В настоящее время острая боль в нижней части спины (БНЧС) остается актуальной проблемой в связи с ее широкой распространенностью и, по данным экспертов ВОЗ, достигает размеров неинфекционной эпидемии в развитых странах. БНЧС является пятой по частоте среди причин обращения к врачу и одной из самых распространенных (56,7%) среди хронических болевых синдромов [1]. Вероятность в течение жизни перенести эпизод БНЧС составляет 60–90%, число случаев в год — 15–45 на 100 человек; около 40% пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу БНЧС [2]. В течение жизни около 80% европейцев испытывают БНЧС; распространенность тяжелых случаев составляет около 14% [3]. Около трети пациентов, страдающих БНЧС, сообщают об ограничении мобильности вследствие персистирующих или рецидивирующих эпизодов болевого синдрома. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата возводит проблему лечения болей в спине в ранг актуальных [4].
    Боль в спине, или дорсопатия, в МКБ-10 разделяется на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерация межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Дорсопатии могут протекать в острой (до 3-х недель), подострой (3–12 нед.) и хронической (более 12 нед.) формах. Все болевые синдромы в спине можно классифицировать по следующим категориям [5]:
    по причине (вертеброгенные и невертеброгенные);
    по механизму (рефлекторные, компрессионные, на фоне нестабильности     позвоночного двигательного сегмента, сосудистые, воспалительные);
    по локализации (локальные, отраженные и иррадиирующие);
    по длительности (острые и хронические).
    В зависимости от причины выделяют вертеброгенные (патогенетически обусловленные изменениями позвоночника) и невертеброгенные болевые синдромы [6]. Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы. Они представляют собой широко распространенный вид патологии, которой страдают более 45% населения в развитых странах. Хотя эпизод БНЧС часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности [5].

    Терапия при БНЧС

    Лечение в первую очередь направлено на уменьшение и затем полное снятие болевого синдрома. Ведущим механизмом формирования болевого синдрома, связанного со скелетно-мышечными расстройствами, является воздействие альгогенных веществ — продуктов метаболизма арахидоновой кислоты — на ноцицепторы с формированием ноцицептивной боли, поэтому наиболее целесообразно в этих случаях применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые принято считать «золотым стандартом» в купировании боли в спине [2]. При этом также практикуется ограничение физической активности, применение НПВП в сочетании с миорелаксантами, а при хронической боли — применение реабилитационных программ, постепенно расширяющейся дозированной физической и рациональной двигательной активности, сон на жесткой постели с использованием ортопедического матраца и обучение больного индивидуально подобранному для него двигательному режиму [7–10].
    При общей тенденции к старению человеческого общества растет и число пациентов, нуждающихся в применении НПВП. Широкое внедрение в клиническую практику НПВП нового класса — селективных (нимесулид и др.) и специфических ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (коксибов) позволило в значительной степени снизить количество побочных реакций НПВП в терапевтической клинике. Механизм действия НПВП заключается в ингибировании ЦОГ — ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Большинство НПВП являются органическими кислотами, которые связываются с белками крови и, накапливаясь в очаге воспаления, подавляют активность ЦОГ. ЦОГ представляет собой полиферментный комплекс, включающий целый ряд компонентов (диоксигеназа, изомераза, редуктаза), который в присутствии молекулярного кислорода катализирует две основные реакции (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) превращения арахидоновой кислоты в циклические эндоперекиси. Сегодня используется классификация НПВП по степени селективности к изоформам ЦОГ (табл. 1).

    Селективность принципиального значения не имеет, т. к., во-первых, препараты для купирования острого болевого синдрома назначают на короткое время, во-вторых, применение метода полимодальной анальгезии позволяет значительно снизить дозировку каждого из используемых препаратов и тем самым снизить риск развития побочных реакций. Кроме того, как правило, высокая селективность в отношении ЦОГ-2 значительно снижает антиноцицептивный потенциал препарата.

То есть зачастую достаточно выбрать анальгетик группы неселективных ингибиторов ЦОГ с минимальной гастроинтестинальной токсичностью. Согласно Рекомендациям, утвержденным в 2017 г. научным обществом гастроэнтерологов 
России (табл. 2) [14], пациентам, у которых отсутствуют желудочно-кишечные (ЖКТ) факторы риска и имеет место низкий кардиоваскулярный риск, можно назначать любые НПВП [15–17].

