Диагностика и терапия бессонницы — современное состояние проблемы (в помощь практикующему врачу)

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 29.07.2019 стр. 11-16
Рубрика: Неврология

Нарушения сна требуют глубокого разностороннего комплексного обследования пациентов с учетом детальных характеристик сна, соматических и психологических особенностей. В терапии данного состояния по возможности приоритет должен отдаваться нелекарственным способам, направленным на устранение неблагоприятных факторов, мешающих формированию нормального сна, релаксацию. Медикаментозное лечение желательно проводить короткими курсами и лишь в тяжелых случаях, когда бессонница существенно отражается на жизнедеятельности. В статье подробно изложены диагностические критерии инсомнии, основанные на данных Международной классификации расстройств сна 2-го и 3-го пересмотров, МКБ-10, МКБ-11; рассматриваются клинические варианты инсомнии, рекомендуемый современный алгоритм диагностики данных состояний; освещаются взгляды на терапию — роль немедикаментозных и лекарственных способов, принципы когнитивно-бихевиоральной регуляции инсомнии. Помимо гипнотиков с доказанной эффективностью обсуждаются широко используемые для лечения бессонницы распространенные в настоящее время безрецептурные препараты, обладающие седативно-снотворным эффектом, в т. ч. возможность применения бромкамфоры как альтернативы широко используемым фенобарбитал-содержащим препаратам у пациентов с инсомнией и коморбидными кардиологическими проблемами. Приведенные сведения могут быть полезны врачам общей практики для диагностики и терапии бессонницы.

Ключевые слова: сон, бессонница, инсомния, диагностика инсомнии, лечение инсомнии, бромкамфора, Доброкам.


Для цитирования: Кузюкова А.А., Рачин А.П. Диагностика и терапия бессонницы — современное состояние проблемы (в помощь практикующему врачу) // РМЖ. 2019. №7. С. 11-16

Diagnosis and treatment for sleep disorders: state-of-the-art (tools for practitioners)

A.A. Kuzyukovа, A.P. Rachin

National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology, Moscow

Sleep disorders require careful complex examination considering detailed sleep charac-teristics, somatic and psychological aspects. Non-drug therapies which eliminate unfavorable factors affecting normal sleep and relaxation should be the priority treatment for these disorders. Short-course drug therapy should be prescribed in severe cases only when insomnia significantly affects vital activity. The paper describes in detail diagnostic criteria for insomnia based on In-ternational Classification of Sleep Disorders (2nd and 3rd edition) and International Classification of Diseases (10th and 11th edition). The authors review clinical variants of insomnia and currently recommended diagnostic algorithm for sleep disorders. Treatment strategies (i.e., non-drug ther-apies, pharmacotherapy, and cognitive behavioral treatment) are highlighted. In addition to hyp-notics (which efficacy has been demonstrated), popular over-the-counter medications for insom-nia providing sedative hypnotic effec t are discussed. Camphor bromide can be recommended as an alternative to popular phenobarbital-containing drugs for patients with insomnia and cardio-logic comorbidities. These data are useful for general practitioners who diagnose and manage sleep disorders.

Keywords: sleep, sleep disorders, insomnia, diagnosis of insomnia, treatment of insomnia, camphor bromide, Dobrocam.

For citation: Kuzyukovа A.A., Rachin A.P. et al. Diagnosis and treatment for sleep disorders: state-of-the-art (tools for practitioners). RMJ. Medical Review. 2019;7:11–16.

В статье изложены диагностические критерии инсомнии, основанные на данных Международной классификации расстройств сна, рассматриваются клинические варианты инсомнии, рекомендуемый современный алгоритм диагностики данных состояний; освещаются взгляды на терапию.

Диагностика и терапия бессонницы — современное состояние проблемы (в помощь практикующему врачу)

Введение

Сон — периодическое и необходимое для поддержания жизнедеятельности организма состояние, характеризующееся снижением уровня бодрствования и прекращением или значительным ослаблением связей с окружающим миром [1]. Сон неоднороден по структуре, он представляет собой сложный циклический процесс с чередованием фаз медленного и быстрого сна. Всего в течение ночи регистрируются 4–6 таких циклов. Медленный сон характеризуется замедлением или увеличением мощности электрических волн на ЭЭГ (которые напрямую коррелируют с глубиной сна: появление сонных веретен при засыпании, преобладание дельта-волн при погружении в медленный сон) и уменьшением активности других физиологических функций. В этот период происходит наиболее сильное сокращение энергетических потребностей мозга, создаются условия для усиления анаболических процессов, ускоряется синтез белков. В период быстрого сна (парадоксальной фазы) имеет место десинхронизированный регулярный низкоамплитудный и высокочастотный ЭЭГ-ритм, сопровождающийся быстрым движением глазных яблок (другое название этой фазы — REM-сон — от англ. rapid eye movement). Парадоксальный сон до сих пор остается загадкой для исследователей, биологическое значение его не расшифровано, молекулярные механизмы и главные функции неизвестны. Существует гипотеза, что именно в эту фазу сна происходит генная экспрессия рецепторов-шаперонов, отвечающих за правильную укладку и конфигурацию синтезируемых в медленную фазу белковых комплексов, тем самым реализуется защитная функция, препятствующая повреждению мозга аномальными белковыми комплексами [2]. Медленноволновой сон преобладает в первую половину ночи и длится 60–90 мин в первую фазу, постепенно уменьшаясь ближе к пробуждению, тогда как длительность REM-сна, наоборот, постепенно увеличивается с 5 мин в начале до 30 мин к моменту пробуждения [1].

