Дискогенная люмбалгия

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 21.12.2016 стр. 1599-1605
Рубрика: Неврология
Статья посвящена актуальной проблеме – роли дискогенного фактора в развитии поясничных болей. Использование диагностической триады (боли неспецифические; боли, связанные с серьезной патологией; компрессионная радикулопатия) для выявления биологической составляющей боли в спине является достаточным для врача общей практики, однако в условиях работы специализированного отделения боли, у пациентов с затянувшимся и рецидивирующим болевым синдромом определение основного источника боли является принципиальной задачей для выбора последующей тактики лечения с использованием блокад, мануальной терапии, при необходимости нейрохирургического вмешательства. Группа пациентов с неспецифическими болями в спине гетерогенна, в 25–42% случаев боли носят дискогенный характер. В настоящее время появляются новые эффективные методики лечения, позволяющие дифференцированно воздействовать на основной источник боли. Приведена обновленная CTF (2014 г.)-классификация описания патологических изменений дисков. Обсуждаются патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики и дифференцированное лечение (консервативное и оперативное) одного из частых проявлений дискогенной патологии поясничного отдела позвоночника – аксиальной дискогенной боли. Подчеркивается роль воспаления в развитии, поддержании дискогенных болей. Обсуждаются вопросы применения кеторола.

Ключевые слова: боль в спине, дискогенная аксиальная боль, CTF-классификация, Модик-I, -II, воспаление при грыже диска, лечение грыжи диска. 

Для цитирования: Исайкин А.И., Иванова М.А., Кавелина А.В., Смирнова Д.С., Яхно Н.Н. Дискогенная люмбалгия // РМЖ. 2016. №24. С. 1599-1605
Discogenic low back pains
Isaykin A.I., Ivanova M.A., Kavelina A.V., Sergeeva D.S., Yakhno N.N.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

The paper focuses on the role of discogenic factor in low back pains. Diagnostic triad, i.e., non-specific pains, pains associated with serious conditions, and compression radiculopathy, is sufficient for a general practitioner to recognize the biological component of low back pains. However, the identification of major pain source is of crucial importance for patients with long-term or recurrent pains to develop treatment strategy which includes blockades, manual therapy, and neurosurgery (as necessary). A cohort of patients with non-specific low back pains is heterogeneous. In 25-42% of patients, these pains are of discogenic origin. Novel effective treatment approaches provide differentiated effects on major pain source. Updated (2014) CTF classification system of lumbar disc hernation is reviewed. Pathogenesis, clinical manifestations, additional diagnostic methods, and differentiated treatment (conservative therapy and surgery) of axial discogenic pain, one of the common manifestations of low back discogenic pathology, are described. The role of inflammation in the development and maintenance of discogenic pains is highlighted. Ketorol use for low back pain relief is discussed.

Key words: back pain, axial discogenic pain, CTF classification system, Modic type 1, Modic type 2, inflammation in disc herniation, disc herniation treatment.

For citation: Isaykin A.I., Ivanova M.A., Kavelina A.V. et al. Discogenic low back pains // RMJ. 2016. № 24. P. 1599–1605.

Статья посвящена вопросам дискогенной люмбалгии

    В настоящее время принята биопсихосоциальная модель боли в спине, в которой выделяют биологическую составляющую с выявлением анатомических источников боли, а также психологический и социальный аспекты, которые способствуют возникновению и поддержанию болей в спине. В современных руководствах предложена концепция диагностической триады (van Tulder, 2006; Chou R., 2007, 2011; Koes B., 2010), в соответствии с которой боли в спине подразделяются на: 1) неспецифические (скелетно-мышечные); 2) связанные с серьезной патологией (опухоли, травмы, инфекции и др.); 3) вызванные компрессионной радикулопатией [1–3].
    Hancock M.J., Koes B. et al. (2011) обращают внимание на то, что в настоящее время имеется тенденция к недооценке анатомических факторов боли и переоценке психосоциальных, что может быть связано с трудностью диагностики [4]. Использование диагностической триады для выявления биологической составляющей боли в спине является вполне достаточным для врача общей практики, однако в условиях работы специализированного отделения боли, у пациентов с затянувшимся и рецидивирующим болевым синдромом определение основного источника боли является принципиальной задачей для выбора последующей тактики лечения с использованием блокад, мануальной терапии, при необходимости – нейрохирургического вмешательства. В настоящее время появляются новые методики лечения, позволяющие эффективно и дифференцированно воздействовать на основной источник боли [5–7].
    В ряде работ подчеркивается, что группа пациентов с неспецифическими болями в спине весьма гетерогенна, и пациенты нуждаются в дифференцированном лечении [8].
    Изменения, выявленные при проведении нейровизуализации, не позволяют говорить об основном источнике боли. 
    С учетом предложенных Bogduk постулатов (1991, 1997) источниками поясничных болей могут являться: межпозвоночный диск, капсулы суставов (дугоотросчатых, крестцово-подвздошных сочленений), связки и фасции, позвонки, твердая мозговая оболочка, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань, мышцы.
Традиционно проблему болей в спине рассматривали в рамках дегенеративно-дистрофических изменений межпозвоночного диска. По современным данным, дискогенная патология является самой частой причиной боли в спине (15–42% случаев) [9, 10].
    В исследованиях, основанных на использовании малоинвазивных диагностических процедур, было выявлено, что в 25–42% случаев боли носили дискогенный характер, в 18–45% подтвержден фасеточный характер боли, и в 10–18% источником боли являлось крестцово-подвздошное сочленение, при этом роль мышечного фактора вообще не упоминается [3].
    Выявлена достоверная связь основного источника боли с параметрами пола, возраста и индекса массы тела. Дискогенные боли чаще отмечались в более молодом возрасте и у мужчин. В старших возрастных группах преобладали фасетогенные боли и боли вследствие патологии крестцово-подвздошного сочленения [10, 11].
    Факторами риска развития дискогенной патологии являются возраст (пик заболеваемости приходится на 40–50 лет), избыточная физическая нагрузка, а также длительная работа в неудобном положении, высокий рост, ожирение, курение [12]. Активно обсуждается роль генетических факторов, особенно при возникновении грыж диска в молодом возрасте у лиц с признаками мезенхимальной дисплазии и повышенной растяжимостью связок. В качестве потенциальных генетических маркеров для поражения дисков рассматривают гены, кодирующие коллаген 9А2 и 11А1, рецептор витамина D, матриксные металлопротеиназы разных типов, протеин промежуточного слоя хряща, тромбоспондин (THBS2), аспорин (ASPN) и сульфотрансферазу углеводов, однако необходимы дальнейшие исследования [13].
Введение в клиническую практику и широкое применение МРТ позволили с высокой точностью визуализировать патологические изменения межпозвоночных дисков. Однако данные МРТ не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания. Так, в исследовании Kim S. et al. (2013) с использованием МРТ (3 Тесла) среди 102 пациентов без боли в спине грыжи диска были выявлены в 81,4% случаев, трещины фиброзного кольца – в 76,1%, дегенерация диска – в 75,8% [14]. Проведение экстренной нейровизуализации в остром периоде у пациентов с поясничными болями, без «красных флажков тревоги» не улучшает прогноз заболевания, не влияет на развитие осложнений и хронизацию процесса, при этом неоправданно увеличивается стоимость лечения [15].
     В настоящее время отсутствует единая классификация для описания патологических изменений межпозвоночных дисков. Широкое распространение получила классификация, разработанная объединенной целевой группой (CTF) Североамериканского спинального общества, Американского общества радиологии и нейрорадиологии. В 2014 г. вышла 2-я, обновленная версия. Согласно CTF-классификации, выделяют нормальные поясничные диски, протрузии (фокальные и на широком основании) и экструзии. В отличие от предыдущей версии исключено понятие выбухания диска («disc bulges»), оценка которого вызывала многочисленные разногласия среди специалистов, и сейчас это состояние отнесено к варианту нормы. В классификации также описаны виды трещин фиброзного кольца межпозвоночного диска (концентрические, радиальные и поперечные). Протрузией считается выпадение фрагментов диска менее 25% окружности, при котором длина выпавшего фрагмента меньше ширины основания. Экструзией считается выпадение фрагмента диска, при котором размер выпавшего фрагмента в любой плоскости превышает основание. Для экструзии характерно наличие непрерывной линии низкоинтенсивного МР-сигнала вокруг грыжи, что отражает отсутствие механических факторов сдерживания к распространению (предполагается разрыв связочных структур). Секвестрированная грыжа является подтипом экструзии, при котором выпавший фрагмент теряет связь с основанием. В классификации оценивают направление миграции материала диска в сагиттальной и фронтальной плоскостях, изменения окружающих тканей, генез грыжи [16].
    В 2014 г. Steffens D. и Hancock M.J. опубликовали систематический обзор, в котором обсуждались МР-изменения, влияющие на прогноз болей в спине. В отдельных исследованиях в качестве прогностических факторов указывались изменения типа Modic-I и -II, снижение высоты диска более чем на 40%, грыжи диска, однако из-за малой численности выборки, недостаточного качества и гетерогенности исследований нельзя сделать выводы об ассоциации МР-изменений и прогноза болей в спине [17]. 
    Дискогенная патология приводит к развитию двух видов поясничных болей:
    – люмбалгии – аксиальной дискогенной боли, варианту неспецифической скелетно-мышечной боли в спине, связанной с раздражением ноцицепторов наружных отделов фиброзного кольца и задней продольной связки, т. е. источник боли – диск;
    – люмбоишиалгии с развитием корешковой симптоматики вследствие диско-радикулярного конфликта. 
    В этой статье мы обсудим проблемы диагностики и лечения дискогенной люмбалгии.

