венных нарушений при ДЭ и других нозологических вариантах с «подкорково–лобным типом» когнитивных нарушений свидетельствует о ведущей роли лобной дисфункции в их формировании. Обсуждается также роль поражения подкорковых структур, в частности, полосатых тел, которые участвуют в пространственном синтезе информационных потоков [12].
Нарушения памяти весьма характерны для ДЭ, но, как правило, касаются лишь оперативной информации и не затрагивают воспоминания о событиях жизни. Ведущим механизмом мнестических расстройств является недостаточность воспроизведения. Об этом говорит эффективность подсказок при воспроизведении. Например, при затруднениях вспомнить то или иное слово пациенту говорят, к какой группе оно относится, и это облегчает процесс припоминания. В отличие от ДЭ, при первичной дегенеративной деменции подобная помощь пациенту малоэффективна. Особен­ностью мнестических расстройств при ДЭ является также более значительная заинтересованность зрительно–пространственной памяти [7].
В типичных случаях ДЭ память о событиях жизни, гнозис, праксис и речь остаются интактными, за исключением умеренных нарушений пространственного праксиса и гнозиса, о которых говорилось выше. Это составляет важный дифференциально–диагностический признак сосудистых когнитивных расстройств и клинических проявлений нейродегенеративного заболевания. В последнем случае самым ранним симптомом являются нарушения памяти, которые подчиняются закону Рибо: по мере прогрессирования заболевания нарушения памяти распространяются на все более ранние воспоминания жизни. При нейродегенеративном процессе весьма рано развиваются нарушения ориентировки в пространстве, а при дебюте в возрасте до 70 лет, также афазия. При ДЭ данные расстройства, как правило, отсутствуют даже на стадии легкой сосудистой деменции [7,23].
Когнитивные и другие нервно–психические нарушения при ДЭ обычно сочетаются с другими неврологическими расстройствами – двигательными, чувствительными, тазовыми и т.д. Весьма рано развиваются нарушения походки, выраженность которых обычно нарастает параллельно выраженности когнитивных расстройств. Предполагается, что когнитивные нарушения и нарушения походки являются различными проявлениями одного и того же патологического процесса в виде дисфункции лобных долей головного мозга. Развернутые стадии ДЭ нередко сопровождаются псевдобульбарным синдромом, симметричной гипокинезией и повышением мышечного тонуса преимущественно в ногах (так называемый «сосудистый паркинсонизм»), недержанием мочи. В отличие от ДЭ при болезни Альцгеймера (БА) двигательные и другие очаговые неврологические расстройства отсутствуют, вплоть до стадии тяжелой деменции [13,20,25,26,29].
Непростой клинической задачей является дифференциальный диагноз двух самых распространенных причин деменции в пожилом возрасте: ДЭ и БА. Основ­ные дифференциально–диагностические отличия приведены в таблице 3. Важно подчеркнуть, что наличие сердечно–сосудистых заболеваний в анамнезе не является абсолютным доказательством сосудистого характера когнитивных нарушений. Более того, артериальная гипертензия и другие сосудистые факторы риска предрасполагают не только к ДЭ, но и к болезни Альц­геймера.
При проведении дифференциального диагноза между ДЭ и БА следует учитывать значительную частоту встречаемости смешанных форм, когда у одного пациента выявляются как клинические, так и морфологические черты двух заболеваний. По эпидемиологическим данным, не менее 15% деменций в пожилом возрасте являются смешанными (сосудисто–дегенеративными). Причиной столь частого сочетания двух заболеваний является общность факторов риска (пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет) и некоторых звеньев патогенеза. Наши данные свидетельствуют, что признаки сосуществования двух заболеваний можно определить не только на стадии деменции, но и при менее тяжелых когнитивных расстройствах. Так, с помощью модифицированной методики Гробе­ра–Буш­ке–Дюбуа (тест «12 слов») первичные мнестические расстройства, характерные для продромальных стадий БА, выявлялись в 40% случаев ДЭ с синдромом умеренных когнитивных нарушений (УКН) (рис. 4). После­дующие наблюдения показали, что пациенты с данными особенностями мнестических расстройств были предрасположены к более быстрому нарастанию когнитивного дефекта и развитию деменции, которая носила смешанный (сосудисто–дегенеративный) характер.
Лечение когнитивных нарушений
при ДЭ
Лечение ДЭ должно быть в первую очередь этиотропным, то есть направленным на основное сосудистое заболевание. Лишь при условии надлежащего контроля имеющихся факторов риска церебральной ишемии можно рассчитывать на предотвращение или замедление прогрессирования сосудистого поражения головного мозга и развития сосудистой деменции. Основные направления этиотропной терапии ДЭ указаны в таблице 4.
