Цель исследования: изучить эффективность и результаты ранней послеоперационной реабилитации у пациентов после первичного ТЭКС в зависимости от различных методик послеоперационной аналгезии.
Задачи исследования
У пациентов после ТЭКС в зависимости от выбранной методики послеоперационной аналгезии было необходимо:1. Определить сроки первой вертикализации после операции.
2. Сравнить динамику увеличения объема движений в оперированном суставе на 2-е и 6-е сут после операции.
3. Сравнить сроки восстановления способности пациентов к самостоятельной ходьбе с дополнительной опорой на расстояние 50–100 м в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы
В исследование включены данные о результатах ранней послеоперационной реабилитации 102 пациентов в возрасте от 40 до 72 лет, которым было проведено первичное ТЭКС по поводу гонартроза 3-й степени в ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (г. Смоленск) за период с августа 2014 г. по ноябрь 2015 г.Критерии исключения из исследования: отказ пациента от участия в исследовании, аллергия на местные анестетики амидного типа, наличие противопоказаний к проведению спинальной анестезии, ревизионное эндопротезирование КС, выявление тромбозов вен нижних конечностей на 2-е сут после операции, хронический болевой синдром (БС) (требующий применения НА в дооперационном периоде), ожирение с индексом массы тела ≥ 40, выраженная сопутствующая соматическая патология (декомпенсация сердечно-сосудистой патологии, печеночной и почечной недостаточности, инсулинопотребный сахарный диабет, серопозитивный ревматоидный артрит, требующий назначения глюкокортикоидов и цитостатиков).
Пациенты были разделены на 3 сопоставимые по своим характеристикам группы. У 34 пациентов (1-я группа) применяли мультимодальную аналгезию (ММА), 35 оперированным (2-я группа) проводилась продленная эпидуральная аналгезия (ЭА), в 3-й группе у 33 пациентов применяли сочетание интраоперационной высокообъемной местной инфильтрационной анестезии (ВМИА) с послеоперационной внутрисуставной инфузией местного анестетика. Между группами не было статистически значимых различий по возрасту, полу, массе тела, росту, физическому статусу пациентов по классификации ASA (табл. 1).
Всем пациентам интраоперационная анестезия обеспечивалась интратекальным введением 2,0–3,0 мл 0,5% бупивакаина, седация – в/в введением 5 мг мидазолама и инфузией пропофола со скоростью 3–4 мг/кг/ч.
Пациентам 1-й группы (ММА) в послеоперационном периоде проводилась системная мультимодальная аналгезия, включающая НА (морфин, промедол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол. Во 2–й группе (ЭА) послеоперационная аналгезия обеспечивалась эпидуральным введением 0,2% ропивакаина при помощи одноразовых эластомерных помп со скоростью 2–4 мл/ч, дополнительно назначались НПВП и парацетамол. Пациентам группы ВМИА интраоперационно выполняли высокообъемную (150–170 мл 0,2% раствора ропивакаина) инфильтрацию тканей КС. После установки компонентов эндопротеза в полость сустава устанавливали внутрисуставной катетер, через который инфузия местного анестетика (0,2% раствор ропивакаина) осуществлялась со скоростью 6–8 мл/ч в течение 48 ч в послеоперационном периоде. Пациенты данной группы также получали трамадол (по требованию), НПВП и парацетамол в течение 3–5 дней.
Критериями активизации пациента после операции были интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до занятий лечебной физкультурой (не более 3 баллов), отсутствие послеоперационной гипотонии и регрессия сенсомоторного блока. С целью определения эффективности ранней послеоперационной реабилитации оценивались следующие показатели: сроки первой вертикализации после операции, динамика увеличения объема движений в оперированном суставе на 2-е и 6-е сут после операции, сроки начала занятий лечебной физкультурой (ЛФК) на электромеханическом тренажере ARTROMOT K1 и проведение процедур физиотерапии (лазеротерапия, магнитотерапия, локальная воздушная криотерапия, глубокая осцилляция (хивамат)) и массажа, способность к самостоятельной ходьбе с дополнительной опорой на расстояние 50–100 м.
Статистический анализ проводился при помощи программного пакета Statistica 6,0. Для признаков, распределение которых было признано нормальным, вычислялись среднее значение признака и среднеквадратическое отклонение (СКО), указывались минимальное и максимальное значения признака. Для признаков, распределение которых было отличным от нормального, определялись медиана, верхний и нижний квартили, указывались минимальное и максимальное значения признака. Для качественных признаков определялись доли (%).
Результаты и обсуждение
Первая вертикализация проводилась после полной реверсии спинального блока у пациентов без явлений послеоперационной гипотонии при уровне БС 1–3 балла по ВАШ. Были проанализированы сроки первой вертикализации после операции. В группе ВМИА время до первой вертикализации после операции было меньше по сравнению с группами ЭА и ММА (табл. 2). Отличие в сроках вертикализации между группами было статистически значимо (p<0,0001).Необходимо отметить, что при наличии качественной аналгезии у пациентов с применением продленной ЭА более поздняя вертикализация связана с длительным периодом послеоперационной гипотонии – до 24–48 ч после операции, тогда как в 2-х других группах длительность послеоперационной гипотонии не превышала 4–8 ч.
Определение объема движений в оперированном суставе на 2-е сут проводилось у пациентов при наличии стойкого послеоперационного гемостаза, стабильных гемодинамических показателей, уровне БС 1–3 балла по ВАШ. Определяли угол сгибания конечности в оперированном суставе до повышения интенсивности БС 3–4 балла по ВАШ. Анализ параметров объема движений в оперированном суставе на 2-е сут после операции не выявил статистически значимых различий между группами (p=0,1007) (табл. 2), что свидетельствует об удовлетворительном уровне послеоперационной аналгезии в группе с применением ВМИА, сопоставимом с таковым при применении традиционных методик.
При оценке сроков освоения ходьбы на 50–100 м в раннем послеоперационном периоде была отмечена статистически значимая разница между группами (p=0,0122). Пациенты на фоне применения ВМИА были способны к самостоятельной ходьбе с дополнительной опорой на расстояние 50–100 м раньше пациентов из 2-х контрольных групп (табл. 2), что в конечном итоге приводило к увеличению дистанции ходьбы, освоенной в раннем послеоперационном периоде, к моменту выписки из стационара.
Анализ параметров объема движений в прооперированном суставе на 6-е сут после операции не выявил статистически значимых различий между группами (p=0,2043) (табл. 2).
Показатели ранней послеоперационной реабилитации у пациентов после первичного ТЭКС в зависимости от различных методик послеоперационной аналгезии отражены в суммарной таблице 3.
Выводы
При использовании методики ВМИА отмечались:1. Адекватное обезболивание без использования НА.
2. Более раннее начало всех мероприятий ранней послеоперационной реабилитации.
3. Более эффективное увеличение объема движений в оперированном суставе.
4. Увеличение дистанции ходьбы, освоенной в раннем послеоперационном периоде.