    Патогенез дискогенной боли

    В развитии аксиальной боли большое значение придают дегенеративным изменениям внутренней части межпозвоночного диска с дегидратацией пульпозного ядра и снижению амортизирующих свойств диска с формированием трещин. При проведении стрессовой профилометрии было показано перераспределение нагрузки при дегенерации диска – снижение нагрузки на пульпозное ядро с повышением нагрузки на задние отделы фиброзного кольца [18]. 
    Большую роль играет фактор воспаления. Выделяют несколько фаз дегенерации диска: в 1-ю происходит увеличение продукции провоспалительных цитокинов клетками межпозвоночного диска, наиболее изученными являются фактор некроза опухолей (TNF), интерлейкины разных групп (IL-1α, -1β, -6 и -17), которые способствуют деградации внеклеточного матрикса, усилению экспрессии хемокинов. Во 2-й фазе происходят проникновение активированных иммуноцитов различных групп, а также выработка эндотелиального фактора роста, способствующего неоваскуляризации, и фактора роста нервов, обеспечивающего врастание преимущественно низкомиелинизированных нервных волокон в вещество диска, что приводит к развитию срединной боли. В 3-ю фазу раздражение вновь образованных рецепторов приводит к возникновению болей и деполяризации катионных каналов ганглия заднего корешка, что, с одной стороны, способствует сенситизации и появлению нейропатического компонента боли, а с другой – активирует нейрогенное воспаление, дополнительный выброс цитокинов, усиливая цитокин-опосредованный дегенеративный каскад [19–22]. 
    Уникальные структурные особенности исключили пульпозное ядро из процесса развития иммунологической толерантности, поэтому межпозвоночный диск можно считать иммунологически привилегированным органом, не имеющим доступа к системному кровотоку. Вследствие разрыва фиброзного кольца и уменьшающегося количества волокнистого хряща пульпозное ядро подвергается воздействию иммунной системы, которая воспринимает его как инородное тело. Аутоиммунные реакции протекают с активацией В-лимфоцитов и продукцией аутоантител и цитотоксических Т-лимфоцитов, что приводит к сложному каскаду иммунологических реакций с выделением большого количества цитокинов, поддерживающих воспаление и вызывающих боль [23]. При иммуногистохимическом исследовании материалов грыжи диска, полученных при операции у пациентов с люмбоишиалгией, был выявлен высокий уровень фосфолипазы А2, воспалительных интерлейкинов, хемокинов, матриксных металлопротеиназ различных групп [23–25]. В развитии грыжи диска большее значение имеют изменения в фиброзном кольце, чем дегенерация пульпозного ядра [26]. 
    Иммунные реакции играют важную роль и в процессе регресса грыжи диска. Резорбция фрагментов грыжи диска, по данным иммунологических исследований, обусловлена каскадом воспалительных реакций. Считается, что воспалительные цитокины, такие как ФНО-альфа, стимулируют выработку хемокинов, металлопротеиназ (особенно металлопротеиназы 7 типа, вызывающей растворение коллагена), факторов неоангиогенеза (фактор роста эндотелия сосудов), что обеспечивает усиление фагоцитоза и резорбции фрагментов грыжи диска [13, 23, 27]. По данным систематического обзора Chiu C.C. et al. (2014), показатель спонтанной регрессии составил 96% для секвестрации диска, 70% – для экструзии, 41% – для протрузии. При этом показатель полного разрешения грыжи диска был максимален для секвестрированного диска и составил 43% [28]. В ходе проспективного наблюдения Martínez-Quiñones группы из 858 пациентов нейрохирургического отделения спонтанный регресс грыжи диска имел место в 33 случаях [29]. 