Выбор стратегии лечения уже имеющихся сосудистых когнитивных нарушений определяется их тяжестью [8]. При деменции препаратами первого выбора яв­ляются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепилзин, ипидакрин) и/или мемантин. Применение данных препаратов оказывает несомненное положительное влияние на па­мять и другие когнитивные функции, способствует нормализации поведения, повышает адаптацию к пов­седневной жизни и в целом улучшает качество жизни пациентов и их родственников [9,6]. По некоторым данным, применение данных препаратов способствует также снижению темпа прогрессирования когнитивных нарушений. Впро­чем, этот вопрос требует дальнейшего изучения [31].
На этапе легких и умеренных когнитивных нарушений приоритетны препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию и нейрометаболические процессы, а также воздействующие на дофаминергическую и норадренергическую нейротрансмиттерные системы (пирибедил).
Вазоактивные препараты (винпоцетин, пентоксифиллин, стандартный экстракт гинкго билобы, циннаризин, нимодипин, ницерголин) являются одними из наиболее часто назначаемых препаратов в неврологической практике в целом. Данные препараты способствуют расширению сосудов микроциркуляторного русла, не вызывая «эффекта обкрадывания», воздействуют на форменные элементы и улучшают реологические свойства крови. Кроме того, они оказывают венотонизирующий эффект и улучшают венозный отток от головного мозга. Многие сосудистые препараты обладают также дополнительными метаболическими и антиоксидантными свойствами [9,24].
Широко применяется при сосудистой мозговой недостаточности нейрометаболическая терапия. Целью данной терапии является стимуляция репаративных процессов головного мозга, связанных с явлением нейрональной пластичности. Кроме того, метаболические препараты оказывают симптоматический ноотропный эффект. Благоприятное влияние на нейрометаболические процессы оказывают ГАМК–ергические препараты (пирацетам, аминофенилмасляная кислота и др.), пептидергические препараты (церебролизин, актовегин, кортексин), предшественники нейротрансмиттеров (холинальфасцерат), мембранстабилизирующие лекарст­­вен­ные средства (цитиколин). В экспериментальных условиях неоднократно было показано, что нейрометаболические препараты способствуют увеличению выживаемости нейронов в условиях гипоксии или при моделировании нейродегенеративного процесса [9,26].
В отечественной практике принято назначать вазоактивные и нейрометаболические препараты прерывистыми курсами по 2–3 месяца 1–2 курса в год. Пато­генетически оправданным и целесообразным является сочетанное проведение вазоактивной и метаболической терапии. В настоящее время в распоряжении врача имеется несколько комбинированных лекарственных форм, в состав которых входят действующие вещества с вазоактивным и метаболическим эффектами. Применение комбинированных препаратов является психологически более комфортным для больного, так как при этом уменьшаются кратность приема в течение суток, а также число таблеток или капсул, которые следует получать за один прием, что повышает приверженность пациентов к лечению. К числу таких препаратов относятся Омарон, инстенон, винпотропил и некоторые другие.
Представителем таких комбинированных препаратов является Омарон, 1 таблетка которого содержит 25 мг циннаризина и 400 мг пирацетама. Циннаризин является селективным блокатором кальциевых каналов, который оказывает преимущественное действие на церебральные артерии за счет уменьшения поступления ионов кальция в миоциты. Возникающее вследствие этого снижение тонуса церебральных артерий способствует восстановлению ауторегуляции мозгового кровообращения (при том, что существенного влияния на системную гемодинамику препарат не оказывает). Циннаризин также обладает способностью оказывать нормализующее действие на показатели микроциркуляции [17]. Пирацетам был первым препаратом, специально синтезированным для воздействия на память и другие высшие мозговые функции. Пирацетам представляет лекарственное средство, в отношении которого накоплен большой опыт в отношении его влияния на память и другие когнитивные функции как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях [27,28,33]. Комбинация пирацетама и циннаризина способствует не только большей эффективности лечения, но и уменьшает побочные эффекты. Как известно, пирацетам обладает некоторым психоактивирующим эффектом, который не всегда желателен, в то время как циннаризин, напротив – седативным. Комбинация седативного и психоактивирующего средства в одном препарате позволяет нивелировать возможные побочные эффекты [1,3].
Было проведено несколько исследований эффективности Омарона у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями. При этом отмечен положительный эффект в отношении как клинических проявлений сосудистого заболевания головного мозга, так и показателей церебральной гемодинамики [15,16]. Так, в исследовании В.А. Парфенова было показано положительное влияние Омарона на когнитивные функции и эмоциональное состояние пациентов, имеющих умеренные когнитивные нарушения. Установлена его хорошая переносимость при его комбинации с другими лекарственными средствами, которые используются при цереброваскулярной патологии и сердечно–сосудистых заболеваниях [15,16].
