Эффективность ранней послеоперационной реабилитации у пациентов после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава в зависимости от различных методик послеоперационной аналгезии

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 26.07.2017 стр. 953-956
Рубрика: Неврология
Введение: в статье отражены особенности ранней реабилитации после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) у пациентов на фоне применения высокообъемной местной инфильтрационной анестезии в сравнении с традиционными методиками послеоперационной аналгезии.
Цель исследования: изучить эффективность и результаты ранней послеоперационной реабилитации у пациентов после первичного ТЭКС в зависимости от различных методик послеоперационной аналгезии.
Материал и методы: в исследование включены данные о результатах ранней послеоперационной реабилитации 102 пациентов в возрасте от 40 до 72 лет, которым было проведено первичное ТЭКС по поводу гонартроза 3-й степени. Пациенты были разделены на 3 сопоставимые по своим характеристикам группы. У 34 пациентов (1-я группа) применяли мультимодальную аналгезию (ММА), 35 оперированным (2-я группа) проводилась продленная эпидуральная аналгезия (ЭА), в 3-й группе у 33 пациентов применяли сочетание интраоперационной высокообъемной местной инфильтрационной анестезии (ВМИА) с послеоперационной внутрисуставной инфузией местного анестетика.
Результаты: в группе ВМИА время до первой вертикализации после операции было меньше по сравнению с группами ЭА и ММА; анализ параметров объема движений в оперированном суставе на 2-е сут после операции не выявил статистически значимых различий между группами, что свидетельствует об удовлетворительном уровне послеоперационной аналгезии в группе с применением ВМИА, сопоставимом с таковым при применении традиционных методик. Пациенты на фоне применения ВМИА были способны к самостоятельной ходьбе с дополнительной опорой на расстояние 50–100 м раньше пациентов из 2-х контрольных групп, что в конечном итоге приводило к увеличению дистанции ходьбы, освоенной в раннем послеоперационном периоде к моменту выписки из стационара.
Выводы: при использовании методики ВМИА отмечались: адекватное обезболивание без использования наркотических аналгетиков (НА); более раннее начало всех мероприятий ранней послеоперационной реабилитации; более эффективное увеличение объема движений в оперированном суставе; увеличение дистанции ходьбы, освоенной в раннем послеоперационном периоде.

Ключевые слова: реабилитация, анестезия, тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Для цитирования: Гомжина Е.А., Гераськов Е.В., Овсянкин А.В., Корячкин В.А. Эффективность ранней послеоперационной реабилитации у пациентов после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава в зависимости от различных методик послеоперационной аналгезии // РМЖ. 2017. №13. С. 953-956
Efficiency of early postoperative rehabilitation in primary total knee arthroplasty depending on methods of postoperative analgesia
Gomzhina E.A.1, Geraskov E.V.1, Ovsyankin A.V.1, Koryachkin V.A.2

1 Federal center of traumatology, orthopedics and endoprosthesis, Smolensk
2 Russian scientific research Institute of traumatology and orthopedics named after R. R. Vreden, St. Petersburg

Introduction: The article describes the features of early rehabilitation after total knee arthroplasty in patients with high volume local infiltration anesthesia compared with traditional methods of postoperative anesthesia.
Aim of the study. To analyze the efficacy and results of early postoperative rehabilitation in patients after the operation of primary TKR, depending on various techniques of postoperative analgesia.
Patients and methods. The study included data on the results of early postoperative rehabilitation of 102 patients aged 40 to 72 years who underwent primary TKR for the diagnosis of grade 3 gonarthrosis. Patients were divided into 3 groups comparable in their characteristics. In 34 patients (the first group), multimodal analgesia (MMA) was used, in 35 operated patients (the second group) the prolonged epidural analgesia (EA) was performed, in the third group, a combination of intraoperative high-volume intralesional anesthesia (HVIA) with postoperative intraarticular infusion of local anesthetic was used.
Results. In the HVIA group, the time before the first verticalization after surgery was less than in the EA and MMA groups; analysis of the parameters of the volume of movements in the operated joint on the second day after the operation did not reveal statistically significant differences between the groups, which indicates a satisfactory level of postoperative analgesia in the group using HVIA comparable to traditional methods. Patients with HVIA were able to walk independently with additional support at a distance of 50-100 meters earlier than the patients from two control groups, which ultimately led to an increase in the walking distance in the early postoperative period by the time of discharge from the hospital.
Conclusions. When using the HVIA, the following were noted: adequate anesthesia without the use of NA; earlier start of post-operative rehabilitation; more effective increase in the volume of movements in the operated joint; increase in the walking distance in the early postoperative period.

