Введение

Монетовидная головная боль (МГБ) с первого упоминания в литературе в 2002 г. [1] привлекла к себе большое внимание специалистов, что в течение последующих нескольких лет привело к появлению других публикаций с описанием данного вида головной боли (ГБ). Вскоре она была включена во 2-е издание Международной классификации головных болей (МКГБ-II) 2004 г. Накопленная информация позволила уточнить клиническую картину МГБ, способы купирования обострений [2–6]. МГБ относят к эпикраниальным формам ГБ, которые предположительно связаны с поражением терминальных ветвей чувствительных нервов, иннервирующих кожу головы. К данным ГБ также относят первичную колющую ГБ [5–8].

После описания нового вида цефалгии специалистам стало понятно, что он может встречаться гораздо чаще, чем диа­гностируется, а дальнейшее изучение МГБ показало, что она может сочетаться с другими видами ГБ, например с мигренью, кластерной ГБ, гемикранией континуа и др. [2, 4, 7, 9–11].

Достоверно провоцирующие факторы МГБ неизвестны, в литературе имеются упоминания ее возникновения после травм, инфекционных заболеваний, операций, на фоне аутоиммунных заболеваний, но в большинстве случаев этиология остается неизвестной, то есть заболевание носит идиопатический характер [3, 9, 10, 12, 13].

В клинической картине заболевания преобладает односторонняя боль, хотя встречается бифокальное и даже мультифокальное возникновение очагов. Очаг боли имеет четкую границу, размер 2–6 см в диаметре, в подавляющем большинстве случаев локализуется на волосистой части головы, преимущественно — в теменной области, реже — в затылочной, в некоторых случаях — в лобной, височной областях, в области макушки. Как правило, очаг с течением времени не меняется по форме и размеру. Боль может носить колющий, жгучий, пульсирующий характер. Интенсивность болевых ощущений также различается, но чаще она не превышает 5 баллов по числовой рейтинговой шкале. В некоторых случаях в области боли возможны сенсорные нарушения в виде гипестезии, гиперестезии или парестезии, реже возникают трофические нарушения в очагах (не более чем в 5% случаев) [3, 4, 6, 9, 11, 13–15].

В настоящее время терапия МГБ не имеет четкой доказательной базы из-за недостаточности знаний о патофизиологии данного вида цефалгии и отсутствия крупных рандомизированных исследований [3, 16, 17]. Для лечения применяются различные препараты. Из нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для купирования боли может использоваться индометацин [14, 15, 17]. В профилактике МГБ, в которой, по разным данным, может нуждаться 50–80% пациентов [15, 16], высокую эффективность показали габапентин [2, 4, 13, 18], карбамазепин [4, 13], окскарбазепин [4], топирамат [4, 7, 13, 16]. Значительное снижение интенсивности МГБ наблюдается при введении онаботулотоксина типа А по периметру и в центр очага [2, 4, 6, 7, 13, 16–20], что может говорить о вовлеченности центральных структур, в частности спинномозгового ядра тройничного нерва, которое отвечает за ноцицептивную иннервацию головы, приводя к центральной сенситизации [20].

Ввиду редкости МГБ и ограниченного числа данных об этом заболевании представляем собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Ф., 69 лет, директор, наличие ГБ в прошлом отрицает. Обратился с жалобами на сохраняющиеся ГБ в левом виске с четкой локализацией в ограниченной области округлой формы, в теменной области слева без четкой локализации, боли в области верхней челюсти, слева. Также беспокоят боли в околоносовой и надглазничной областях слева (рис. 1).

По данным анамнеза, ГБ впервые возникла около 2 нед. назад и значительно усилилась в течение последней недели, достигая максимальной интенсивности в ночное время, что привело к нарушению сна. Появление ГБ связывает с перенесенным в недавнем прошлом респираторным заболеванием, по поводу осложнений которого проходит лечение у оториноларинголога.

Головная боль в области волосистой части виска слева постоянная, носит пульсирующий характер, с максимальной интенсивностью до 100/100 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). На пике ГБ может возникать ощущение подташнивания. Для купирования ГБ применял цитрамон, ибупрофен 800 мг, которые снижали ее интенсивность, но не снимали полностью; прием кетопрофена не давал эффекта.

Наличие хронических заболеваний пациент отрицает. Стоит отметить, что в феврале 2024 г. пациенту была удалена папиллома на волосистой части головы слева. В семейном анамнезе обращает на себя внимание мигренеподобная ГБ у сына. Стрессовые эмоционально значимые ситуации, биопсихосоциальные факторы риска у пациента выделить не удалось.

Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: картина вентрикулодилятации боковых и третьего желудочка мозга, расширение конвекситальных субарахноидальных пространств и областей Сильвиевых щелей больших полушарий мозга; единичные мелкие очаговые изменения вещества мозга дистрофического характера; минимальные перивентрикулярные глиозные изменения дистрофического характера; МРТ-картина кисты промежуточного паруса; МРТ-признаки ретроцеребеллярной арахноидальной ликворной кисты.

Данные рентгенографии придаточных пазух носа: пневматизация левой гайморовой пазухи снижена на ½; слизистая полости носа утолщена.

Неврологический статус: без отклонений. При нейроортопедическом осмотре выявлен двусторонний гипертонус жевательных мышц и наличие в них плотных мышечных тяжей. При пальпации определяется болезненность жевательных, височных мышц с возникновением знакомой боли в области темени, а также болезненность височно-нижнечелюстного сустава. Отмечается болезненность в области околоносовых пазух слева.

Диагноз: МГБ с локализацией очага в левой височной области, дебют.

Сопутствующий диагноз: ГБ, связанная с острым риносинуситом. Миогенное височно-нижнечелюстное расстройство: иррадиирующая боль из левых височной и жевательной мышц.

Пациенту был назначен индометацин 25 мг внутрь 2 р/день, продолжительность приема 2 нед. На период приема индометацина — омепразол 20 мг внутрь утром, до еды. Также назначен циклобензаприн 5 мг внутрь за 2 ч до сна, продолжительность приема 2 нед. Рекомендовано продолжить наблюдение у оториноларинголога.

На повторном приеме через 2 нед. пациент отмечает полный регресс ГБ, интенсивность которой начала уменьшаться через сутки после начала приема препаратов; через 3 дня ГБ полностью прошла. Дальнейшее наблюдение в течение 10 мес. не выявило рецидива заболевания.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Г., 34 года, работает мастером по кирпичной кладке, обратился с жалобами на ГБ, которые беспокоят его около 2 лет. Предполагает, что возможными причинами появления ГБ могут быть перенесенная коронавирусная инфекция, очень интенсивный повседневный рабочий ритм и нарушение режима сна и отдыха из-за ночных смен. Также пациент отмечает ощущение постоянной тревожности и психоэмоционального дискомфорта.

Пациент описывает боль в лобно-теменной области как давящую, четкой округлой формы около 4–6 см в диаметре (рис. 2). При отсутствии ГБ остается чувство дискомфорта в месте ее локализации.

Интенсивность ГБ становится максимальной в вечернее время и причиняет значительные страдания, в течение дня ГБ может либо не беспокоить, либо быть незначительной, не приводящей к выраженному дискомфорту. Интенсивность боли оценивается пациентом в 72/100 мм по ВАШ. ГБ имеется и на момент осмотра. ГБ ежедневная, может продолжаться около 1 ч. Спровоцировать приступ ГБ могут переживание, стресс, прием диуретика (ацетазоламид), препарата калия и магния (выписывались пациенту ранее, причину назначения выяснить не удалось). При возникновении ГБ свето- и звукобоязни не возникает.

Прием нимесулида, ибупрофена, цитрамона снижает интенсивность ГБ, но полностью не купирует.

Из семейного анамнеза: у матери имеются ГБ, но какие конкретно, пациент сказать затрудняется.

Психосоциальные факторы: финансовые трудности.

Данные МРТ головного мозга и шейного отдела (исследования выполнены по инициативе пациента за 1 мес. до приема): дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, протрузия диска С5–С6; единичный очаг дисциркуляторно-дистрофического характера в белом веществе правой лобной доли (Fazekas 0) на фоне несколько расширенных периваскулярных пространств Вирхова — Робина; данных за острое нарушение мозгового кровообращения, наличие оболочечных и внутримозговых кровоизлияний и патологических образований не получено; частичное незаращение межжелудочковой прозрачной перегородки на уровне передних рогов боковых желудочков мозга; гипоплазия интракраниального сегмента (V4) правой позвоночной артерии, вариант развития артерий Виллизиевого круга; асимметрия кровотока по А1 передней мозговой артерии (ПМА) (D<S); данных за артериовенозную мальформацию (АВМ) на исследуемом уровне, за наличие участков стеноза и аневризматического расширения просвета артерий головного мозга не получено.

Неврологический осмотр не выявил каких-либо отклонений. Тест по госпитальной шкале тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) выявил повышенный уровень тревожности — 10 баллов, депрессии — 8 баллов. При осмотре орофациальной области напряжения и болезненности мышц жевательной и височной группы нет. Отмечается болезненность в верхней части трапециевидных мышц с двух сторон.

Диагноз: МГБ с локализацией очага в лобно-теменной области. Сопутствующий диагноз: астено-невротический синдром с тревожными проявлениями.