    Клиническая диагностика

    В клинической диагностике дискогенной боли большое значение придают феномену централизации, описанному McКenzie в 1981 г. Данный феномен характеризуется болью по средней линии спины, которая провоцируется сгибанием. Предполагаемый механизм феномена централизации заключается в возвращении смещенного пульпозного ядра через трещину в диске в нормальное положение при движениях, что и вызывает боль. Аксиальные (ближе к средней линии позвоночника) дискогенные боли ощущаются как глубинные, усиливающиеся при интенсивном надавливании и перкуссии соответствующего сегмента в положении лежа на животе; предлагается также использовать вибротест со стимуляцией остистых отростков и провокацией боли. Применение этих тестов в диагностике ограничено в связи с недостаточной стандартизацией методики, противоречивыми данными по чувствительности и специфичности, однако достоверность возрастает при комбинации клинических и параклинических методов [9, 30, 31].
    Ряд изменений, выявляющихся при МРТ, связывают с развитием дискогенных болей. Дегенерация диска связана с его дегидратацией, что приводит к снижению интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, формируя картину «темного диска», и снижением высоты диска более чем на 40%. Несмотря на высокую чувствительность, эти изменения имеют низкую специфичность, не позволяя определить, какой именно из дисков становится причиной боли [9].
    В 1992 г. Aprill и Bogduk впервые описали зону высокоинтенсивного сигнала (ЗВИС) в задней части фиброзного кольца дисков поясничного отдела позвоночника. Она хорошо отличима от сигнала от пульпозного ядра, поскольку отделена от него зоной низкоинтенсивного сигнала от волокон фиброзного кольца. Яркость зоны высокоинтенсивного сигнала сравнима с яркостью цереброспинальной жидкости. Причиной появления зоны высокоинтенсивного сигнала считается гранулематозное воспаление в трещине межпозвонкового диска, вызывающее раздражение ноцицепторов. Среди пациентов с болями в спине ЗВИС определяется в 28–59% случаев [32, 33].
    Выявление данной зоны представляется высокочувствительным, однако низкоспецифичным индикатором дискогенной боли в спине. 
    В 1998 г. Modic описал изменение интенсивности МР-сигнала в субхондральных отделах тел позвонков при дегенеративных процессах в позвоночнике. Изменения по типу Modic-I соответствуют фазе воспаления, проявляются снижением интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях и увеличением интенсивности сигнала в Т2-режиме. Изменения по типу Modic-II представляют собой стадию жировой инфильтрации субхондральной кости (высокая интенсивность сигнала как в Т1-, так и в Т2-режимах). Изменения по типу Modic-III соответствуют фазе склерозирования, что проявляется низкоинтенсивным сигналом на Т1- и Т2-взвешенных изображениях. В нескольких исследованиях была подтверждена связь изменений по типу Modic (особенно Modic-I, характеризующие воспалительную фазу) с дискогенной болью.          Изменения по типу Modic считаются индикатором с высокой чувствительностью и несколько меньшей специфичностью [9, 16, 34].
    Изменения Modic-I выявляются у 6% здоровых и 35–40% пациентов с болями в пояснице. Изучение материала удаленных грыж выявило культуры бактерий в 46% случаев, из которых в 93% были выявлены анаэробы преимущественно из группы пропионовых бактерий (Propionibacteria acnes (P. acnes). Изменения типа Modic-I выявлялись у 80% пациентов с инфицированными грыжами диска и лишь у 44% со стерильными образцами. Сделан вывод о том, что анаэробное инфицирование в ряде случаев может быть причиной развития субхондрального отека тел позвонков [35]. Urquhart et al. (2015) провели систематизированный обзор по данным 11 исследований. С высокой степенью достоверности было определено, что в 34% материала диска выявляются бактерии, преимущественно из группы пропионовых, получены доказательства средней степени (moderate evidence) связи наличия бактерий и поясничных болей у пациентов с грыжей диска и изменениями типа Modic-I; подчеркивается, что необходимы дальнейшие исследования по изучению этой проблемы [36]. P. acnes значительно чаще присутствовали в материале грыж межпозвоночного диска с кольцевой трещиной, чем в грыжах без такого разрыва [37].
    В ходе экспериментальной работы в диски мышей вводились пропионовые бактерии, которые были выделены из фрагментов дисков, полученных во время операции у пациентов с грыжей диска и изменениями типа Modic-I. Обнаружена пролиферация бактерий с развитием воспалительной реакции (с повышением уровня интерлейкинов-1, -6, ФНО), последующим прогрессированием дегенеративных процессов в диске. При проведении МРТ выявлены типичные изменения типа Modic [38]. В другой экспериментальной работе в диски здоровых кроликов вводились в 1–й группе колонии пропионовых бактерий (P. acnes), а во 2-й – колонии стафилококка (S. aureus). В группе, получившей P. acnes, морфологически определялось негнойное воспаление, которое затем привело к дегенеративным процессам в диске и развитию изменения типа Modic в субхондральных отделах позвонков, в группе S. aureus развилась картина типичного гнойного спондилодисцита, причем большая часть подопытных животных в этой группе погибла во время эксперимента [39].
    Другой причиной формирования этих изменений считается асептическая воспалительная реакция в ответ на проникновение частиц диска через микротрещины хрящевых замыкательных пластин [9]. 
    Метод провокационной дискографии в 1988 г. был признан Североамериканской спинальной ассоциацией наиболее информативным методом диагностики дискогенной боли. Дискография считается положительной, если при введении менее 3 мл контраста под давлением 1 атм в изучаемый диск наблюдается провокация боли и выявляются патологические морфологические изменения в нем, при этом при проведении пробы в соседнем диске провокации боли не наблюдается. Методика позволяет достаточно точно выявить заинтересованный диск. Следует учитывать, что страх боли, сенситизация при хронической боли, когнитивные нарушения у обследуемых приводят к увеличению доли ложноположительных результатов. Кроме того, дискография представляет собой инвазивную методику, сопровождающуюся рядом возможных осложнений: от аллергической реакции на контрастное вещество до дисцита, эпидурального абсцесса, острой протрузии диска. В течение 10-летнего наблюдения в группах из 71 здорового добровольца, которым была выполнена провокационная дискография, и 72 здоровых из группы контроля было выявлено, что после дискографии значительно чаще отмечались последующие эпизоды болей в пояснице, ограничение трудоспособности, определялись нейровизуализационные изменения дисков. В 4 раза чаще требовалось нейрохирургическое вмешательство на пояснице [40]. Таким образом, применение провокационной дискографии оправданно, только если предполагается дальнейшее хирургическое вмешательство [9, 41].
    Применение УЗ-методов в диагностике дискогенной боли представляется перспективным, поскольку современные УЗ-аппараты позволяют детально визуализировать изменения структуры диска, в частности расположение и протяженность трещин фиброзного кольца. В исследовании Yrjama комбинация УЗИ и теста вибрационной провокации боли для выявления трещин фиброзного кольца показала чувствительность 90% и специфичность 75% [42].
    Изучаются возможности использования серодиагностики при дискогенной боли. Высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ) является системным маркером воспалительного процесса низкой интенсивности. Основным индуктором вчСРБ является интерлейкин-6 (ИЛ-6). Пациенты с хронической болью в спине, обусловленной поражением диска, имеют повышенный уровень циркулирующих в крови ИЛ-6, -8 и вчСРБ. Была выявлена взаимосвязь между высоким уровнем циркулирующего вчСРБ и изменениями по типу Modic-I, однако связь высокого уровня вчСРБ и боли не была подтверждена [9]. 