Key words: rehabilitation, anesthesia, total knee arthroplasty.
For citation: Gomzhina E.A., Geraskov E.V., Ovsyankin A.V., Koryachkin V.A. Efficiency of early postoperative rehabilitation in primary total knee arthroplasty depending on methods of postoperative analgesia // RMJ. 2017. № 13. P. 953–956.

Статья посвящена эффективности ранней послеоперационной реабилитации у пациентов после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава

    ТЭКС в настоящее время является широко распространенной и даже в некоторой степени рутинной операцией в специализированных центрах и клиниках РФ [1]. Ежегодно в РФ выполняется более 10 тыс. ТЭКС. У большого количества пациентов эти операции выполнены на обоих коленных суставах (КС). Качество жизни пациентов с имплантатом КС во многом зависит от своевременных и эффективных реабилитационных мероприятий, проведенных в послеоперационном периоде [2–6]. Общепринятые в мировой хирургической практике концепции FAST TRACK и RAPID RECOVERY внедрены сегодня в практику клиник РФ, и активизация пациентов осуществляется в первые часы после операции [7–9]. Комплексные реабилитационные мероприятия начинают проводить в первые дни после операции. Их раннее начало и эффективность во многом зависят от выбранной во время операции методики анальгезии [10, 11].
    Цель исследования: изучить эффективность и результаты ранней послеоперационной реабилитации у пациентов после первичного ТЭКС в зависимости от различных методик послеоперационной аналгезии.

    Задачи исследования 

    У пациентов после ТЭКС в зависимости от выбранной методики послеоперационной аналгезии было необходимо:
    1. Определить сроки первой вертикализации после операции.
    2. Сравнить динамику увеличения объема движений в оперированном суставе на 2-е и 6-е сут после операции.
    3. Сравнить сроки восстановления способности пациентов к самостоятельной ходьбе с дополнительной опорой на расстояние 50–100 м в раннем послеоперационном периоде.

    Материал и методы

    В исследование включены данные о результатах ранней послеоперационной реабилитации 102 пациентов в возрасте от 40 до 72 лет, которым было проведено первичное ТЭКС по поводу гонартроза 3-й степени в ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (г. Смоленск) за период с августа 2014 г. по ноябрь 2015 г. 
    Критерии исключения из исследования: отказ пациента от участия в исследовании, аллергия на местные анестетики амидного типа, наличие противопоказаний к проведению спинальной анестезии, ревизионное эндопротезирование КС, выявление тромбозов вен нижних конечностей на 2-е сут после операции, хронический болевой синдром (БС) (требующий применения НА в дооперационном периоде), ожирение с индексом массы тела ≥ 40, выраженная сопутствующая соматическая патология (декомпенсация сердечно-сосудистой патологии, печеночной и почечной недостаточности, инсулинопотребный сахарный диабет, серопозитивный ревматоидный артрит, требующий назначения глюкокортикоидов и цитостатиков).
    Пациенты были разделены на 3 сопоставимые по своим характеристикам группы. У 34 пациентов (1-я группа) применяли мультимодальную аналгезию (ММА), 35 оперированным (2-я группа) проводилась продленная эпидуральная аналгезия (ЭА), в 3-й группе у 33 пациентов применяли сочетание интраоперационной высокообъемной местной инфильтрационной анестезии (ВМИА) с послеоперационной внутрисуставной инфузией местного анестетика. Между группами не было статистически значимых различий по возрасту, полу, массе тела, росту, физическому статусу пациентов по классификации ASA (табл. 1). 
Таблица 1. Характеристика включенных пациен- тов, n = 102 (M+SD)
    Всем пациентам интраоперационная анестезия обеспечивалась интратекальным введением 2,0–3,0 мл 0,5% бупивакаина, седация – в/в введением 5 мг мидазолама и инфузией пропофола со скоростью 3–4 мг/кг/ч. 
    Пациентам 1-й группы (ММА) в послеоперационном периоде проводилась системная мультимодальная аналгезия, включающая НА (морфин, промедол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол. Во 2–й группе (ЭА) послеоперационная аналгезия обеспечивалась эпидуральным введением 0,2% ропивакаина при помощи одноразовых эластомерных помп со скоростью 2–4 мл/ч, дополнительно назначались НПВП и парацетамол. Пациентам группы ВМИА интраоперационно выполняли высокообъемную (150–170 мл 0,2% раствора ропивакаина) инфильтрацию тканей КС. После установки компонентов эндопротеза в полость сустава устанавливали внутрисуставной катетер, через который инфузия местного анестетика (0,2% раствор ропивакаина) осуществлялась со скоростью 6–8 мл/ч в течение 48 ч в послеоперационном периоде. Пациенты данной группы также получали трамадол (по требованию), НПВП и парацетамол в течение 3–5 дней. 
    Критериями активизации пациента после операции были интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до занятий лечебной физкультурой (не более 3 баллов), отсутствие послеоперационной гипотонии и регрессия сенсомоторного блока. С целью определения эффективности ранней послеоперационной реабилитации оценивались следующие показатели: сроки первой вертикализации после операции, динамика увеличения объема движений в оперированном суставе на 2-е и 6-е сут после операции, сроки начала занятий лечебной физкультурой (ЛФК) на электромеханическом тренажере ARTROMOT K1 и проведение процедур физиотерапии (лазеротерапия, магнитотерапия, локальная воздушная криотерапия, глубокая осцилляция (хивамат)) и массажа, способность к самостоятельной ходьбе с дополнительной опорой на расстояние 50–100 м. 
    Статистический анализ проводился при помощи программного пакета Statistica 6,0. Для признаков, распределение которых было признано нормальным, вычислялись среднее значение признака и среднеквадратическое отклонение (СКО), указывались минимальное и максимальное значения признака. Для признаков, распределение которых было отличным от нормального, определялись медиана, верхний и нижний квартили, указывались минимальное и максимальное значения признака. Для качественных признаков определялись доли (%).