С возрастом происходит изменение структуры сна в виде уменьшения времени медленного сна и увеличения ночных пробуждений с 5% в 20-летнем возрасте до более чем 20% в возрасте 85 лет. Средняя продолжительность сна человека колеблется от 6 до 9 ч [3]. Однако бывают случаи, когда данный параметр выходит за границы указанного диапазона, не сопровождаясь нарушениями, характерными для расстройств сна.

Определение и классификация нарушений сна

По определению Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра 2014 г. (МКРС-3), бессонница (инсомния) представляет собой клинический синдром, характеризующийся жалобами на расстройство ночного сна (в виде трудности инициации, поддержания сна и/или пробуждения раньше желаемого времени) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие несмотря на то, что времени для сна достаточно и условия удовлетворительные [4–6].

Полная версия статьи доступна только зарегистрированным пользователям


Распространенность инсомнии в общей популяции составляет 5,7–19% [7]. Преходящие симптомы нарушений сна встречаются у 30–35% людей [6]. Бессонница в 1,5 раза чаще встречается у женщин, с возрастом ее частота увеличивается на 10% каждые 10 лет, достигая 32,4% в возрасте 60–94 лет [7].

Расстройства ночного сна традиционно делятся на пре-, интра- и постсомнические. Пресомнические нарушения проявляются в удлинении времени отхода ко сну, в норме период от укладывания в постель до полного засыпания составляет не более 30 мин, при бессоннице он может затягиваться до 1,5–2 ч и более. Интрасомнические нарушения характеризуются пробуждениями среди ночи со сложностью последующего засыпания, продолжаются 30 мин и дольше. Постсомнические нарушения проявляются ранними утренними пробуждениями (как минимум за 30 мин до ожидаемого времени) с последующим нарушением засыпания. Наиболее часто (в 65%) встречаются пресомнические расстройства сна, реже — другие варианты, нередко имеет место сочетание нескольких видов нарушения сна [3]. При бессоннице общая продолжительность сна составляет меньше 6,5 ч [6]. Данный показатель является усредненным и на него не всегда следует опираться при постановке диагноза инсомнии. Так, в МКБ-10 отмечается, что необходимо учитывать изменение характеристик сна у конкретного человека, поскольку есть люди, которые спят по 4–5 ч и не жалуются на бессонницу; ряд пациентов может страдать от плохого качества сна при отсутствии изменений его общей продолжительности [8].

В зависимости от продолжительности в МКРС-3 и МКБ-11 инсомния делится на хроническую, кратковременную и не­уточненную. Хроническая инсомния представляет собой нарушения сна продолжительностью более 3 мес. Хроническая инсомния коморбидна с психической и соматической патологией, приблизительно у 50% пациентов с этим недугом выявляются психические заболевания [3, 9]. Кратковременная инсомния характеризуется длительностью до 3 мес. и включает в себя острую — транзиторную инсомнию и адаптационную бессонницу. В возникновении транзиторной инсом­нии большую роль отводят психологическим моментам, связанным с эмоциональным перевозбуждением, нарушающим сон (таким как влюбленность, ссора, предстоящее диагностическое обследование на предмет серьезного заболевания и т. п.); адаптационная бессонница также возникает в результате тех или иных эмоциональных потрясений, как правило, более продолжительных (связанных с переездами, безработицей, наличием хронического соматического заболевания и т. п.). Неуточненная инсомния — это временный диагноз, когда вариант инсомнии устанавливается. В МКРС-3 в качестве изолированных симптомов и отдельных вариантов нормы выделены короткоспящие и проводящие избыточное время в постели.

В действующей в настоящее время МКБ-10 деление бессонницы по продолжительности отсутствует, под инсомнией понимается расстройство сна (в виде неудовлетворительной продолжительности или неудовлетворительного качества сна), возникающее с частотой не меньше 3 раз в неделю и продолжающееся не менее 1 мес. Острая инсомния длительностью от нескольких ночей до недели как нозологическая единица не рассматривается ввиду того, что транзиторные нарушения являются нормальной частью повседневной жизни. Она напрямую связана с позитивными либо негативными жизненными событиями, являющимися стрессовыми для человека (например: влюбленность, тяжелое заболевание, известие о неблагополучии близких), и в случае наличия других выраженных симптомов, нарушающих жизнедеятельность (страха, тревоги, подавленности, внутреннего напряжения и т. д.), может кодироваться как острая реакция на стресс (F 43.0) или расстройство адаптации (F43.20) по МКБ-10 [8].