    Лечение дискогенной боли

    Лечение центральной дискогенной боли проводится по принципам, определенным в Европейском и Североамериканском руководствах по лечению острых и хронических неспецифических болей в спине [1, 2, 43, 44]. 
    Важным является правильное информирование пациента о причинах заболевания, эффективных методах лечения и высокой вероятности быстрого разрешения боли. Показана ранняя активизация больных с поддержанием уровня повседневной активности. Следует избегать необоснованного проведения нейровизуализации или других параклинических исследований. Важно оценить выраженность боли и неврологического дефицита на начальном этапе лечения, потенциальный успех и возможные риски. Врач должен выбирать препараты с доказанным эффектом, с учетом их возможного побочного действия. 
    В настоящее время препаратами выбора считаются НПВС. НПВС эффективны в лечении боли и у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины, но из-за возможных побочных эффектов (со стороны желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы) рекомендуется принимать их при обострении боли и в течение короткого периода времени (до 3-х мес.) [44, 45].
    При недостаточной эффективности НПВС возможно добавление миорелаксантов. В зарубежных рекомендациях при интенсивных болях предлагается использование короткого (до 2–4 нед.) курса опиоидов как препаратов резервной линии при неэффективности других медикаментозных средств. Главная опасность опиоидов состоит в развитии привыкания. Учет возможных показаний и рисков всегда проводится индивидуально [45, 46].
    Согласно Европейским рекомендациям (2006), антидепрессанты применяются для лечения хронических неспецифических болей в спине, при этом указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным норадренергическим и серотонинергическим действием эффективны в облегчении боли в сравнении с плацебо (уровень доказательности А), но неэффективны в улучшении повседневной активности, функционального статуса и трудоспособности (уровень доказательности В) [44]. Однако в последующих обзорах отмечено, что нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность в уменьшении боли, улучшении настроения и функционального статуса. Это не относится к пациентам с сочетанной депрессией, у которых терапия антидепрессантами может давать клинический эффект [45, 46].
    Пациентам, не ответившим на начальную терапию, рекомендовано добавление немедикаментозной терапии с доказанным эффектом: для острых болей – мануальной терапии, для подострой и хронической – интенсивной мультидисциплинарной реабилитации, гимнастики, иглоукалывания, массажа, занятий йогой, когнитивно-поведенческой терапии [1, 2, 43, 44].
    В последнее десятилетие появляется все больше данных о применении новых малоинвазивных методов в лечении дискогенных болей [47, 48], среди которых:
    – эпидуральные и внутридисковые инъекции стероидов и местных анестетиков, эпидуральное введение ингибиторов ФНО-альфа способствуют уменьшению воспалительного компонента;
    – чрескожная электротермальная анулопластика и би-акулопластика (охлаждаемым биполярным электродом) обеспечивают своеобразную «сварку» трещин фиброзного кольца [49];
    – радиочастотная денервация коммуникантных ветвей вызывает избирательное разрушение низкомиелинизированных болевых волокон, благодаря чему обеспечивается эффект обезболивания;
    – интрадискальное введение метиленового синего; механизм действия заключается в разрушении болевых рецепторов, оказывает также противовоспалительное действие; учитывая антибактериальный эффект анилиновых красителей, нельзя исключить воздействие на пропионовые бактерии [50];
    – введение в диск мезенхимальных стволовых клеток, плазмы, обогащенной тромбоцитами, уменьшает воспаление и способствует регенерации [51–53].
    В систематическом обзоре Lu Y et al. (2014) было отобрано 11 качественных исследований по оценке эффективности различных методов неоперативного лечения дискогенных болей. В 5 исследованиях была показана эффективность внутридисковых инъекций стероидов, метиленового синего, аблации, интрадискальной электротермальной терапии и биакулопластики по сравнению с плацебо [54]. 
    В руководстве Американского общества интервенционных методов лечения боли (American Society of Interventional Pain Physicians) (2013) показана эффективность эпидуральных блокад со средним уровнем доказательности для каудальных и трансламинарных блокад и с ограниченным уровнем доказательности для трансфораминальных эпидуральных блокад в лечении дискогенной боли без явлений радикулопатии [55].
    В систематическом обзоре с метаанализом по внутридисковому введению стволовых клеток было отобрано 6 исследований, в которых показаны хорошая эффективность и переносимость данной манипуляции в лечении больных с дискогенной болью, однако подчеркивается необходимость проведения больших качественных исследований [56].
    В целом данные по использованию этих методов противоречивы, требуют проведения крупных высококачественных исследований и пока не могут быть рекомендованы для применения в широкой практике [57]. 
    В нескольких систематических обзорах с метаанализом по результатам качественно проведенных исследований не выявлено достоверных отличий при сравнении результатов оперативного лечения с применением стабилизирующих систем и консервативной терапии с активной реабилитацией у пациентов с хроническими дискогенными болями [58–60].
    Учитывая возможность инфекционного фактора в развитии дискогенных болей, датско-британская группа исследователей под руководством Albert предложила использование антибиотикотерапии ампициллином при хронических поясничных болях с изменениями типа Modic. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало эффективность терапии в уменьшении болей и степени инвалидизации [61]. Это сообщение вызвало широкую дискуссию и неоднозначную реакцию у специалистов, что требует проведения дополнительных клинических исследований [62].
    Согласно последним клиническим рекомендациям по неинвазивному лечению боли в нижней части спины (OPTIMa, 2016), в качестве методов первой линии рассматриваются информирование пациента, рекомендации сохранять активность, лечебная гимнастика и мануальная терапия, а также применение НПВС. Для пациентов с хроническим болевым синдромом целесообразна мультимодальная реабилитация, сочетающая физические и психологические подходы [63].
    Одним из эффективных НПВС, используемых в т. ч. для лечения пациентов с дорсалгией, является кеторолак (Кеторол) – производное арилуксусной кислоты. В клинической практике препарат используется в виде трометаминовой соли, что обеспечивает его высокую растворимость в воде. В соответствии с результатами современных экспериментальных и клинических исследований, кеторолак является эффективным ингибитором циклооксигеназы 1 и 2 типов, регулирующей синтез простагландинов, простациклина и тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты. Кеторолак не оказывает кардиодепрессивного действия, не угнетает дыхания и не вызывает парез гладкой мускулатуры кишечника, т. к. не взаимодействует с опиоидными рецепторами. 
    Препарат характеризуется высокой биодоступностью (80–100%), быстро поступает в сосудистое русло как при пероральном, так и при парентеральном введении, что обеспечивает быстрое наступление анальгезии. В практическом плане следует иметь в виду, что богатая жирами пища увеличивает время достижения максимальной концентрации препарата в крови на 1 ч. Установлено, что после приема внутрь в дозе 10 мг препарата обезболивающий эффект развивается через 10–60 мин, а после внутримышечного введения в дозе 30 мг – через 15–75 мин. В клинических условиях продемонстрировано, что продолжительность действия кеторолака достигает 10 ч. С учетом того, что значительная часть препарата выводится с мочой, нарушение почечной функции сопряжено с риском развития токсических эффектов. Как уже отмечалось выше, кеторолак характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой побочных эффектов (порядка 3%). Наиболее частыми из них являются диспепсические расстройства. Надежным способом повышения безопасности терапии представляется ограничение сроков лечения достижением положительного эффекта. В настоящее время кеторолак в ряде стран широко применяется для купирования острого болевого синдрома, например, после операций. Целый ряд клинических исследований позволил установить высокую противоболевую эффективность препарата [64–74]. Так, в одном из открытых пилотных исследований [71] внутримышечное введение кеторолака 22 больным с выраженным послеоперационным болевым синдромом обеспечивало приемлемый уровень устранения боли, причем в 13 случаях было достигнуто полное купирование болевых ощущений. У 95% больных уменьшение интенсивности боли наблюдалось на протяжении первых 60 мин после введения препарата и нарастало в течение 2–4 ч, приводя к полному устранению боли у 50% больных через 3,7 ч. Авторами сделан вывод, что в течение первого часа после применения кеторолака дополнительное введение противоболевых препаратов нецелесообразно с учетом высокой вероятности наступления отсроченного анальгетического эффекта. Важным свойством кеторолака, помимо купирования болевого синдрома, является противовоспалительное действие. Оказалось, что вводимый в послеоперационную рану в относительно небольших дозах кеторолак оказывает эффект, сопоставимый с таковым после системного применения НПВС, притом что количество побочных эффектов оказалось несопоставимо меньшим [72]. Такое локальное применение препарата обеспечивало достоверное снижение потребности пациентов в приеме опиоидных анальгетиков. По мнению авторов исследования, эффективность препарата была обусловлена местным противовоспалительным действием, о чем свидетельствовало снижение содержания в раневом экссудате провоспалительных цитокинов. 
    В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали эффективность внутримышечного введения меперидина (1 мг/кг) и кеторолака (60 мг) в качестве средств купирования острой скелетно-мышечной боли в нижней части спины у 155 больных в возрасте старше 18 лет [73]. Анальгетический эффект препаратов по ВАШ был сопоставимым: уменьшение интенсивности боли на 30% было зарегистрировано у 63% больных, получавших кеторолак, и 67% пациентов в группе меперидина; дополнительный прием обезболивающих средств потребовался 35% больных, получивших кеторолак, и 37% – меперидин. Авторы отмечают, что при сопоставимом обезболивающем эффекте переносимость лечения оказалась существенно лучше у пациентов, получавших кеторолак, у них достоверно реже возникали нежелательные побочные эффекты (тошнота, повторная рвота, сонливость). В другом двойном слепом рандомизированном исследовании проводили сравнение эффективности кеторолака и напроксена при острой люмбалгии. Авторы пришли к заключению, что кеторол обеспечивает более быстрое обезболивание, чем напроксен, притом что его эффективность была не хуже [74].

