Диалог невролога и психиатра: стресс и пожилой человек

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 30.11.2017 стр. 1888-1893
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Акарачкова Е.С., Котова О.В. Диалог невролога и психиатра: стресс и пожилой человек. РМЖ. 2017;25(25):1888-1893.

Представлен диалог президента международного общества «Стресс под контролем», невролога, д.м.н. Е.С. Акарачковой и старшего научного сотрудника Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, психиатра, к.м.н., члена Совета специалистов международного общества «Стресс под контролем» О.В. Котовой, посвященный влиянию стресса на течение заболеваний у лиц пожилого возраста.

    В пожилом возрасте, когда у пациентов увеличиваются риск и число коморбидных состояний, очень важно своевременно выявить расстройства соматического и психоневрологического характера, определить прогноз их течения, а также назначить адекватное лечение, но при этом избежать ятрогении и помочь пациенту сохранить привычный образ жизни. Безусловно, если врачебные мероприятия будут оказывать положительное влияние на социальную жизнь пациента, то качество жизни пожилого человека улучшится, что, в свою очередь, благоприятно повлияет на приверженность и эффективность терапии. Поэтому так важен междисциплинарный диалог невролога и психиатра.
    Представляем вашему вниманию диалог президента международного общества «Стресс под контролем», невролога, д.м.н. Е.С. Акарачковой и старшего научного сотрудника Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, психиатра, к.м.н., члена Совета специалистов международного общества «Стресс под контролем» О.В. Котовой, посвященный влиянию стресса на течение заболеваний у лиц пожилого возраста. 

Акарачкова Е.С.   