Если кратковременная инсомния представляет собой стрессовую реакцию гиперактивации на произошедшие потрясения и при благоприятном разрешении либо принятии последних может пройти, то хроническая инсомния является более сложным и устойчивым патологическим процессом, в формирование которого включаются различные психопатологические факторы. До последнего времени выделялось несколько клинических подтипов хронической инсомнии, которые нашли свое отражение в МКРС-2 и сохранили свою актуальность до сих пор [6, 9].

Психофизиологический тип инсомнии характеризуется чрезмерной фиксацией пациента на проблемах своего сна, с которыми он связывает все последующие возможные нарушения в течение дня; пациенты боятся наступления ночи, своей постели, которая ассоциируется с бессонницей и некомфортным состоянием. В связи с повышенным от данных переживаний внутренним напряжением вечером больные не могут заснуть, еще больше пугаются — запускается порочный круг (по типу невроза ожидания — человек предвосхищает неуспех, представляя картину неудачи, и когда ожидаемая ситуация происходит из-за нервного перенапряжения, действительно возникает предполагаемая проблема). Идиопатическая инсомия — бессонница присутствует на протяжении всей жизни человека, начиная с раннего возраста либо со школы. Парадоксальная инсомния (агнозия сна) — несоответствие степени предъявляемых жалоб со стороны пациента реальным нарушениям сна, при объективизации выявляется не менее чем 50% расхождение между объективными данными и субъективно воспринимаемыми ощущениями. Инсомния при психических расстройствах является следствием тех или иных психических заболеваний, возникает с манифестацией последних и утяжеляется по мере прогрессирования заболевания [10]. В МКБ-10 данные варианты инсомнии рассматриваются в рубрике «Неорганическая инсомния F51.0 (психические расстройства)». Отмечается, что в случае наличия у пациента того или иного психического расстройства необходимость в отдельном кодировании инсомнии возникает лишь тогда, когда она носит первичный характер, более продолжительна, чем сопутствующее заболевание, и пациент четко указывает на доминирование бессонницы в сравнении с другими имеющимися нарушениями (тревогой, подавленностью, навязчивостями и т. п.), либо когда инсомния достигает тяжелой степени и играет важную роль в клинической картине, обусловливая специальное лечение данного состояния [8].

Инсомния при нарушении гигиены сна наиболее характерна для подростков и пожилых людей из-за нерегулярного времени укладывания в постель, сна днем, приема в вечернее время стимулирующих веществ: кофе, энергетиков, никотина, алкоголя, физического и умственного перенапряжения незадолго до предполагаемого сна. При устранении неблагоприятных факторов сон улучшается. В МКБ-10 отдельно выделяются нарушения сна у детей и подростков из-за несвоевременного укладывания, которое рассматривается как неадекватные действия со стороны родителей. Данное расстройство кодируется в рубрике Z62.0 — не­адекватность заботы и контроля со стороны родителей [8].

Инсомния при болезнях внутренних органов. Речь идет о так называемых органических вариантах инсомнии, возникающих в результате того или иного соматического/неврологического заболевания. Однако нередко бывает сложно определить, является ли данное состояние психогенной реакцией личности на факт наличия соматического заболевания (нозогенией), которое превалирует при органической патологии [11] и должно относиться к описанным выше неорганическим инсомниям (F51.0). Диагноз истинной органической инсомнии можно поставить с большой долей вероятности, когда причиной бессонницы являются ночные боли, гастроэзофагеальный рефлюкс, частые позывы на мочеиспускание и т. п. В МКБ-10 органические инсомнии кодируются в рубрике «Нарушение засыпания и поддержания сна (G47.0)». Как самостоятельную нозологическую единицу их стоит выделять, только когда они существенно отражаются на самочувствии пациента и определяют дополнительные терапевтические вмешательства, направленные на устранение данного недуга (например, если бессонница вызвана наличием стойкого болевого синдрома и на фоне предпринятой антиноцицептивной терапии данное нарушение уходит, то выделять ее в виде отдельного диагноза не стоит; если же инсомния носит стойкий характер, сохраняется несмотря на успехи основной терапии, требует дополнительных терапевтических вмешательств, направленных на ее коррекцию, диагноз должен быть поставлен).