    Результаты и обсуждение

    Первая вертикализация проводилась после полной реверсии спинального блока у пациентов без явлений послеоперационной гипотонии при уровне БС 1–3 балла по ВАШ. Были проанализированы сроки первой вертикализации после операции. В группе ВМИА время до первой вертикализации после операции было меньше по сравнению с группами ЭА и ММА (табл. 2). Отличие в сроках вертикализации между группами было статистически значимо (p<0,0001). 
    Необходимо отметить, что при наличии качественной аналгезии у пациентов с применением продленной ЭА более поздняя вертикализация связана с длительным периодом послеоперационной гипотонии – до 24–48 ч после операции, тогда как в 2-х других группах длительность послеоперационной гипотонии не превышала 4–8 ч.
    Определение объема движений в оперированном суставе на 2-е сут проводилось у пациентов при наличии стойкого послеоперационного гемостаза, стабильных гемодинамических показателей, уровне БС 1–3 балла по ВАШ. Определяли угол сгибания конечности в оперированном суставе до повышения интенсивности БС 3–4 балла по ВАШ.    Анализ параметров объема движений в оперированном суставе на 2-е сут после операции не выявил статистически значимых различий между группами (p=0,1007) (табл. 2), что свидетельствует об удовлетворительном уровне послеоперационной аналгезии в группе с применением ВМИА, сопоставимом с таковым при применении традиционных методик. 
    При оценке сроков освоения ходьбы на 50–100 м в раннем послеоперационном периоде была отмечена статистически значимая разница между группами (p=0,0122). Пациенты на фоне применения ВМИА были способны к самостоятельной ходьбе с дополнительной опорой на расстояние 50–100 м раньше пациентов из 2-х контрольных групп (табл. 2), что в конечном итоге приводило к увеличению дистанции ходьбы, освоенной в раннем послеоперационном периоде, к моменту выписки из стационара.
    Анализ параметров объема движений в прооперированном суставе на 6-е сут после операции не выявил статистически значимых различий между группами (p=0,2043) (табл. 2).
Таблица 2. Значения оцениваемых показателей в группах
    Показатели ранней послеоперационной реабилитации у пациентов после первичного ТЭКС в зависимости от различных методик послеоперационной аналгезии отражены в суммарной таблице 3.
Таблица 3. Показатели ранней послеоперационной реабилитации у пациентов после первичного ТЭКС в зависимости от различных методик послеоперационной аналгезии

    Выводы

    При использовании методики ВМИА отмечались: 
    1. Адекватное обезболивание без использования НА.
    2. Более раннее начало всех мероприятий ранней послеоперационной реабилитации.
    3. Более эффективное увеличение объема движений в оперированном суставе.
    4. Увеличение дистанции ходьбы, освоенной в раннем послеоперационном периоде.