    Представлен клинический случай острой дискогенной люмбалгии. 
Пациент, 44 года, поступил с жалобами на интенсивные боли в поясничном отделе (до 8 баллов по ВАШ), ограничивающие движения, вынужденное положение с деформацией позвоночника. Боли провоцируются сгибанием, латерофлексией, резко усиливаются при кашле. Заболел остро после подъема тяжестей. Соматически здоров. Анализы крови, мочи – в пределах нормы. В неврологическом статусе – без патологии. Корешковой симптоматики не определяется. При нейроортопедическом исследовании: грубая S-образная кифосколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника с усилением боли при сгибании, латерофлексии, защитное напряжение паравертебральных мышц на поясничном уровне. Пальпация паравертебральных мышц, проекции фасеточных суставов, крестцово-подвздошного сочленения (КПС) безболезненна. Пробы на дисфункцию КПС, фасеточных суставов отрицательные. При глубокой пальпации и перкуссии на уровне сегментов L4-5 – воспроизведение типичного паттерна боли. МРТ поясничного отдела позвоночника выявила больших размеров экструзию межпозвоночного диска L4-5, расположенную медианно, без признаков компрессии нервного корешка (рис. 1).


Рис. 1. Грыжа (экструзия) диска L4-5 в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях

    Таким образом, у пациента имелись клинические признаки дискогенных болей. МРТ-картина медиальной грыжи диска без выраженного воздействия на корешковые структуры подтвердила клинические данные.
    На фоне проведенного комплексного лечения с использованием Кеторола (первые 3 дня в/м по 30 мг 2 р./сут, затем пер-орально по 10 мг 3 р./сут, побочных эффектов не отмечалось), мануальной терапии и лечебной гимнастики (упражнения по McKenzie, ходьба) уже в течение первых 7 дней наблюдались положительная динамика в виде значительного уменьшения болевого синдрома (до 1–2 баллов по ВАШ), увеличения объема активных движений, регресс вертебрального синдрома. При осмотре через 3 мес. возобновления болей не отмечалось, при нейроортопедическом обследовании – без патологии. 
    Таким образом, эффективность и хорошая переносимость кеторолака позволяют применять его в комплексной терапии дискогенной люмбалгии в амбулаторной и стационарной практике.