Инсомния при приеме лекарственных и других препаратов возникает в результате употребления препаратов, прием или отмена которых может негативно сказываться на сне. К ним относятся некоторые антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, кломипрамин, венлафаксин, дулоксетин), препараты с психостимулирующим эффектом (кофеин, эфедрин, изониазид, теофиллин, интерфероны и др.), бензодиазепиновые транквилизаторы, снотворные, кардиоваскулярные средства (бета-блокаторы, статины, агонисты альфа-адренорецепторов), гормональные препараты, некоторые антибиотики и др. Нарушения сна могут иметь место в структуре синдрома отмены препарата, а также абстинентного состояния. Прием и отмена алкоголя также относят к данному варианту инсомнии [9].

В связи с нередким сочетанием нескольких психопатологических вариантов инсомний, трудностью классификации, а также общими подходами к терапии данных состояний в МКРС-3 и МКБ-11 такой принцип деления не используется [5, 6], хотя при диагностике инсомнии практически все вышеуказанные подтипы учитываются.

Диагностика инсомнии

Важной диагностической особенностью инсомнии является наличие нарушений сна, несмотря на отсутствие реальных причин (таких как постоянный шум, присутствие яркого света, неудобная постель, намеренное ограничение во сне с целью доделать уроки / выполнить работу и т. п.) — человек имеет все условия, чтобы хорошо выспаться, но не может.

Помимо сокращения продолжительности сна для инсомнии характерно ухудшение дневного функционирования, проявляющееся в виде хотя бы одного из нижеперечисленных признаков: снижение концентрации внимания, памяти; появления дневной сонливости, раздражительности, поведенческих нарушений (импульсивности, агрессии и т. п.), усталости, общего недомогания; нарушения настроения; ухудшения социальных коммуникаций и семейных отношений, появления трудностей в работе или учебе; снижения мотивации, энергичности, инициативности; подверженности ошибкам, несчастным случаям; неудовлетворенности и беспокойства по поводу своего сна [4, 6]. Описанные выше нарушения сна и дневные симптомы должны встречаться в клинической картине не реже, чем 3 раза в неделю.

Для постановки диагноза инсомнии необходимо исключить другие нарушения сна, к которым относятся: гиперсомния (проявляется избыточным сном в дневное время, вследствие чего может ухудшаться качество ночного сна); парасомнии (ночные ужасы и кошмары, галлюцинации при засыпании и при пробуждении, снохождение, сонный паралич, синдром приема пищи во сне, энурез и др.; в т. ч. парасомнии, обусловленные приемом лекарственных препаратов, которые могут провоцировать кошмары и другие расстройства); нарушения дыхания (синдром апноэ во сне, причиной которого являются обструктивные изменения дыхательных путей либо патология дыхательного центра); двигательные нарушения в период сна (синдром беспокойных ног, бруксизм во сне, синдром периодических движений конечности); расстройства ритма сон — бодрствование (раннее либо отсроченное наступление фазы сна, нерегулярный ритм сон — бодрствование, чаще всего связанные со сменными графиками работы, сменой часовых поясов).

По рекомендации Европейского общества исследования сна (2017) процедура диагностики инсомнии и коморбидных ей состояний должна включать следующие показатели:

Соматическое обследование (обязательный параметр): тщательный сбор анамнестических сведений, при необходимости — и от лиц, заботящихся о пациенте: наличие соматических заболеваний в прошлом и настоящем (в т. ч. болевых расстройств); прием лекарственных препаратов, а также кофеина, никотина, алкоголя и нелегальных ПАВ; соматическое состояние пациента; при необходимости проводят лабораторные исследования, включающие общий и биохимический анализ крови, измерение уровня тиреотропного гормона, С-реактивного белка, витамина В12, ферритина. Выполняют ЭЭГ, ЭКГ, КТ/МРТ; измеряют циркадианные маркеры: мелатонин, базальную температуру тела.

Тщательный сбор психиатрического/психологического анамнеза (обязательный параметр): психическое расстройство в прошлом и/или настоящем; личностные особенности, работа и взаимоотношения с партнерами; наличие внутриличностного конфликта.

История сна (обязательные параметры): сведения о характере нарушения сна, триггерные факторы; информация со стороны партнера по постели (остановка дыхания во сне, периодические движения конечностями во сне; время работы / циркадианные факторы: сменный и ночной график работы, преждевременный сон, задержка сна; факторы сон — бодрствование с учетом дневного сна (ведение дневника сна, использование опросников по сну).

Актиграфия — обязательно рекомендуется лишь при подозрении на нерегулярный ритм сон — бодрствование либо нарушение циркадного ритма.

Полисомнография обязательно рекомендуется при следующих ситуациях: при подозрении на другие нарушения сна, такие как периодическое движение конечностями, апноэ во сне или нарколепсия; при лечении терапевтически резистентной инсомнии; инсомнии при обследовании пациентов из группы риска (например, профессиональных водителей); в случаях предполагаемых больших расхождений между сведениями, даваемыми пациентом, и реальной ситуацией [7].