Таким образом, важно как можно раньше установить наличие когнитивных нарушений, а также уточнить их характер и генез. При ДЭ своевременно начатое комплексное лечение позволяет улучшить качество жизни больных и их родственников. На фоне адекватной терапии возможно достижение стабилизации состояния пациента, и предотвращение трансформации когнитивных нарушений в деменцию.

Литература
1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И. и др. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама). Рос психиат журн 2001; 1: 57—63.
2. Арабханова М.А., Пышкина Л.И.,. Кабанов А.А. и др. Фезам в комплексном лечении нарушений мозгового кровообращения. Журн неврол и психиатр 2008;108:2:24—26.
3. Бойко А.Н., Кабанов А.А., Еськина Т.А. и др. Эффективность фезама у пациентов с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения. Журн неврол и психиатр 2005;1:36–41.
4. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. //Под ред. Н.Н.Яхно. – М., 2002. – 85 с.
5. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Н.Н.Яхно. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. //В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман (ред.). – М. –2005. –С.231–302.
6. Деменции: руководство для врачей / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина, Н.Н. Коберская, Э.А. Мхитарян. – 2–е изд. – М.: МЕДпресс–информ, 2010.– 272 с.: ил.
7. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Нарушения памяти. // Москва: ГеотарМед. – 2003. – 110 С.
8. Захаров В.В. Сосудистая мозговая недостаточность: клиника, диагностика, лечение. //Лечащий врач. –2004. –№ 5.–С.33–37.
9. Захаров В.В., И.В.Дамулин, Н.Н.Яхно. Медикаментозная терапия деменций. //Клиническая фармакология и терапия. –1994. –Т.3. –№ 4. –С. 69–75.
10. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. //Неврологический журнал. –2006. –Т.11. –Приложение № 1. –С.57–63.
11. Локшина А.Б., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Легкие и умеренные когнитивные расстройства у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. IX Всероссийский съезд неврологов, Ярославль, 2006; 69.
12. Лурия А. Р. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга. — М., 1962, 2–е изд. 1969.
13. Мартынов А.И., Шмырев В.И., Остроумова О.Д. и соавт. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией. //Клиническая медицина. –2000. –№ 6. –С.11–15.
14. Мхитарян Э.А. Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярныерасстройства.//Неврол. журнал (Приложение). –2006. –№1. –с.4–12.
15. Парфенов В.А. Лечение постинсультных когнитивных нарушений. Применение Омарона // Русский медицинский журнал ТОМ 18, № 10, 2010 С. 1 – 5.
16. Парфенов В.А., Беланина Г.Р., Вахнина Н.В. и др. Применение омарона у больных с умеренными постинсультными когнитивными нарушениями // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 2009. – № 6. – С. 47 – 51.
17. Попова Н.Ф., Камчатнов П.Р., Рябухина О.В. и др. Результаты применения препарата омарон в комплексном лечении больных рассеянным склерозом. Журн неврол и психиатр 2010; 11; С. 25 – 28.
18. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение.// Неврологический журнал. –2007. –Т.12. –№5. –С.45–50.
19. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. //Неврологический журнал. –2005. –Т.11. –Приложение № 1. –С.4–12.
20. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Бибиков Л.Г. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность у пожилых: Клинико–компьютерно–томографические сопоставления. //Клиническая геронтология. –1995. –N.1. –С.32–36.
21. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. //Клиническая геронтология. –2005. –Т.11. –С.38–39.
22. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. // Ж Неврол Психиатр. –2005. –Т.105. –№2. –С.13–17.
23. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушение памяти в неврологической практике. //Неврологический журнал, 1997, Т.4, –С.4–9.
24. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. // Ж Неврол Психиатр. –2005. –Т.105. –№2. –С.13–17.
25. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ–данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения. //Неврол.журн. –2001. –Т.6. –№.2. –С.10–16.
26. Cummings J.L. Vascular subcortical dementias: clinical aspects. //In: Vascular dementia. Ethiological, pathogenetic, clinical and treatment aspects. Ed. By L.A.Carlson, C.G.Gottfries, B.Winblad. –Basel etc.: S.Karger. –1994. –P.49–52.
27. Enderby P., Broeckx J., Hospers W. et al. Effect of piracetam on recovery and rehabilitation after stroke: a double–blind, placebo–controlled study. Clin Neuropharmacol 1994;17:320—331.
28. Flicker L., Grimley E.G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001011.
29. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. //In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C.Morris. –New York etc.: Marcel Dekker, Inc. –1994. –P.335–351
30. Lezak M. D. Neuropsychological Assessment – Oxford Universtiy Press: NY, Oxford. – 1983. – 768 p.
31. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. //London: Martin Dunitz. –2001.
32. Tariska P., Paksy A. Cognitive Cognitive enhancement effect of piracetam in patients with mild cognitive impairment and dementia. Orv Hetil 2000;141:1189—1193.
33. Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical uses. CNS Drug Rev 2005;11:169—182.