  Акарачкова Е.С. Стресс – это универсальная физиологическая ответная реакция на стрессорный фактор, которая состоит из совокупности неспецифических реакций организма, и в первую очередь через изменение активности нервной и эндокринной систем. У молодого, стрессоустойчивого человека с хорошим адаптационным ресурсом острый стресс, как правило, вызывает адаптивную реакцию. Однако в случае интенсивной реакции организма на какой-либо единовременный чрезмерный раздражитель, длительность которого ограничена во времени, могут отмечаться последствия острого стресса в виде беспокойного поведения или шока, истерики или ступора и т. д. Также выделяют хронический стресс, особенно в результате часто повторяющихся событий (значимые жизненные события, трудности взаимопонимания, академический и рабочий стресс), который вызывает кумулятивное негативное воздействие на состояние здоровья человека. Это наиболее частая причина психосоматических заболеваний у людей разных возрастов. Но, обсуждая проблемы стресса у пожилых людей, стоит вспомнить слова известного советского геронтолога В.В. Фролькиса: «Наша жизнь – не просто постоянная трата полученного при рождении наследства, но и пополнение его фондов в ходе жизнедеятельности. «Мягкий» стресс мобилизует наши жизненные силы, но часто повторяемые стрессы, регулярная перегрузка организма ускоряют процесс старения. Молодые люди, естественно, легче адаптируются к стрессам, большинство из них не оставляет последствий, чего не скажешь о пожилых людях. 
    Перегрузки, с которыми молодость справляется, не истощая силы организма, оказываются разрушительными для людей старших возрастов...» [1].  
    Помимо обычных стресс-факторов, с которыми сталкиваются в течение жизни все люди, многие пожилые пациенты утрачивают способность жить независимо из-за ограниченной мобильности, хронической боли, дряхлости или других психических или физических проблем и нуждаются в долгосрочном уходе. В жизни пожилых людей значительно чаще могут происходить такие события, как потеря близких, снижение социально-экономического статуса при выходе на пенсию или при инвалидности. Все эти факторы могут обусловливать изоляцию, утрату независимости, одиночество и психологический дистресс.
    ВОЗ отмечает, что каждый 10-й пожилой человек подвергается плохому обращению (физическому, психологическому, финансово-материальному), оставлен без внимания, а также ощущает на себе серьезное пренебрежение к человеческому достоинству и неуважение. Плохое обращение с пожилыми людьми может не только нанести физический ущерб, но и вызвать серьезные, подчас долговременные, психологические последствия, включая депрессию и тревогу.
    Психическое здоровье и эмоциональное благополучие столь же важны в пожилом возрасте, что и на любом другом этапе жизни. Однако, по данным ВОЗ, более 20% взрослых в возрасте 60 лет и старше страдают психоневрологическими расстройствами [2], и это требует совместного ведения пожилых пациентов врачами неврологом и психиатром. 
    Об этом мы поговорим дальше, а сейчас мне бы хотелось передать слово своей коллеге психиатру Котовой О.В. и услышать, каковы же особенности психических реакций пожилого человека на стресс.
    Котова О.В.
     Котова О.В. В любом возрасте психика играет центральную роль в процессах стресса. Основные стрессоры у пожилых людей:
    1) отсутствие четкого жизненного ритма;
    2) сужение сферы общения;
    3) уход от активной трудовой деятельности;
    4) синдром «опустошения гнезда»;
    5) уход в себя;
    6) ощущение дискомфорта от замкнутого пространства; 
    7) одиночество (социальное и психологическое) – наиболее сильный стрессор.
    В целом мы можем говорить о парадоксе старости: с одной стороны, человек ощущает увеличивающийся разрыв с окружающими, боится одинокого образа жизни, с другой стороны, он стремится отгородиться от окружающих, защитить свой мир и стабильность в нем от вторжения посторонних. Закрепляется патологическая позиция: отсутствие реальной жизненной проекции на будущее.
    У пожилых лиц при стрессе могут возникать психические расстройства:
    1) тревога;
    2) различные степени депрессии;
    3) конверсионные реакции могут проявляться, например, в виде острой слепоты и паралича руки или кисти;
    4) стресс в семье может вызывать межличностные конфликты и соматические дисфункции.
    До 25% пожилых пациентов со стресс-связанными расстройствами могут быть подвержены суицидальным мыслям. Суицидальные мысли, продуктивная симптоматика или психические заболевания в анамнезе – все это основания для консультации и ведения пациента исключительно психиатром.
    Очень часто неблагополучные попытки преодолеть стресс или психотравму проявляются нарушениями поведения:
    1) злоупотребление психоактивными веществами (табак, алкоголь и наркотики);
    2) насилие, непредумышленное убийство и суицид;
    3) повышенная восприимчивость к несчастным случаям;
    4) продолжительное время восстановления от несчастных случаев и травм;
    5) расстройства пищевого поведения: переедание приводит к ожирению, которое ассоциировано с кардиоваскулярными и мышечно-скелетными проблемами; недоедание может привести к потере аппетита, что часто связано с депрессией.
    Все это нарушает взаимодействие врача и пациента: нарушается режим лечения, страдает уровень внимания, снижается мотивация к выполнению задания, нарушается социальная адаптация и еще больше снижается качество жизни.