Терапия нарушений сна

Немедикаментозные методы

Для лечения бессонницы используются различные немедикаментозные и медикаментозные способы. В настоящее время ведущая роль отводится психотерапии, что обусловливается большим удельным весом тех или иных психологических аспектов, участвующих в развитии данного недуга. В качестве механизма формирования инсомнии рассматривается модель 3-П, сформулированная А. Шпильманом в 1987 г., согласно которой в развитии инсомнии имеют значение 3 группы факторов: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие. К предрасполагающим факторам относятся тревожные и ипохондрические личностные особенности, перфекционизм и др., способствующие более сильной реакции индивида на стрессовые события, делающие его особо восприимчивым к ним, со склонностью к формированию когнитивного возбуждения (возникновение размышлений тревожного характера, приводящих к гиперактивации нервной системы, мешающей нормальному засыпанию). При взаимодействии провоцирующего фактора (того или иного стрессора) с предрасполагающими возникает инсомния. Чем сильнее выражены предрасполагающие особенности, тем больше вероятность формирования поддерживающих бессонницу факторов. Суть психотерапии заключается в устранении сформировавшихся дисфункциональных связей, поддерживающих бессонницу.

Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) инсомнии имеет высокую степень доказательности [7, 9]. Одним из вариантов КБТ является поведенческая терапия, направленная на соблюдение гигиены сна, заключающаяся в правильной организации режима сна — бодрствования: ложиться спать и вставать в одно и то же время; исключить дневной сон, особенно во второй половине дня; отказаться от употребления перед сном возбуждающих веществ (чай, кофе, никотин); стараться избегать стрессовых ситуаций, снизить умственную нагрузку, особенно в вечернее время; использовать умеренную физическую нагрузку с целью вызвать утомление в вечернее время, но не позднее, чем за 3 ч до сна; прогулки на свежем воздухе; прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания), в ряде случаев теплый душ, вызывающий легкую мышечную релаксацию, также может приводить к улучшению засыпания; создание комфортных условий для сна: удобный матрац, подушка, температура в спальне не выше 21 °С. Другой разновидностью КБТ является ограничение сна, когда время пребывания в постели сводится в фактическому времени сна с постепенным увеличением данного отрезка. Контроль стимуляции направлен на разрыв сформировавшихся триггеров, поддерживающих бессонницу (страх приближающегося времени отхода ко сну, страх укладывания в постель, ассоциирующиеся с мучительными размышлениями о невозможности заснуть): разрешается ложиться в постель только при возникновении желания спать, если сон не приходит, необходимо встать и переключиться на другие занятия, исключить дневной сон, вставать в одно и то же время [9].

Среди других немедикаментозных методов с уcпехом используются различные релаксационные методики, физиотерапия (транскраниальная магнитная стимуляция, электросон, хромотерапия) и бальнеотерапия (йодобромные ванны).

Медикаментозная терапия

В качестве гипнотиков в настоящее время рассматриваются бензодиазепины (нитразепам, клоназепам, диазепам, лоразепам, темазепам, бромдигидрохлорфенил­бензодиазепин), агонисты бензодиазепиновых рецепторов (зопиклон, золпидем, залеплон), мелатонин, препараты растительного происхождения (содержащие валериану, мяту перечную, мелиссу лекарственную, пион уклоняющийся, пустырник пятилопастный), блокаторы гистаминовых рецепторов (дифенгидрамин, доксиламин).

Отмечается, что практически все снотворные препараты могут вызывать привыкание, ослабление терапевтического эффекта, зависимость и нередко обладают теми или иными побочными явлениями, поэтому рекомендуется их использовать короткими курсами — 14–21 день [6, 7, 9].

Имеются данные, что 1,5–3% популяции постоянно и 25–29% эпизодически принимают снотворные препараты [12]. Злоупотребление снотворными препаратами, по данным различных авторов, варьирует от 0,2 до 4,5% в общей популяции [13].

Необходимо отметить, что в общемедицинской практике в арсенале врачей помимо вышеуказанных гипнотиков имеются препараты с седативным эффектом, относящиеся к другим классам (антидепрессанты — тразодон, миртазапин, миансерин, амитриптилин; нейролептики — хлорпротиксен, алимемазин, кветиапин, промазин и др.; антиконвульсанты — габапентин, прегабалин), которые, несмотря на отсутствие у них зарегистрированных показаний к лечению инсомнии, в связи со способностью оказывать седативное и снотворное действие с успехом применяются для лечения этого состояния. Преимуществом большинства вышеописанных средств является отсутствие риска формирования зависимости и привыкания, миорелаксирующих побочных эффектов и рикошетной инсомнии после отмены.