    По особенностям фармакокинетики и анальгетической активности все НПВП можно разделить на 4 большие группы: 1) с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 2) с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 3) с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения; 4) с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения [1]. Классическим представителем I группы НПВП является ибупрофен, в данную группу также входят салицилаты; препараты II группы относятся к классическим средствам для купирования ревматических (артритических) болей, наиболее широко используется диклофенак, в данную группу также входят индометацин, лорноксикам и кетопрофен; к препаратам III группы относится напроксен; IV группу составляют оксикамы: мелоксикам, пироксикам и теноксикам.
    Как правило, НПВП назначаются коротким курсом, и при их выборе основное внимание следует уделять безопасности препарата. Преимущество имеют препараты пролонгированного действия, оказывающие длительный анальгетический эффект. Это позволяет снизить кратность приема, особенно в ночное время, и сочетать его с миорелаксантами. Указанным характеристикам соответствует препарат теноксикам, принадлежащий к группе оксикамов, неселективных ингибиторов ЦОГ [18, 19]. Он имеет уникальные фармакокинетические свойства: быстро всасывается — максимальная концентрация в плазме достигается в течение 2-х часов после перорального применения, после внутримышечного введения концентрация, составляющая 90% и выше, достигается уже через 15 мин после введения. Биодоступность препарата при пероральном приеме составляет 100%. Длительный период полувыведения (70 часов) обусловливает однократный прием препарата в сутки при пролонгированном анальгетическом эффекте. Кумулятивный эффект не отмечен. Показаниями к применению теноксикама являются болевой синдром (слабой и средней интенсивности) на фоне острых и хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, остеоартроз — ОА), подагрический артрит, анкилозирующий спондилит — АС) [18, 19]. Низкая липофильность теноксикама способствует снижению степени распределения препарата в тканях, что обеспечивает низкую частоту нежелательных явлений в сравнении с более липофильными НПВП [20].