Литература
1. Chou R. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society // Annals of Internal Medicine. 2007. Vol. 147(7). P. 478, doi:10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006.
2. Koes B., van Tulder M., Lin C. et al. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care // European Spine Journal. 2010. Vol. 19(12). P. 2075–2094, doi:10.1007/s00586-010-1502-y.
3. Manchikanti L., Helm S., Singh V. An algorithmic approach for clinical management of chronic spinal pain // Pain Physician. 2009. Vol. 12(4). Р. 225–264.
4. Hancock M., Maher C., Laslett M. et al. Discussion paper: what happened to the ‘bio’ in the bio-psycho-social model of low back pain? // European Spine Journal. 2011. Vol. 20(12). P. 2105–2110, doi:10.1007/s00586-011-1886-3.
5. Allegri M., Montella S., Salici F. et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy // F1000Research. 2016. Vol. 5. P. 1530, doi:10.12688/f1000research.8105.1.
6. Itz C., Willems P., Zeilstra D., Huygen F. Dutch Multidisciplinary Guideline for Invasive Treatment of Pain Syndromes of the Lumbosacral Spine // Pain Pract. 2015. Vol. 16(1). P. 90–110, doi:10.1111/papr.12318.
7. Amirdelfan K., McRoberts P., Deer T. The Differential Diagnosis of Low Back Pain: A Primer on the Evolving Paradigm // Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. 2014. Vol. 17. P. 11–17, doi:10.1111/ner.12173.
8. Brennan G., Fritz J., Hunter S. et al. Identifying Subgroups of Patients With Acute/Subacute “Nonspecific” Low Back Pain // Spine. 2006. Vol. 31(6). P. 623–631, doi:10.1097/01.brs.0000202807.72292.a8.
9. Zhang Y. Clinical diagnosis for discogenic low back pain // Int J Biol Sci. 2009. Vol. 5(7). P. 647–658, doi:10.7150/ijbs.5.647.
10. DePalma M., Ketchum J., Saullo T. What Is the Source of Chronic Low Back Pain and Does Age Play a Role? // Pain Med. 2011. Vol. 12(2). P. 224–233, doi:10.1111/j.1526-4637.2010.01045.x.
11. Laplante B., Ketchum J., Saullo T. Multivariable analysis of the relationship between pain referral patterns and the source of chronic low back pain // Pain Physician. 2012. Vol. 15(2). P. 171–178.
12. Koes B., van Tulder M., Peul W. Diagnosis and treatment of sciatica // BMJ. 2007. Vol. 334(7607). P. 1313–1317, doi:10.1136/bmj.39223.428495.be.
13. Haro H. Translational research of herniated discs: current status of diagnosis and treatment // Journal of Orthopaedic Science. 2014. Vol. 19(4). P. 515–520, doi:10.1007/s00776-014-0571-x.
14. Kim S., Lee T., Lim S. Prevalence of Disc Degeneration in Asymptomatic Korean Subjects. Part 1: Lumbar Spine // J Korean Neurosurg Soc. 2013. Vol. 53(1). P. 31, doi:10.3340/jkns.2013.53.1.31.
15. Perez FJarvik J. Evidence-Based Imaging and Effective Utilization // Neuroimaging Clinics of North America. 2012. Vol. 22(3). P. 467–476, doi:10.1016/j.nic.2012.05.002.
16. Fardon D., Williams A., Dohring E. et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0 // The Spine Journal. 2014. Vol. 14(11). P. 2525–2545, doi:10.1016/j.spinee.2014.04.022.
17. Steffens D., Hancock M.J., Maher C.G. et al. Does magnetic resonance imaging predict future low back pain? A systematic review // Еur J Pain. 2014. Vol. 18(6). P. 755–765.
18. Bogduk N. et al. Pressure-controlled lumbar discography in volunteers without low back symptoms // Pain Med. 2005. Vol. 6(3). P. 213–221.
19. Risbud М., Shapiro I. Role of cytokines in intervertebral disc degeneration: pain and disc content // Nat Rev Rheumatol. 2013. Vol. 10(1). P. 44–56, doi:10.1038/nrrheum. 2013.160.
20. Takahashi K., Aoki Y., Ohtori S. Resolving discogenic pain // European Spine Journal. 2008. Vol. 17(4). P. 428–431, doi:10.1007/s00586-008-0752-4.
21. Aoki Y., Nakajima A., Ohtori S. et al. Increase of nerve growth factor levels in the human herniated intervertebral disc: can annular rupture trigger discogenic back pain?. // Arthritis Res Ther. 2014. Vol. 16(4):R159. doi:10.1186/ar4674.
22. Ohtori S., Inoue G., Miyagi M, Takahashi K. Pathomechanisms of discogenic low back pain in humans and animal models // The Spine Journal. 2015. Vol. 15(6). P. 1347–1355, doi:10.1016/j.spinee.2013.07.490.
23. Sun Z., Zhang M., Zhao X. et al. Immune cascades in human intervertebral disc: the pros and cons // International journal of clinical and experimental pathology. 2013. Vol. 6(6). P. 1009–1014.
24. Stafford M., Peng P., Hill D. Sciatica: a review of history, epidemiology, pathogenesis, and the role of epidural steroid injection in management // British Journal of Anaesthesia. 2007. Vol. 99(4). P. 461–473, doi:10.1093/bja/aem238.
25. Weiler C., Nerlich A., Bachmeier B., Boos N. Expression and Distribution of Tumor Necrosis Factor Alpha in Human Lumbar Intervertebral Discs: A Study in Surgical Specimen and Autopsy Controls // Spine. 2005. Vol. 30(1). P. 44–53, doi:10.1097/01.brs.0000149186.63457.20.
26. Lama P., Le Maitre C., Dolan P. et al. Do intervertebral discs degenerate before they herniate, or after? // The Bone & Joint Journal. 2013. Vol. 95-B(8). P. 1127–1133, doi:10.1302/0301-620x.95b8.31660.
27. Kato T., Haro H., Komori H., Shinomiya K. Sequential dynamics of inflammatory cytokine, angiogenesis inducing factor and matrix degrading enzymes during spontaneous resorption of the Herniated disc // Journal of Orthopaedic Research. 2004. Vol. 22(4). P. 895–900, doi:10.1016/j.orthres.2003.11.008.