В Европейском руководстве по диагностике и терапии инсомнии (2017 г.) в качестве первой линии рекомендуется КБТ в связи с ее безопасностью и доказанной высокой эффективностью; медикаментозное лечение предполагается лишь в тех случаях, когда применение указанного метода невозможно. Ограничения в использовании тех или иных гипнотиков основываются на отсутствии исследований высокой степени доказательности, подтверждающих их эффективность. При необходимости медикаментозной терапии рекомендуется применять короткими курсами бензодиазепины, агонисты бензодиазепиновых рецепторов и некоторые антидепрессанты с седативным эффектом. Не рекомендуются в качестве снотворных нейролептики из-за недоказанной эффективности и побочных эффектов, а также блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, растительные препараты и мелатонин — из-за недоказанной эффективности. Отдельно рассматривается возможность использования прегабалина и габапентина. В этом же руководстве отмечается, что даже эпизодический прием бензодиазепинов может повышать риск смертности [7].

Большинство бензодиазепинов, агонистов бензодиазепиновых рецепторов, равно как и прегабалин относятся к группе лекарственных средств, подлежащих строгому учету и контролю, требующих специальных рецептурных бланков, что существенно затрудняет их назначение. В связи с возможным амнестическим эффектом и риском падения, обусловленным миорелаксацией, бензодиазепины не рекомендуется назначать лицам старше 60 лет. Относительно зопиклона отмечается, что он в 4,3 раза увеличивает риск падения у пожилых [9]. Таким образом, из рекомендуемых Европейским руководством (2017 г.) снотворных наиболее приемлемыми в плане назначения являются седативные антидепрессанты, которые к тому же не формируют синдром зависимости и привыкания, не обладают амнестическим и миорелаксирующим эффектами.

В качестве альтернативы вышеописанной позиции, основанной на исследованиях с высокой степенью доказательности, ряд авторов, руководствуясь древним принципом «главное — не навредить», рекомендует начинать медикаментозное лечение бессонницы с растительных препаратов и мелатонина, ссылаясь на их безопасность и хорошую переносимость [14].

В отечественном проекте клинических рекомендаций по лечению хронической инсомнии (2016) приводятся данные, позволяющие считать высокоэффективными КБТ, релаксацию, контроль стимуляции, наряду с агонистами бензодиазепиновых рецепторов и мелатонином с замедленным высвобождением (в последнем случае речь шла о терапии бессонницы у пациентов 55 лет и старше). В отношении других препаратов (бензодиазепинов, блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, тразодона, кветиапина, валерианы, мелатонина) отмечается, что свидетельства об их эффективности противоречивы, но больше положительных эффектов, поэтому данные препараты могут применяться для лечения бессонницы. Авторами высказывается мнение, что существующие ограничения по срокам использования снотворных средств в течение 2–4 нед., обусловленные опасением развития синдрома зависимости и привыкания, базируются на прошлом опыте, тогда как для современных препаратов клинических данных, подтверждающих такой феномен, нет. Исследования эффективности и безопасности гипнотиков носят краткосрочный характер и дольше указанного временного диапазона не проводятся. В связи с тем, что хроническая инсомния является длительно текущим заболеванием (частота рецидивов может достигать 70% случаев), обсуждается вопрос о продолжительных сроках приема снотворных препаратов. В отношении отдельных гипнотиков приводятся интересные данные. Препараты мелатонина доказали свою эффективность у пациентов пожилого возраста, тогда как использование их в молодом возрасте может неблагоприятно сказаться на фертильности. Средством выбора у беременных является блокатор Н1-гистаминовых рецепторов доксиламин, подтвердивший свою эффективность и безопасность. Препараты валерианы эффективны только в высоких дозах, которые могут приводить к повреждению печени. В заключение отмечается, что ни клинические рекомендации, ни аннотации к препаратам не заменят суждения врача, основанные на клиническом мышлении. Решение о тактике лечения принимается врачом индивидуально в каждом конкретном случае [9].

Для купирования расстройств сна часто используются препараты, обладающие седативным и/или транквилизирующем эффектом, продающиеся без рецепта (такие как фенобарбитал-содержащие препараты, бромкамфора, препараты растительного происхождения, содержащие валериану, мелиссу, мяту, пустырник, фабомотизол).

Первые гипнотики относились к производным барбитуровой кислоты — барбитуратам, в связи с выявленными побочными эффектами в виде зависимости, привыкания, тяжелого синдрома отмены, нейротоксичности и тератогенных эффектов большинство из них в настоящее время снято с производства. Представитель данного класса фенобарбитал относится к средствам, подлежащим особому учету и контролю, он до сих пор используется как противосудорожный резервный препарат для лечения тяжелых резистентных форм эпилепсии. Несмотря на то, что данные препараты официально считаются устаревшими (резолюция заседания президиума Формулярного комитета РАМН от 16.03.2017 г.), они до сих пор активно используются населением, относясь к категории «народных средств». Основная опасность в случае их частого и бесконтрольного применения заключается в избыточной седации, появлении зависимости, а также возможности угнетения дыхания при передозировке (как и у бензодиазепинов).