     Эффективность и безопасность теноксикама

    В проведенном исследовании по оценке эффективности и безопасности инъекционных форм теноксикама в сравнении с таковыми у лорноксикама и декскетопрофена трометамола у 123 больных с почечной коликой было показано, что эти препараты имеют схожие показатели [21]. Данные по осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы при применении теноксикама ограничены, однако другие представители семейства оксикамов (мелоксикам и пироксикам) характеризуются средним риском их развития [20].
    Препараты на основе теноксикама широко применяются в европейских странах. На российском рынке препарат под торговым названием Тексамен появился в 2008 г. Препарат имел две формы выпуска: таблетки 20 мг № 10 и лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 20 мг № 1. Тексамен показал высокую эффективность в терапии 50 больных (42,2±6,8 года) с острой цервикалгией и миофасциальным болевым синдромом [22]. В основной группе (n=30) назначался теноксикам (20 мг) однократно утром в течение 7 дней и лечебная гимнастика с элементами постизометрической релаксации для мышц шеи; в группе контроля (n=20) — миорелаксанты и массаж шейно-воротниковой зоны. Статистически значимые различия получены на 1–3-и сутки терапии — в группе больных, лечившихся Тексаменом, анальгетический эффект наступал быстрее, чем в группе контроля. В основной группе обезболивающий эффект в течение суток был достаточно продолжительным. Введение в комплексную терапию острой цервикалгии теноксикама (Тексамена) позволило существенно ускорить регресс болевого синдрома. В 2017 г. при дальнейшем продвижении на рынке фармпрепаратов торговое название Тексамен было заменено на Тексаред.
    Клиническая эффективность и безопасность теноксикама продемонстрирована в ряде зарубежных исследований [23–28]. При купировании острого болевого синдрома показана сопоставимая эффективность инъекционных форм теноксикама 20 мг и метилпреднизолона 40 мг (оба препарата в комбинации с 2% лидокаином) [23]. В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании продемонстрирован обезболивающий эффект теноксикама 20 мг у 120 больных с послеоперационным болевым синдромом в нижней части спины [24]. В проспективном двойном слепом контролируемом мультицентровом исследовании на 1001 пациенте также продемонстрирована хорошая клиническая переносимость и безопасность теноксикама в послеоперационном периоде больных, подвергшихся оперативному вмешательству в ЛОР-стационаре [25].
    В ряде исследований [26, 27] показана эффективность внутрисуставных инъекций теноксикама в сравнении с пероральным приемом препарата. Так, в одном из исследований [26] у 69 больных с ОА коленных суставов теноксикам назначался внутрисуставно (20 мг/сут) и перорально (20 мг/сут) в течение 3-х недель. Эффективность внутрисуставных инъекций была сопоставима с пероральным приемом препарата. В аналогичном исследовании [27] у 60 пациентов с ОА коленных суставов также показана высокая эффективность внутрисуставных инъекций теноксикама, сопоставимая с пероральным приемом. Результаты полученных исследований свидетельствуют, что инъекционная форма теноксикама может быть альтернативой для пациентов, которые не могут принимать препарат перорально.
    Теноксикам показал себя также действенным средством в лечении дорсалгии. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования дана высокая оценка эффективности теноксикама (20 мг) при 2-недельном курсе лечения 78 пациентов с острой БНЧС, о чем свидетельствуют существенное уменьшение боли и улучшение функции позвоночника [28].
    В одном из отечественных исследований [29] приведены результаты 7-дневного лечения 50 больных с выраженным корешковым болевым синдромом поясничной области с помощью эпидурального введения теноксикама (20 мг) в сравнении с кортикостероидной (7 мг бетаметазона на 20 мл 0,25% р-ра бупивакаина гидрохлорида) терапией 30 больных. Средний возраст больных составил 43,7±8 года. При выписке болевой синдром в основной группе (1,5±0,2 балла по ВАШ) был достоверно менее выражен в сравнении с группой контроля (3,5±0,5 балла), так же как и представленность чувствительных нарушений (гипоалгезия, жжение).
    На основании ряда проведенных исследований [29–31] можно заключить, что назначение инъекционной и таблетированной форм введения теноксикама пациентам с дорсалгиями сокращает сроки лечения, способствует более выраженному регрессу болевого синдрома, обеспечивая более длительные периоды ремиссии, что сопоставимо с терапией кортикостероидами.
    Актуальными на сегодня являются результаты проведенного исследования по назначению теноксикама после неэффективного приема других НПВП в режиме «по требованию» у больных с АС, имевших индекс активности заболевания BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 4,0 и выше через 52 нед. приема НПВП в режиме «по требованию» [32]. Данное сравнительное рандомизированное исследование включало 40 больных с АС: в основной группе (n=30) назначался постоянный пероральный прием теноксикама (20 мг), в группе контроля (n=10) продолжали проводимую ранее терапию. Динамика показателей активности АС оценивалась при помощи индекса BASDAI и шкалы ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) и по уровню C-реактивного белка через 52 и 56 нед. лечения. На фоне постоянного приема теноксикама уменьшились исходно повышенные индексы BASDAI и ASDAS, тогда как показатели активности АС у больных, принимавших НПВП «по требованию», не изменились. Замена неэффективного длительного приема НПВП в режиме «по требованию» на постоянный прием теноксикама ассоциируется с быстрым (в течение 4-х недель) уменьшением клинических проявлений АС.

    Заключение

    На основании данных ряда проведенных исследований можно заключить, что инъекционная и таблетированная формы теноксикама сокращают сроки лечения пациентов с дорсалгиями, способствуют более выраженному регрессу болевого синдрома, обеспечивая более длительные периоды ремиссии. Теноксикам имеет ряд преимуществ в скорости наступления и длительности эффекта перед другими представителями класса оксикамов. Также показано, что терапия теноксикамом сопоставима с таковой при применении кортикостероидов.
    В настоящее время на российском рынке имеется теноксикам под торговым названием Тексаред с режимом дозирования: 1) при внутримышечном/внутривенном введении 20 мг/сут; при подагрическом артрите — 40 мг/сут в течение 1–2-х дней, в последующие 3–5 дней по 20 мг/сут; 2) при приеме внутрь — 20 мг/сут (1 таблетка); при острых приступах подагры — по 40 мг/сут в течение первых 2-х дней, с последующим переходом на 20 мг/сут в течение 5 дней. Рекомендуется двухэтапная схема терапии: в первые 3 дня назначается инъекционная форма теноксикама с последующим переходом на пероральный (таблетки) прием препарата. Пожилым пациентам теноксикам назначается по 20 мг/сут.