    Заключение

    Эффективность и результаты ранней послеоперационной реабилитации после первичного ТЭКС напрямую зависят от выбранной методики послеоперационной аналгезии. Применение ВМИА позволяет раньше активизировать пациента, добиться большего объема движений в оперированном суставе и освоить ходьбу на большие расстояния, чем при применении ММА и ЭА. Это, безусловно, положительно влияет на качество жизни пациента и дает возможность сократить сроки его пребывания в стационаре и более эффективно подготовить к следующим этапам реабилитации.
Литература
1. Богомолов Б.И. Выбор метода анестезии и послеоперационного обезболивания при тотальном эндопротезировании коленного сустава // Воен. медицина. 2013. № 1. С. 39–44 [Bogomolov B.I. Vybor metoda anestezii i posleoperacionnogo obezbolivanija pri total'nom jendoprotezirovanii kolennogo sustava // Voen. medicina. 2013. № 1. S. 39–44 (in Russian)].
2. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Доказательная фармакоаналитика терапии остеоартроза // Фарматека. 2007. № 19. С. 81 [Rachin A.P., Judel'son Ja.B. Dokazatel'naja farmakoanalitika terapii osteoartroza // Farmateka. 2007. № 19. S. 81 (in Russian)].
3. Корнилов Н.Н., Куляба Т.А. Артропластика коленного сустава. СПб., 2012. 228 с. [Kornilov N.N., Kuljaba T.A. Artroplastika kolennogo sustava. SPb., 2012. 228 s. (in Russian)].
4. Юдельсон Я.Б., Нечаев В.И. Морфофункциональные аспекты вертеброневрологии // Неврологический журнал. 2000. Т. 5. № 6. С. 33 [Judel'son Ja.B., Nechaev V.I. Morfofunkcional'nye aspekty vertebronevrologii // Nevrologicheskij zhurnal. 2000. T. 5. № 6. S. 33 (in Russian)].
5. Корячкин В.А., Эмануэль В.Л., Страшнов В.И. Диагностика в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб., 2011. 414 с. [Korjachkin V.A., Jemanujel' V.L., Strashnov V.I. Diagnostika v anesteziologii i intensivnoj terapii. SPb., 2011. 414 s. (in Russian)].
6. Комкин В.А., Бабушкин В.Н., Жирова Т.А. и др. Местная однократная инфильтрационная анальгезия послеоперационной раны у пациентов после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов // Фундам. исследования. 2014. № 4–3. С. 524–529 [Komkin V.A., Babushkin V.N., Zhirova T.A. i dr. Mestnaja odnokratnaja infil'tracionnaja anal'gezija posleoperacionnoj rany u pacientov posle jendoprotezirovanija kolennogo i tazobedrennogo sustavov // Fundam. issledovanija. 2014. № 4–3. S. 524–529 (in Russian)].
7. Banerjee P., Rogers B.A. Systematic review of high-volume multimodal wound infiltration in total knee arthroplasty // Orthopedics. 2014. Vol. 37(6). P. 403–412.
8. Азимова Ю.Э., Нувахова М.Б., Рачин А.П. Артропатия и дорсалгии: особенности диагностики и терапии // Поликлиника. 2016. № 3. С. 36–39 [Azimova Ju.Je., Nuvahova M.B., Rachin A.P. Artropatija i dorsalgii: osobennosti diagnostiki i terapii // Poliklinika. 2016. № 3. S. 36–39 (in Russian)].
9. Fowler S.J., Christelis N.High volume local infiltration analgesia compared to peripheral nerve block for hip and knee arthroplasty-what is the evidence? // Anaesth Intensive Care. 2013. Vol. 41(4). P. 458–462.
10. Рачин А.П., Якунин К.А., Демешко А.В. Миофасциальный болевой синдром. М., 2009. Сер. Актуальные вопросы медицины. 115 с. [Rachin A.P., Jakunin K.A., Demeshko A.V. Miofascial'nyj bolevoj sindrom. M., 2009. Ser. Aktual'nye voprosy mediciny. 115 s. (in Russian)].
11. Wyatt M.C., Wright T., Locker J. et al. Femoral nerve infusion after primary total knee arthroplasty: a prospective, double-blind, randomised and placebo-controlled trial // Bone and Joint Research. 2015. Vol. 4(2). P. 11–16.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?