Препараты брома (например, Доброкам®) обладают способностью концентрировать и усиливать процессы торможения в коре головного мозга за счет прямого воздействия на нейроны. По данным И.П. Павлова и его учеников, они могут восстанавливать равновесие между процессами возбуждения и торможения, особенно при повышенной возбудимости ЦНС. В прошлом препараты брома применялись достаточно широко, в том числе в качестве противосудорожных средств [15]. Сегодня сохраняют свою актуальность признанные во всем мире бальнеологические процедуры — йодобромные ванны с доказанной эффективностью в плане успокаивающего, седативного, антистрессового эффекта, положительно влияющие на сердечно-сосудистую систему, периферическое сосудистое сопротивление, улучшающие качество сна [16, 17]. Бромкамфора (Доброкам®) продолжает использоваться в терапии расстройств тревожного спектра в том числе при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [18]. Другая составляющая препарата — камфора является аналептическим средством, тонизирующим дыхательный и стимулирующим сосудодвигательный центр. Оказывает непосредственное действие на сердечную мышцу, усиливая обменные процессы и повышая ее чувствительность к влиянию симпатических нервов. Под влиянием камфоры суживаются периферические кровеносные сосуды. Выделяясь из организма через дыхательные пути, камфора способствует отделению мокроты. Имеются указания, что камфора ингибирует агрегацию тромбоцитов, в связи с чем может быть рекомендована к применению для улучшения микроциркуляции [19]. Применяют растворы камфоры для комплексной терапии при острой и хронической сердечной недостаточности, коллапсе, угнетении дыхания при пневмонии и других инфекционных заболеваниях, при отравлении снотворными и наркотическими средствами. Одним из существенных недостатков бензодиазепинов и агонистов бензодиазепиновых рецепторов является их способность угнетать дыхание, поэтому лицам с нарушениями дыхательной системы (такими как апноэ во сне и др.) они противопоказаны. Аналептические свойства камфоры можно рассматривать как преимущества при терапии инсомнии у пациентов c сердечно-сосудистой и дыхательной патологией. Еще одним преимуществом является возможность использования препарата у детей с 7-летнего возраста. Важной особенностью является развитие седативного и снотворного эффектов сразу с начала приема. Бромкамфору (Доброкам®) можно рассматривать как препарат выбора для краткосрочной терапии инсомнии, в том числе при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии.

Препараты растительного происхождения достаточно безопасны в применении, но могут вызывать аллергические реакции или быть недостаточно эффективными. Фабомотизол обладает транквилизирующим и одновременно стимулирующим эффектом, хорошо переносится, но имеет отсроченное по времени действие, в связи с чем ожидаемый эффект в плане улучшения качества сна будет проявляться постепенно.

Заключение

Диагностика инсомнии требует глубокого, разностороннего, комплексного обследования пациента с учетом детальных характеристик сна, соматических и психологических особенностей. В терапии данного состояния по возможности приоритет должен отдаваться нелекарственным способам, направленным на устранение неблагоприятных факторов, мешающих формированию нормального сна, релаксацию. Медикаментозное лечение желательно проводить короткими курсами и лишь тогда, когда бессонница существенно отражается на жизнедеятельности. В связи с отсутствием идеального уникального гипнотика, универсально и эффективно действующего на всех страдающих бессонницей пациентов и полностью лишенного побочных эффектов, в выборе снотворного препарата целесообразнее опираться на индивидуальные особенности пациента (возраст, пол, наличие сопутствующей соматической и/или психической патологии, беременности, индивидуальной восприимчивости и т. п.).




Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?
Литература
1. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток; 1996. [Mosolov S.N. Fundamtntals of pshyhopharmacotherapy. M.: Vostok; 1996 (in Russ.)].
2. Пастухов Ю.Ф., Симонова В.В., Екимова И.В. Гипотеза о новой функции пародоксального сна. V Международный форум «Сон-2018»: сборник материалов конференции. Под ред. Дорохова В.Б., Калинкина А.Л. и др. М.: МГУ; 2018. [Pastuchov U.F., Simonova V.V., Ekimova I.V. The hypothesis of a new function of paradoxiacal sleep. V International forum «Sleep-2018»: conference materials. Eds. Dorochov V.B., Kalinkin A.L. М.: Moscow University press; 2018 (in Russ.)].
3. Аведисова А.С. Терапия расстройств сна. Современные походы к назначению гипнотиков. М.: МИА; 2008 [Avetisova A.S. Sleep disorder therapy. Modern approaches to the appointment of hypnotics. М.: MIA; 2008 (in Russ.)].
4. The International classification of sleep disorders [Diagnostic and coding manual]. American Academy of Sleep Medicine. USA.: Darien; 2014.
5. Sateia M.J. International Classification of Sleep Disorders — Third Edition. Highlights and Modifications. CHEST. 2014:1388–1394. (Electronic resource). URL: https://medicinainternaelsalvador.com/wp-content/uploads/2017/03/internation-classification-ICSD-III-beta.pdf (access date: 18.06.2019).
6. Стрыгин К.Н., Полуэктов М.В. Инсомнии. Медицинский совет. 2017:53–58. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-0-52-58. [Strygin K.N., Poluektov M.B. Insomnia. Medical advice. 2017:53-58 (in Russ.) DOI: 10.21518/2079-701X-2017-0-52-58].
7. Riemann D. et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. (Electronic resource). URL: http://rossleep.ru/wp-content/uploads/2017/10/European-guideline-for-the-diagnosis-and-treatment-of-insomnia.pdf (access date: 14.06.2019).
8. МКБ-10. F51.0 Бессонница неорганической этиологии. (Электронный ресурс.) URL: http://ncpz.ru/lib/1/book/14/chapter/4 (дата обращения: 14.06.2019). [ICD-10. F51.0 Nonorganic insomnia. (Electronic resource) URL: http://ncpz.ru/lib/1/book/14/chapter/4 (access date: 14.06.2019) (in Russ.)].
9. Полуэктов М.Г., Бузунов Р.В. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых. (Электронный ресурс.) URL: http://rossleep.ru/wp-content/uploads/2016/11/KLINICHESKIE-REKOMENDATSII-PO-INSOMNII-v.1.2.pdf (дата обращения 14.06.2019). [Poluektov M.B., Buzunov R.V. Draft clinical guidelines for diagnosis and treatment of chronic insomnia in adult. (Electronic resource) URL: http://rossleep.ru/wp-content/uploads/2016/11/KLINICHESKIE-REKOMENDATSII-PO-INSOMNII-v.1.2.pdf (access date: 14.06.2019) (in Russ.)].
10. Кузюкова А.А., Рачин А.П. Панические атаки в неврологической практике. РМЖ. 2017;25(13):986–991. [Kuzyukova A.A., Rachin A.P. Panic attack in neurological practice. RMJ. 2017;25(13):986–991 (in Russ.)].
11. Кузюкова А.А., Одарущенко О.И., Рачин А.П. Аффективные расстройства в постинсультном периоде: клинико-психологическая реабилитация. РМЖ. 2019;4:66–72. [Kuzyukovа A.A., Odarushchenko O.I., Rachin A.P. Affective disorder after stroke: clinical and psychological reabilitation. RMJ. 2019;4:66–72 (in Russ.)].
12. Princples and Practice of Sleep Medicine. Eds. Kryger M., Ross T., Dement W. Philadelphia; 2005.
13. Полуэктов М.Г., Центерадзе С.Л. Современные представления о синдроме инсомнии с учетом требований международной классификации расстройств сна и подходы к ее лечению. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;11:92–97. [Poluektov M.G., Tsenteradze S.L. A contemporary conception of insomnia syndrome and its treatments in view of International classification of sleep disorders. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2014;11:92–97 (in Russ.)].
14. Курушина О.В., Куракова Е.А., Рязанцева С.В. Диагностика и лечение инсомнии. Лекарственный вестник. 2014;2(54):24–30. [Kurushina O.V., Kurakova E.A., Ryazanceva S.V. Diagnosis and treatment of insomnia. Lekarstvenniy vestnik. 2014;2(54):24–30 (in Russ.)].
15. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина; 1993. [Mashkovskii M.D. Medicines. М.: Medicina; 1993 (in Russ.)].
16. Григорьева В.Д., Бадалов Н.Г. и др. Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2007;1:45–51. [Grigorieva V.D., Badalov N.G. et al. Complex restorative treatment patient with seronegative spondiloartrite. Balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2007;1:45–51 (in Russ.)].
17. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. и др. Учебник по восстановительной медицине. М.: Восстановительная медицина; 2009. [Razumov A.N., Borovickiy et al. Textbook of restorative medicine restorative medicine. M.: Regenerative medicine; 2009 (in Russ.)].
18. Медведев В.Э., Фофанова Ю.С. Эффективность и переносимость терапии тревожных расстройств у пациентов с колебаниями артериального давления. Лечащий врач. 2016;4:92–102. [Medvedev V.E., Fofanov J.S. Efficacy and tolerability of treatment of anxiety disorders in patient with blood pressure fluctuations. Attending doctor. 2016;4:92–102 (in Russ.)].
19. Натяжкина Г.М., Горбачева Ф.Е. и др. Препараты камфоры в комплексной терапии больных с мозговым инфарктом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1980;1:38–40. [Natiazhkina G.M., Gorbachiova F.E. et al. Medicine camphora in complex therapy jf the patient after a stroke. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 1980;1:38–40 (in Russ.)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?