Для купирования ГБ пациенту назначен индометацин 25 мг внутрь 2 р/день, продолжительность приема 2 нед. На период приема индометацина — омепразол 20 мг внутрь утром, до еды. Для коррекции тревожного состояния назначена D, L-гопантеновая кислота по 300 мг внутрь 2 р/день. Для снижения астенических проявлений, улучшения работоспособности — ацетилкарнитина гидрохлорид 500 мг внутрь 1 р/день.

При повторном осмотре через 2 нед. пациент отмечает полный регресс ГБ, улучшение сна, снижение уровня тревожности, повышение стрессоустойчивости. В месте локализации ГБ осталось ощущение давления, незначительный дискомфорт. Пациент выразил желание продолжить коррекцию тревожного состояния.

Клиническое наблюдение 3

Пациент К., 24 года, помощник главного инженера. Обратился с жалобами на ГБ в лобно-височной области слева. Из анамнеза известно, что с 9-го класса возникали зрительные нарушения в виде пятна перед глазами, которое могло сохраняться около 1 ч. Затем появлялась сильная боль во всей голове, носившая ноющий характер. Болевой эпизод продолжался в течение всего дня. Данная ГБ возникала в среднем 1 раз в год. После 20 лет данный вид ГБ не возникал.

Около 1 нед. назад появилась новая ГБ, возникновение которой связывает с употреблением алкоголя. ГБ локализуется в левой половине лба, проявляется ежедневными пульсирующими пароксизмами длительностью 2–3 с, беспокоящими пациента в течение всего дня, достигающими интенсивности 48/100 мм по ВАШ. Форма и границы очага ГБ четко очерчены (рис. 3). Из сопутствующих симптомов пациент выделяет только гиперакузию (светобоязни, тошноты, рвоты, ринореи и лакримации не отмечается).

Для купирования ГБ самостоятельно принимал спазмалгон, который давал кратковременный эффект, после чего болезненные ощущения возвращались с прежней силой. Также самостоятельно принимал суматриптан, который полностью купировал ГБ в области лба примерно на сутки (после чего она снова возникала), но появлялась ГБ в затылочной области.

Из биопсихосоциальных провоцирующих факторов отмечает постоянные стрессовые ситуации (повышенная профессиональная ответственность, эмоциональные и интеллектуальные нагрузки).

Отдельного внимания заслуживают жалобы пациента на периодически возникающие эпизоды напряжения, скованности и онемения в челюстях.

Данные МРТ головного мозга (исследование проведено за 5 мес. до приема): асимметрия кровотока по внутренней сонной артерии (S<D) и более выраженная асимметрия кровотока по сегментам А1 ПМА; данных за наличие АВМ нет; венозная ангиома в левой гемисфере мозжечка; данных за тромбоз нет; наружная заместительная гидроцефалия; ретроцеребеллярная ликворная киста.

При осмотре орофациальной области определяются признаки оромоторной активности в виде значительной гипертрофии жевательных мышц, отпечатков зубов на боковой поверхности языка. При пальпации мышц жевательной группы определяется болезненность собственно жевательной мышцы с двух сторон, височной мышцы с двух сторон, с большей интенсивностью боли слева, болезненна пальпация височно-нижнечелюстного сустава с двух сторон. Также определяется болезненность при пальпации грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц слева. Тест HADS выявил повышенный уровень тревожности — 9 баллов, уровень депрессии — 5 баллов.

Диагноз: МГБ с локализацией очага в левой лобной области, дебют. Мигрень с аурой. Миогенное височно-нижнечелюстное расстройство: локальная миалгия с преимущественно левосторонними проявлениями.

Пациенту назначен индометацин 25 мг внутрь 2 р/день, продолжительность приема 2 нед. На период приема индометацина — омепразол 20 мг внутрь утром, до еды. Для фармакологической коррекции повышенного тонуса мышц назначен тизанидин 2 мг внутрь на ночь, в течение 2 нед.

При контрольном осмотре через 2 нед. ГБ пациента не беспокоит. Остались жалобы на сохраняющуюся тревожность и ощущение скованности в челюсти. При осмотре выявлена прежняя болезненность мышц жевательной группы и височно-нижнечелюстного сустава, болезненность грудино-ключично-сосцевидных, лестничных и подзатылочных мышц.