    Акарачкова Е.С. У пожилых людей актуальна проблема коморбидности. Известно, что число коморбидных заболеваний существенно увеличивается с возрастом. Коморбидность повышается с 10% в возрасте до 19 лет до 80% у лиц 80 лет и старше [3]. Анализ 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача, показал, что распространенность коморбидности составляет: 69% у больных молодого возраста, 93% – у лиц средних лет, 98% – у пациентов старшей возрастной группы. При этом среднее число хронических заболеваний у молодых пациентов составляет 2,8,  у стариков – 6,4 [4].
    Психоневрологические проблемы у пожилых людей являются коморбидными состояниями, среди которых наиболее распространены:
    1) деменция;
    2) депрессия и тревожные расстройства;
    3) десинхронозы;
    4) проблемы, вызванные использованием психоактивных веществ, которые нередко остаются незамеченными или неверно диагностируются. 
    И здесь стоит отметить, что деменция – это синдром, при котором происходит деградация памяти, мышления, поведения и способности выполнять обычные будничные функции. Деменция не является нормальной частью процесса старения. Поэтому медико-санитарная, социальная, финансовая и правовая системы должны оказывать поддержку как пациентам с деменцией, так и тем, кто заботится о них.
    Еще один распространенный тип коморбидных нарушений – это нарушения сна и десинхронозы у пожилых пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). Известно, что хронические нарушения сна приводят к нарушению регуляции артериального давления и его суточной динамики, что в итоге увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Хронические нарушения сна ассоциированы с высоким риском гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний и связанной с ними смертностью. Для пожилых людей очень характерно раннее засыпание с последующим ранним пробуждением. В сомнологии это обозначается как «расстройство циркадного ритма сна по типу опережения фазы сна», когда время засыпания сдвинуто на 2 часа и более в сторону раннего периода по сравнению с общепринятым. К 19–20 часам у пациентов отмечается сильная тяга ко сну, но при этом они просыпаются в 2–5 часов утра, что можно принять за депрессию. Хроническая недостаточность ночного сна и сопутствующая этому дневная сонливость ограничивают бытовую и социальную деятельность пожилого человека. 
    Интересные результаты продемонстрировали в 2013 г. сотрудники МНПЦ медицинской реабилитации Е.В. Костенко и Т.М. Маневич. При наблюдении 178 пациентов с диагнозом ЦВЗ (I67–I69) (средний возраст 62,5±11,4 года) было отмечено, что десинхронозы имели место у 121 (68,0%) пациента, аффективные расстройства – у 136 (76,4%). При этом корреляционный анализ выявил положительную зависимость между тяжестью аффективных расстройств и тяжестью десинхроноза r=0,36 (p=0,0008).
    Многочисленные проспективные исследования демонстрируют, что в пожилом возрасте имеет место высокая коморбидность психоневрологических и соматических заболеваний. Тревога и депрессия – частые состояния в пожилом возрасте, которые могут предшествовать или быть следствием соматических страданий. Известно, что депрессия встречается чаще в возрасте 85 лет и старше, а также у лиц с нарушениями подвижности, плохим зрением, умеренными когнитивными расстройствами, субъективным ухудшением памяти и курением. Очень важно понимать, что предотвратить депрессию в конце жизни возможно, если уделять больше внимания функциональным и когнитивным нарушениям [5]. 
    Врачи соматических специальностей понимают и принимают тот факт, что психическое здоровье оказывает воздействие на физическое здоровье и наоборот. Например, у пожилых людей с ишемической болезнью сердца (ИБС) показатели депрессии выше, чем у людей без ИБС. В то же время, если не лечить депрессию у пожилого человека с болезнью сердца, то это может негативно отразиться на качестве лечения сердечного заболевания. 
    Еще один пример. Депрессия является независимым фактором риска для развития сахарного диабета 2-го типа. С другой стороны, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа коморбидные психические расстройства (тревога,  депрессия) встречаются более чем на 60% чаще, чем в популяции. И сам по себе диагноз сахарного диабета, в свою очередь, удваивает риск депрессии [6].
    Но проблема выявления коморбидной психопатологии и назначения адекватной психотропной терапии врачами общей практики все еще сохраняется. Что, по мнению наших коллег психиатров, лежит в основе этой проблемы и как ее можно разрешить?

