Факторы риска, симптомы, тактика ведения пациентов с болью в шее

    Распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата быстро растет [1]. Один из самых распространенных болевых синдромов – боль в шее и связанные с ней расстройства. Жалобы на боль в шейном отделе позвоночника встречаются достаточно часто, и это является частой причиной для обращения за медицинской помощью [2]. В настоящее время от 30 до 50% от общей численности населения страдают от боли в шейном отделе позвоночника ежегодно, причем практически постоянная боль наблюдается у примерно 15% мужчин и 23% женщин. И эти цифры увеличиваются [1]. Так, распространенность боли в области шеи составляет 27% в Норвегии, 34% в Великобритании и 48% в Канаде [3]. Еще большее беспокойство вызывает тот факт, что тот, кто испытал один эпизод боли в области шеи, скорее всего, испытает его еще раз в течение следующих 5 лет [4]. Показано, что у 23% людей будет повторный эпизод боли в области шеи в течение нескольких месяцев после регресса первого эпизода [5]. Боль в шее является одной из ведущих причин инвалидности во всем мире [6]. Кроме инвалидности, боли в шее часто приводят к существенному использованию ресурсов здравоохранения и увеличению числа дней нетрудоспособности [7]. В Нидерландах общие затраты на лечение пациентов с болью в области шеи значительны и оценивается в 686 млн долларов США в год [7]. 
    Боль в шее, как правило, описывается как боль в задней области шейного отдела позвоночника. Она распределяется от затылочной линии вниз к первым грудным позвонкам и может иррадиировать в голову, плечи, руки и грудь [8]. Так, частота жалоб на боли в плечах составляет 7–67% среди населения в течение 12 мес. [9]. Боли в шее и верхнем плечевом поясе могут быть обусловлены особенностями трудовой деятельности, а также рядом индивидуальных факторов, таких как возраст, пол, размеры тела [3, 10–14]. Несколько когортных исследований показали, что тяжелая физическая нагрузка, работа в неудобном положении, повторяющиеся движения, частые подъемы тяжестей, работа, связанная со сгибанием шеи, неудобное положение головы могут быть факторами риска развития боли в шее и верхнем плечевом поясе [11–17]. Так, М. Shabbir et al. выявили, что в рабочее время боль в шее испытывали 71,7% пользователей компьютеров, боль в плече – 48,3% [18].
    Многие когортные исследования показали, что повышенные требования к работнику, низкий уровень поддержки руководством и социальной поддержки могут быть факторами риска развития боли этой локализации [11–14, 19, 20]. 
    Что касается индивидуальных факторов, то считается, что более высокий уровень физической активности может снизить риск развития хронической боли в шее [21, 22]. Однако S. Kääriä et al. [23] не нашли никакой связи между уровнем физической активности и наличием хронической боли в области шеи при рассмотрении социально-демографических факторов, условий труда, образа жизни и указаний на наличие ранее возникавших болей в позвоночнике. При изучении антропометрических данных пациентов с болью в шее Т. Nilsen et al. обнаружили, что ожирение и лишний вес у мужчин и женщин могут быть прогностически неблагоприятными факторами [22]. Сходные результаты были получены в исследованиях J. Bodin et al. [24] и S. Kääriä et al. [23]: избыточный вес и ожирение являются факторами риска развития хронической боли в шее, но только у женщин.
    Согласно международной терминологии, локальную боль в шее, представляющую собой один из вариантов боли в спине, называют цервикалгией, при вовлечении мышечно-связочного аппарата и иррадиации боли в голову – цервикокраниалгией, при иррадиации в руку – цервико-брахиалгией [25, 26]. При компрессии или раздражении корешков шейного отдела спинного мозга развивается радикулопатия, изменения структуры спинного мозга на шейном уровне приводят к развитию шейной миелопатии. Основные причины боли в шее – остеохондроз и остеоартроз шейного отдела позвоночника. Источниками боли при этих заболеваниях могут быть межпозвоночные суставы и диски, а также связки позвоночника и мышцы спины. Болью в шее могут проявляться воспалительные артропатии (ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит), но несопоставимо чаще причинами цервикалгии являются доброкачественные состояния, связанные с заболеваниями шейных мышечно-скелетных структур. Наиболее часто встречающиеся причины боли в шее приведены в таблице 1.



    Грыжи межпозвонковых дисков (МПД) в шейном отделе позвоночника и шейный спондилез часто встречаются и являются прогрессирующими заболеваниями. Грыжи МПД и остеофиты могут воздействовать на спинной мозг и нервные корешки с развитием клинических симптомов [27]. В исследовании, проведенном в Рочестере (Великобритания), отмечено, что ежегодная заболеваемость шейными радикулопатиями составляет 107,3 на 100 тыс. мужчин и 63,5 на 100 тыс. женщин с пиком от 50 до 54 лет [28], при этом частота вовлечения корешков различна в зависимости от уровня поражения (табл. 2). Схожие данные получены H.J. Kim et al., которые выявили более часто поражаемые уровни С6 (66%) и С7 (62%) [29]. Это согласуется с результатами предыдущих исследований, показывающих, что уровни МПД C5-6 и C6-7 являются наиболее восприимчивыми к дегенеративным изменениям, и здесь чаще поражаются нервные корешки [30–32]. Эти данные также согласуются с кинематикой шейного отдела позвоночника, а также с тем, что уровни С5-6 и C6-7 являются уровнями максимального сгибания и разгибания при интенсивных нагрузках [33, 34].