28. Chiu C., Chuang T., Chang K. et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review // Clinical Rehabilitation. 2014. Vol. 29(2). P. 184–195, doi:10.1177/0269215514540919.
29. Martínez-Quiñones J., Aso-Escario J., Consolini F., Arregui-Calvo R. Spontaneous regression from intervertebral disc herniation. Propos of a series of 37 cases // Neurocirugía. 2010. Vol. 21(2). P. 108–117, doi:10.1016/s1130-1473(10)70065-8.
30. Malik K., Cohen S., Walega D., Benzon H. Diagnostic criteria and treatment of discogenic pain: a systematic review of recent clinical literature // The Spine Journal. 2013. Vol. 13(11). P. 1675–1689, doi:10.1016/j.spinee.2013.06.063.
31. Hancock M., Maher C., Latimer J. et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain // European Spine Journal. 2007. Vol. 16(10). P. 1539–1550, doi:10.1007/s00586-007-0391-1.
32. Sugiura K., Tonogai I., Matsuura T. et al. Discoscopic Findings of High Signal Intensity Zones on Magnetic Resonance Imaging of Lumbar Intervertebral Discs // Case Reports in Orthopedics. 2014. Vol. 2014. P. 1–5, doi:10.1155/2014/245952.
33. Jha S., Higashino K., Sakai T. et al. Clinical Significance of High-intensity Zone for Discogenic Low Back Pain: A Review // The Journal of Medical Investigation. 2016. Vol. 63(1.2). P. 1–7, doi:10.2152/jmi.63.1.
34. Sheng-Yun L., Letu S., Jian C. et al. Comparison of Modic Changes in the Lumbar and Cervical Spine, in 3167 Patients with and without Spinal Pain // PLoS ONE. 2014. Vol. 9(12):e114993, doi:10.1371/journal.pone.0114993.
35. Albert H.B., Lambert P., Rollason J. et al. Does nuclear tissue infected with bacteria following disc herniations lead to Modic changes in the adjacent vertebrae? // Eur Spine J. 2013. Vol. 22(4). P. 690–696.
36. Urquhart D., Zheng Y., Cheng A. et al. Could low grade bacterial infection contribute to low back pain? A systematic review // BMC Medicine. 2015. Vol. 13(1). P. 13, doi:10.1186/s12916-015-0267-x.
37. Zhou Z., Chen Z., Zheng Y. et al. Relationship between annular tear and presence of Propionibacterium acnes in lumbar intervertebral disc // European Spine Journal. 2015. Vol. 24(11). P. 2496–2502, doi:10.1007/s00586-015-4180-y.
38. Dudli S., Liebenberg E., Magnitsky S. et al. Propionibacterium acnesinfected intervertebral discs cause vertebral bone marrow lesions consistent with Modic changes // Journal of Orthopaedic Research. 2016. Vol. 34(8). P. 1447–1455, doi:10.1002/jor.23265.
39. Chen Z., Zheng Y., Yuan Y. et al. Modic Changes and Disc Degeneration Caused by Inoculation of Propionibacterium acnesinside Intervertebral Discs of Rabbits: A Pilot Study // BioMed Research International. 2016. Vol. 2016. P. 1–7, doi:10.1155/2016/9612437.
40. Cuellar J., Stauff M., Herzog R. Does provocative discography cause clinically important injury to the lumbar intervertebral disc? A 10-year matched cohort study // The Spine Journal. 2016. Vol. 16(3). P. 273–280, doi:10.1016/j.spinee.2015.06.051.
41. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 c. [Podchufarova E.V., Jahno N.N. Bol' v spine. M.: GJEOTAR-Мedia, 2010. 368 s. (in Russian)].
42. Yrjämä M., Tervonen O., Vanharanta H. Ultrasonic Imaging of Lumbar Discs Combined With Vibration Pain Provocation Compared With Discography in the Diagnosis of Internal Anular Fissures of the Lumbar Spine // Spine. 1996. Vol. 21(5). P. 571–574, doi:10.1097/00007632-199603010-00007.
43. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // European Spine Journal. 2006. Vol. 15(2). Р. 169–191, doi:10.1007/s00586-006-1071-2.
44. Airaksinen O., Brox J., Cedraschi C. et al. Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain // European Spine Journal. 2006. Vol. 15(2). Р. 192–300, doi:10.1007/s00586-006-1072-1.
45. White A., Arnold P., Norvell D. et al. Pharmacologic Management of Chronic Low Back Pain // Spine. 2011. Vol. 36. Р. 131–143, doi:10.1097/brs.0b013e31822f178f.
46. Chou R. Pharmacological Management of Low Back Pain // Drugs. 2010. Vol. 70(4). P. 387–402, doi:10.2165/11318690-000000000-00000.
47. Kаssis A. Antidepressants to treat nonspecific low back pain // American family physician. 2008. Vol. 78(1). P. 51–52.
48. Peng B. Pathophysiology, diagnosis and treatment of discogenic low back pain // WJO. 2013. Vol. 4(2). P. 42, doi:10.5312/wjo.v4.i2.42.
49. Kapural L., Vrooman B., Sarwar S. et al. Radiofrequency Intradiscal Biacuplasty for Treatment of Discogenic Lower Back Pain: A 12-Month Follow-Up // Pain Med. 2015. Vol. 16(3). P. 425–431, doi:10.1111/pme.12595.
50. Kallewaard J., Geurts J., Kessels A. et al. Efficacy, Safety, and Predictors of Intradiscal Methylene Blue Injection for Discogenic Low Back Pain: Results of a Multicenter Prospective Clinical Series // Pain Pract. 2015. Vol. 16(4). P. 405–412, doi:10.1111/papr.12283.
51. Zeckser J., Wolff M., Tucker J., Goodwin J. Multipotent Mesenchymal Stem Cell Treatment for Discogenic Low Back Pain and Disc Degeneration // Stem Cells International. 2016. Vol. 2016. P. 1–13, doi:10.1155/2016/3908389.
52. Monfett M., Harrison J., Boachie-Adjei K., Lutz G. Intradiscal platelet-rich plasma (PRP) injections for discogenic low back pain: an update // International Orthopaedics (SICOT). 2016. Vol. 40(6). P. 1321–1328, doi:10.1007/s00264-016-3178-3.
53. Levi D., Horn S., Tyszko S. et al. Intradiscal Platelet-Rich Plasma Injection for Chronic Discogenic Low Back Pain: Preliminary Results from a Prospective Trial // Pain Med. 2016. Vol. 17(6). P. 1010–1022, doi:10.1093/pm/pnv053.