    Котова О.В. Медицинские работники и сами пожилые люди не уделяют должного внимания проблемам психического здоровья, а стигма, связанная с психическими болезнями, обусловливает нежелание людей обращаться за помощью. В условиях первичной помощи психопатология недостаточно диагностируется, и не все больные получают лечение. Симптомы психических расстройств у пожилых людей часто остаются без должного внимания и лечения, поскольку совпадают с другими проблемами пожилого возраста.
    И здесь очень важно понимание комплексного, а чаще междисциплинарного подхода к коморбидным состояниям у пожилого пациента. Рекомендуются как психосоциальные вмешательства, так и медикаментозная терапия. И хотя лекарства от старости нет, но для поддержки и улучшения качества жизни пожилых людей важны:
    1) ранняя диагностика;
    2) оптимизация физического и психологического здоровья, а также благосостояния;
    3) выявление и лечение сопутствующих соматических болезней; 
    4) предоставление информации и долгосрочная поддержка лиц, оказывающих помощь.
    Важно понимать, что у пожилых пациентов очень высока вероятность ятрогении, при этом лидируют риски, связанные с терапевтическим воздействием: неблагоприятные (побочные) эффекты назначенных лекарственных средств, избыточное назначение препаратов, нежелательные лекарственные взаимодействия. Конечно, есть определенная доля врачебных ошибок, неверное выполнение назначений, обусловленное, например, неразборчивым почерком врача или опечатками, халатностью или в результате недоучета и недостатка информации, а также ошибки в выполнении процедур, техник и методов.
    Вместе с тем полипрагмазия является наиболее мощным фактором, негативно влияющим на качество психического и физического здоровья и жизни пожилых людей [7]. Лекарственно индуцированные тревога и депрессия весьма характерны для пожилых пациентов.
    Учитывая высокий риск полипрагмазии и ятрогении у лиц пожилого возраста, при выборе медикаментозной терапии следует исключать:
    • побочные действия на ЦНС и внутренние органы;
    • эффект привыкания и риск передозировки;
    • противопоказанные к назначению препараты;
    • несовместимость с препаратами базисной терапии.
    В этой связи пожилым пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, высокой коморбидностью, тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами можно рекомендовать включать в комплексную терапию комбинированный препарат Диваза. В его состав входят антитела в релиз-активной форме  к мозгоспецифическому белку S-100 и к эндотелиальной NO-синтазе (РА АТ S-100, РА АТ eNOS).
    За счет модуляции функциональной активности белка S-100 реализуются ноотропное, антиоксидантное и антигипоксантное действие (в частности, в экспериментальных исследованиях было продемонстрировано выживание нейронов и стимуляция их дифференцировки в условиях депривации кислорода и глюкозы) .
    В нормальных физиологичных условиях роль белка S–100 огромна. Он синтезируется клетками нейроглии для облегчения проникновения ионов Са2+ внутрь нейронов, что способствует повышению их производительности. Однако в состоянии хронического или экстремального стресса клетки глии выбрасывают избыточное количество белка-модулятора, что в итоге запускает механизмы эксайтотоксичности. Поэтому нормализация активности данного белка очень важна, особенно у лиц с ишемией мозга.
    Модуляция функциональной активности эндотелиальной NO-синтазы обеспечивает ангиопротекторное и антиоксидантное действия (в виде улучшения микроциркуляции на фоне ишемии; повышения экспрессии NO-синтазы, продукции внутриклеточного цГМФ, что сопровождается уменьшением количества десквамированных эндотелиоцитов).
    Препарат Диваза назначается в дозе 2 таблетки 3 р./день на протяжении 3-х месяцев с последующими повторами через 3–6 мес.

    Акарачкова Е.С. В 1998 г. исследователи Луи Игнаро, Ферид Мьюред и Роберт Ферчготт были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине за установление функциональной роли NO в работе сердечно-сосудистой системы. NO определяет гибкость и эластичность сосудистой стенки, способствует замедлению образования бляшек, а также обеспечивает плавный кровоток. Но есть одно важное «Но». При старении на 85% снижается способность производить NO. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями Диваза, содержащая РА АТ к eNOS, которые оказывают активирующее влияние на eNOS, стимулирует синтез NO. NO, в свою очередь, участвует в регуляции сосудистого тонуса (расширяет сосуды), а также подавляет прилипание тромбоцитов к стенке сосуда (антиадгезия) и склеивание тромбоцитов между собой (антиагрегация), что служит профилактикой тромбообразования.
    Закономерным будет вопрос о продолжительности лечения пожилых пациентов в состоянии стресса и его последствий. И здесь важно понимать, что короткие курсы длительностью 1–3 мес чаще приводят к последующему обострению, чем длительные (6 мес и более). Ведение пациентов с резистентными состояниями врачами общей практики нежелательно. В данных ситуациях необходима помощь врачей психиатра или психотерапевта.
    Наряду с медикаментозной терапией стоит отметить возможности профилактики негативного влияния стресса и его последствий у пожилых людей. С позиции психиатра что можно рекомендовать пожилым пациентам, особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