Проведена коррекция терапии: циклобензаприн 5 мг внутрь за 2 ч до сна в течение 3 нед.; никотинол γ-аминомасляная кислота 20 мг внутрь 2 р/день в течение 1,5 мес. Рекомендована ботулинотерапия жевательных, грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Обсуждение

Представленные клинические наблюдения демонстрируют положительный ответ на прием индометацина у трех пациентов с МГБ, который отмечался и при хроническом течении данного вида цефалгии. У двух пациентов провоцирующим и поддерживающим факторами являлось тревожное состояние, в двух случаях МГБ появилась после инфекционного заболевания, что совпадает с данными J. Trigo et al. [3]. В части публикаций на тему МГБ использование НПВС и индометацина описывалось как ограниченная по эффективности терапия [13, 15]. Однако, по данным других авторов, назначение НПВС и индометацина может быть использовано в качестве первой линии терапии, поскольку приводит к улучшению состояния пациентов в 60–72,4% случаев, что подтверждают и наши наблюдения; при неэффективности НПВС рекомендуется ботулинотерапия как наиболее действенный и хорошо переносимый метод лечения [3, 4, 13, 21]. Хотя НПВС часто используются для лечения ГБ, не все из них одинаково эффективны. В частности, при таких видах ГБ, как гемикрания континуа и пароксизмальная гемикрания, первичная ГБ при кашле, при физическом напряжении, ГБ, связанная с сексуальной активностью, первичная колющая ГБ, гипническая ГБ, хорошо себя зарекомендовал индометацин [22, 23]. Точный механизм действия индометацина неизвестен, но предполагается, что он подавляет ноцицептивную активность тригеминоцервикальных нейронов, реакции, вызванные оксидом азота [24]. Эффективность индометацина, кроме всего прочего, может быть обусловлена его способностью увеличивать концентрацию лития в крови [25, 26].

Наибольший интерес, на наш взгляд, представляет последний пациент, у которого имеется мигрень в анамнезе, МГБ проявляет черты мигрени и дает положительный, хотя и не продолжительный, ответ на триптаны. Что интересно, здесь возможным провокатором, как и при мигрени, являются алкоголь и стресс. В 2020 г. описан случай появления новой МГБ у мужчины, ранее страдавшего мигренью, без эффекта от приема профилактической терапии (топирамат, β-блокаторы, флунаризин, амитриптилин), у которого после назначения моноклональных антител (галканезумаб) ГБ прошла [27]. В нашем случае был поставлен диагноз МГБ, поскольку пациент не удовлетворял полностью критериям мигрени. ГБ он уверенно описывал в виде небольшого четко очерченного пятна, которая, хотя и носила пульсирующий характер, проявляя черты мигрени, но возникала в виде пароксизмов, длящихся несколько секунд. Также не выявлено характерной для мигрени звуко- и светобоязни, световые раздражители ни в какой мере не причиняли дискомфорт, отмечена лишь гипер­акузия, и работоспособность во время ГБ не снижалась. Интенсивность ГБ также была недостаточно выраженной для мигрени.

Мы также дифференцировали ГБ у данного пациента с одним из вариантов вегетативной цефалгии, однако уровень интенсивности боли не был характерным для нее, инъекции конъюнктивы, слезотечения, ринореи, заложенности носа, отечности века, потливости лба и лица, наличия птоза или мио­за, а также ажитации у пациента не отмечалось (в ходе опроса мы неоднократно возвращались к этим вопросам и уточняли наличие данных признаков в прошлом).

Назначение индометацина нами было выбрано как первая линия терапии, поскольку в литературе есть данные об эффективности его использования при МГБ [8, 14, 15, 17] и при других видах ГБ. Наш опыт подтвердил, что индометацин (25 мг внутрь 2 р/день в течение 2 нед.) успешно купирует МГБ, в том числе и при длительном ее течении (около 2 лет). Миорелаксанты пациенту № 1 и пациенту № 3 были добавлены к основному лечению для снижения повышенного мышечного тонуса. У пациента № 2 дополнительно проводилась коррекция тревожного состояния, что также дало положительный результат. У пациента № 3 в процессе наблюдения проведена замена мио­релаксанта тизанидина на циклобензаприн, поскольку имеются сведения о его большей эффективности при височно-нижнечелюстных расстройствах мио­генного происхождения [4, 20, 21].

Сосуществование мио­генного височно-нижнечелюстного расстройства и МГБ является закономерным, поскольку в их развитии, вероятно, задействованы общие механизмы. Являясь пусковым фактором, мио­генный компонент в дальнейшем может вызывать центральную сенситизацию за счет тройничных и экстратригеминальных афферентных входов, увеличивая область болевых ощущений и усиливая временную болевую суммацию [20, 28].

Заключение

Авторы выражают свое личное мнение, что МГБ может быть конкурирующим диагнозом при мигрени и некоторых других видах ГБ. Наличие сопутствующих ГБ не должно препятствовать постановке диагноза МГБ, а мигрень в анамнезе может служить фоном для развития МГБ или являться ее причиной, поскольку, вероятно, имеются общие механизмы их возникновения. При лечении МГБ как основной причины ГБ стоит проводить ступенчатую терапию от простого к сложному. Первой линией следует считать назначение индометацина, независимо от стадии заболевания, поскольку он эффективен в большинстве случаев. При неудовлетворительном результате в качестве второго шага при лечении МГБ следует проводить ботулинотерапию.