54. Lu Y., Guzman J., Purmessur D. et al. Nonoperative Management of Discogenic Back Pain // Spine. 2014. Vol. 39(16). P. 1314–1324, doi:10.1097/brs.0000000000000401.
55. Manchikanti L., Kaye A. An Update of Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain. Part II: Guidance and Recommendations // Pain Physician. 2013. Vol. 16. P. 49–283.
56. Wu T., Song H., Dong Y., Li J. Cell-Based Therapies for lumbar discogenic low back pain - Systematic Review and Single Arm Meta-Analysis // Spine. 2016. Epub ahead of print (публикация готовится к печати), doi:10.1097/brs.0000000000001549.
57. Kallewaard J., Terheggen M., Groen G. et al. Discogenic Low Back Pain // Pain Practice. 2010. Vol. 10(6). P. 560–579, doi:10.1111/j.1533-2500.2010.00408.x.
58. Wang X., Wanyan P., Tian J., Hu L. Meta-analysis of randomized trials comparing fusion surgery to non-surgical treatment for discogenic chronic low back pain // Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2015. Vol. 28(4). P. 621–627, doi:10.3233/bmr-140571.
59. Bydon M., De la Garza-Ramos R., Macki M. et al. Lumbar Fusion Versus Nonoperative Management for Treatment of Discogenic Low Back Pain // Journal of Spinal Disorders and Techniques. 2014. Vol. 27(5). P. 297–304, doi:10.1097/bsd. 0000000000000072.
60. Saltychev M., Eskola M., Laimi K. Lumbar fusion compared with conservative treatment in patients with chronic low back pain // International Journal of Rehabilitation Research. 2014. Vol. 37(1). P. 2–8, doi:10.1097/mrr.0b013e328363ba4b.
61. Albert H.B., Sorensen J.S., Christensen B.S., Manniche C. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy // The Spine Journal. 2013. Vol. 13(8). P. 990, doi:10.1016/j.spinee.2013.07.007.
62. Fisher T., Osti O. Do bacteria play an important role in the pathogenesis of low back pain? // ANZ J Surg. 2015. Vol. 85(11). P. 808–814, doi:10.1111/ans.12983.
63. Wong J., Côté P., Sutton D. et al. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration // European Journal of Pain. 2016. Epub ahead of print (публикация готовится к печати), doi:10.1002/ejp.931.
64. Brown C., Moodie J., Wild V. et al. Comparison of intravenous ketorolac tromethamine and morphine sulfate in the treatment of postoperative pain // Pharmacotherapy. 1990. Vol. 10 (6(Pt 2)). Р. 116–121.
65. Barber F., Gladu D. Comparison of oral ketorolac and hydrocodone for pain relief after anterior cruciate ligament reconstruction // Arthroscopy. 1998. Vol. 14(6). P. 605–612.
66. Eberson C., Pacicca D., Ehrlich M. The role of ketorolac in decreasing length of stay and narcotic complications in the postoperative pediatric orthopaedic patient // J. Pediatr. Orthop. 1999. Vol. 19(5). P. 688–692.
67. Min K., Pierre P., Ryan P. et al. A double-blind randomized controlled trial comparing the effects of subacromial injection with corticosteroid versus NSAID in patients with shoulder impingement syndrome // J. Shoulder. Elbow. Surg. 2012. Epub ahead of print (публикация готовится к печати),pii: S1058–2746(12)00372-2, doi: 10.1016/j.jse. 2012.08.026.
68. Lieh-Lai M., Kauffman R., Uy H. et al. A randomized comparison of ketorolac tromethamine and morphine for postoperative analgesia in critically ill children // Crit. Care Med. 1999. Vol. 27(12). P. 2786–2791.
69. Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Горулева Е.А. и др. Эффективность и безопасность применения Кеторола для купирования болевого синдрома на догоспитальном этапе // Неотложная терапия. 2004. № 1–2. С. 12–17 [Vertkin A.L., Prohorovich E.A., Goruleva E.A. i dr. Jeffektivnost' i bezopasnost' primenenija Ketorola dlja kupirovanija bolevogo sindroma na dogospital'nom jetape // Neotlozhnaja terapija. 2004. № 1–2. S. 12–17 (in Russian)].
70. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Аксенова А.В. и др. Возможности оптимизации анальгетической и противовоспалительной терапии у больных с острым болевым синдромом в спине. // РМЖ. 2006. № 8. С. 610–613 [Shostak N.A., Pravdjuk N.G., Aksenova A.V. i dr. Vozmozhnosti optimizacii anal'geticheskoj i protivovospalitel'noj terapii u bol'nyh s ostrym bolevym sindromom v spine // RMZh. 2006. № 8. S. 610–613 (in Russian)].
71. Pérez-Urizar J., Granados-Soto V., Castañeda-Hernández G. et al. Analgesic Efficacy and Bioavailability of Ketorolac in Postoperative Pain // Archives of Medical Research. 2000. Vol. 31(2). P. 191–196, doi:10.1016/s0188-4409(00)00050-3.
72. Carvalho B., Lemmens H., Ting V., Angst M. Postoperative Subcutaneous Instillation of Low-Dose Ketorolac But Not Hydromorphone Reduces Wound Exudate Concentrations of Interleukin-6 and Interleukin-10 and Improves Analgesia Following Cesarean Delivery // The Journal of Pain. 2013. Vol. 14(1). P. 48–56, doi:10.1016/j.jpain.2012.10.002.
73. Veenema K., Leahey N., Schneider S. Ketorolac versus meperidine: ED treatment of severe musculoskeletal low back pain // The American Journal of Emergency Medicine. 2000. Vol. 18(4). P. 404–407, doi:10.1053/ajem.2000.7314.
74. Plaper P., Scheinberg M., Ecclissato C. et al. Double-blind, randomized, double-dummy clinical trial comparing the efficacy of ketorolac trometamol and naproxen for acute low back pain // DDDT. 2016. Vol. 10. P. 1987–1993, doi:10.2147/dddt.s97756.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?