    Котова О.В. Для пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией очень важно развивать так называемые базовые навыки профилактики стресса, направленные на повышение стрессоустойчивости, физиологического баланса и позитивного аффекта у человека. Это четыре основных навыка, которые пациент ежедневно может развивать самостоятельно: диафрагмальное дыхание, регулярные упражнения, развивающие гибкость, чувство юмора, смена деятельности. Развивая перечисленные базовые навыки, пациенту также можно предложить «десять шагов, чтобы оставаться здоровым» во время интенсивного стресса. Это основа хорошей профилактики и контроля стресса.
    1. Не забывайте пить много воды и есть регулярно здоровую пищу.
    2. Физическая активность обязательно должна быть в вашей обычной жизни.
    3. Если стресс – результат трагических событий, необходимо найти способ выговориться и не уходить в себя.
    4. Дышите: глубокое дыхание и релаксационные практики повысят вашу стрессоустойчивость, особенно в периоды стресса.
    5. Если горе или трагедия вызвали стресс, скорее всего вы пройдете через чувство потери и скорби (которые включают в себя гнев, глубокую печаль, страх за безопасность, может быть, даже чувство вины). Знайте, что это естественный процесс.
    6. Будет неплохо записать свои мысли и чувства о пережитом стрессе. Это позволит снять накал ваших эмоций.
    7. Если вы верующий человек, молитесь за себя и других людей, переживающих стресс.
    8. Поддерживайте свой привычный образ жизни, выходите из дома, ходите в магазин и другие общественные места. Не позволяйте другим людям контролировать вашу жизнь, продолжайте жить по-настоящему своей жизнью.
    9. Будьте внимательными к телесным и душевным изменениям, которые возникают при переживании стресса. В случае необходимости не стесняйтесь обратиться за профессиональной помощью к врачу, в т. ч. психиатру.
    Ежедневное применение этих методов обеспечивает базовую поведенческую и психологическую поддержку при ежедневных стрессорных воздействиях, которые окружают пожилых людей.

    Акарачкова Е.С. Состояние психического и соматического здоровья пожилых людей можно улучшить, агитируя за активное и здоровое старение. Наряду с методами психологической поддержки и коррекции важно сохранять физическую активность и следить, чтобы не было нарушений биологических ритмов (особенно десинхроноза), соблюдать диетические рекомендации. 
    И здесь стоит обсудить каждый из перечисленных мной пунктов в отдельности, потому что правильная их трактовка врачом и адекватное понимание пациентом позволяют сохранить здоровый и интегрированный в социум образ жизни.
    Итак, лицам без клинических проявлений ИБС следует выполнять доступные для них виды аэробных (динамических) физических упражнений (ходьба, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах, jogging). Частота тренировок должна быть не менее 3-х раз в неделю продолжительностью 45–50 мин. Это важно потому, что ежедневная активность умеренной интенсивности (например, ходьба больше 3,5 часа в неделю) связана с уменьшением риска развития инсульта (особенно у пожилых пациентов, страдающих ожирением). Регулярная физическая активность (ходьба 1 час в день 5 дней в неделю) увеличивает объем гиппокампа у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни [8].
    При этом регулярная физическая активность поможет снять напряжение и повысить стрессоустойчивость. Физическая нагрузка в тренировочном режиме должна быть регулярной и строиться по принципу: 
    • 10–15 мин – разминка в легком и умеренном темпе;
    • 20–30 мин – активные нагрузки;
    • 10–15 мин – «заминка» в легком темпе.
    Очень важно (особенно для пациентов с метаболическими нарушениями) за 1,5 часа до занятий и через 1–1,5 часа после занятий обеспечить полноценный прием пищи, сбалансированной по количеству потребляемых углеводов, жиров и белков, в т. ч. в виде специально разработанных спортивных белково-углеводных питательных смесей. Другими словами, человек должен поесть до и после занятий; если обычную пищу принять не получается, можно воспользоваться специально разработанными питательными смесями, которые продаются в аптеках и магазинах спортивного питания.
    Если человек голоден или от последнего приема пищи прошло более 2-х часов, физические нагрузки недопустимы во избежание обмороков и других последствий метаболического стресса.
    Актуальным будет вопрос читателя: а что делать пациентам с ИБС и другими тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями? Показана ли им физическая активность, как ее рассчитать и контролировать?
    Безусловно, даже таким больным физическая активность будет идти на пользу. Но в этих случаях необходимо провести специализированное обследование на тредмиле или велоэргометре, определить уровень субмаксимальной кардионагрузки. А с помощью современных гаджетов (фитнес-трекер, кардиопояс и другие приспособления для контроля работы сердца) проводить мониторинг состояния в режиме реальной тренировки.

    Сон – еще один потенциальный фактор повышения стрессоустойчивости. Поэтому контроль сна – это мощный фактор управления стрессом. Мы уже обозначили нарушения сна и десинхронозы как немаловажную проблему у пожилых пациентов. В ее решении немедикаментозная коррекция является первой линией терапии. Она включает в себя так называемые правила гигиены сна, соблюдение которых обеспечивает адекватный сон.
    1. Следовать биологическим часам:
    • соблюдать регулярность засыпания и пробуждения с помощью будильника;
    • избегать отклонения времени пробуждения по выходным дням более 2 часов;
    • стараться, чтобы ночной сон был не менее 7–8 часов,
    • заниматься физкультурой не позже, чем за 3 часа до сна. 
    2. Расслабляться и спать:
    • избегать возбуждающей или волнующей активности незадолго до сна;
    • избегать деятельности, требующей высокого уровня концентрации непосредственно перед сном; 
    • находясь в постели, избегать интеллектуальной нагрузки (размышления, планирование, воспоминания). 
    3. Остерегаться сильнодействующих веществ и агрессивного окружения:
    • избегать приема таких продуктов, как алкоголь, табак, кофеин и любых других веществ, действующих на ЦНС;
    • сделать так, чтобы кровать была удобной, а матрас, простыня и одеяло соответствовали температуре окружающей среды;
    • обеспечить темноту и тишину в спальне, а также температуру воздуха около 24 °C (от 17 до 27 °C). 
    Из препаратов можно рекомендовать длительное применение мелатонинсодержащих средств.

    Акарачкова Е.С. Подводя итог, стоит отметить, что стресс – это системный нейроэндокринный ответ с активацией симпатической нервной системы и эндокринной системы [9, 10].
    Стресс играет важную роль во время экстренных и напряженных ситуаций, но представляет риск для здоровья, если поддерживается в течение длительного периода или имеет высокую интенсивность, что приводит к стресс-индуцированному повреждению головного мозга и лежит в основе многих психосоматических расстройств. Мозг, который может быть как мишенью, так и инициатором стрессовой реакции, запускает процессы, с помощью которых стресс влияет на сердечно-сосудистую и другие системы.

    Котова О.В. Урегулированный образ жизни пожилого пациента, включая правильное питание, физические упражнения, отдых и развитие позитивных навыков преодоления трудностей, может существенно изменить способность адаптироваться и минимизировать последствия хронического стресса. 
    И в заключение мы сочли правильным привести слова из книги «Искусство не стареть» Thomas Louis Hanna (автора термина «соматика»): «Прославление молодости – это оборотная сторона ненависти к старению… Презирать факт старения – это то же самое, что обнаружить полное непонимание самой сути жизни…».

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?