    Однако в большинстве случаев нет никакой патологической основы для возникновения боли в области шеи, и такие боли считаются неспецифическими, не связанными с анатомическими изменениями в шейном отделе позвоночника и спинного мозга [35]. Это в полной мере относится и ко многим случаям последствий травматических повреждений, прежде всего хлыстовой травмы [36]. 
    Цервикальный двигательный сегмент отличается от других спинальных сегментов. В пределах цервикальной мышечной системы существует анатомо-функциональное подразделение между мышцами: а) мышцы краниоцервикальной области; б) мышцы цервикальной области и в) мышцы обеих областей. Наиболее часто вовлекаются в формирование скелетно-мышечных синдромов на этом уровне поверхностные шейные мышцы, такие как ременная мышца головы и шеи, полуостистая мышца головы и длиннейшие мышцы головы, охватывающие обе области сзади [37]. Для этой категории пациентов весьма характерно наличие всех признаков болевого синдрома скелетно-мышечной системы: частые жалобы на скованность в мышцах шеи и спины и значительное уменьшение объема произвольных движений в них; терапевтическая и диагностическая эффективность анестезирующих блокад (супраорбитальные, корешков СII, СIII, фасеточные), радиочастотной нейротомии; отчетливые признаки миофасциальной дисфункции при мануальном исследовании; отраженные феномены при пальпации триггерных точек в зоне болезненных мышечных уплотнений в шее у пациентов [38].
    Во время сбора анамнеза подробно выясняют характер боли, обстоятельства ее возникновения, локализацию и иррадиацию, сопутствующие симптомы. Важную роль в диагностике играют сведения о суточном ритме боли. Физикальное исследование проводят в следующей последовательности: осмотр, пальпация, оценка активных движений (в т. ч. измерение их объема), физикальные пробы. Неврологическое исследование проводят при боли, парестезиях, нарушениях движений и чувствительности в руке, т. е. в зоне иннервации корешков C5-Th1. Неврологическое исследование проводят при наличии признаков сдавления спинномозгового корешка: боль и парестезии в зоне его иннервации, нарушения чувствительности, снижение мышечной силы, гипорефлексия. Симптомы сдавления отдельных корешков представлены в таблице 3.



    Дополнительные методы исследования используют для того, чтобы уточнить причину боли в шее и исключить органические заболевания позвоночника. При боли в шее применяют следующие методы исследования: общий анализ крови, исследование СОЭ, исследование крови на ревматоидный фактор, определение HLA B27, рентгенография позвоночника, КТ позвоночника, КТ с миелографией (перед операцией по поводу грыжи МПД), сцинтиграфия костей, МРТ позвоночника [39].
    Специальной комиссией по изучению проблемы боли в шее (Neck Pain Task Force) предложены рекомендации по ведению и лечению пациентов с цервикалгиями [40]. Для лечения боли в шее и связанных с ней расстройств существует множество методов. С одной стороны, в систематических обзорах указывается на преимущество мультимодальных подходов к ведению пациентов, предусматривающих физическую активность, мануальную терапию и специальные упражнения, которые являются ключевым элементом любого комбинированного лечения [41]. С другой стороны, фармакотерапевтические стратегии носят скорее симптоматический характер, не имея четких патофизиологических мишеней. Разнообразие клинических проявлений связано не только с болевыми, но и с мышечно-тоническими, вегетативными, диссомническими, позными, вестибулярными, зрительными, а также в большой степени стрессогенными психическими феноменами, поэтому должны применяться разнообразные стратегии лечения. Алгоритм диагностики и лечения боли в шее представлен на рисунке 1.



    Устранение болевых проявлений – основная цель лечения цервикалгии. Для терапии миофасциальной боли используют различные фармакологические агенты, в т. ч. трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и мышечные релаксанты. НПВП обладают отчетливым анальгетическим эффектом при скелетно-мышечной боли.
    Представителем неселективных ингибиторов циклоокcигеназы (ЦОГ) является кеторолак (Кеторол). Отличительной особенностью данного препарата является выраженный анальгетический эффект, сопоставимый с таковым морфина, что делает кеторолак стартовым препаратом выбора при болевых синдромах. Показанием к его применению служит болевой синдром сильной и умеренной выраженности (предназначен для симптоматической терапии, уменьшения интенсивности боли и воспаления на момент использования; на прогрессирование заболевания не влияет). Механизм действия кеторолака связан с неселективным угнетением активности ЦОГ, катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S и [+]R энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S формой. 
    Кеторол имеет 3 лекарственные формы (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутривенного и внутримышечного введения и 2% гель для наружного применения). Выбор способа введения препарата зависит от степени выраженности болевого синдрома и состояния больного. При выраженном болевом синдроме препарат принимается повторно по 10 мг до 4 р./сут, в зависимости от степени выраженности боли. Максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг. Следует использовать минимальную эффективную дозу. При переходе с парентерального введения препарата на его прием внутрь суммарная суточная доза обеих лекарственных форм в день перевода не должна превышать 90 мг для больных до 65 лет и 60 мг — для больных старше 65 лет или с нарушенной функцией почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг.
    Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием. Срок применения Кеторола не должен превышать 5 дней, учитывая свойства препарата. Как правило, в этот период удается добиться значительного снижения выраженности болевого синдрома. 
    В двойном слепом проспективном исследовании пациентов с острым мышечно-скелетным болевым синдромом [42] сравнивали эффективность кеторолака и опиоидного анальгетика меперидина. По основным параметрам, характеризующим болевые проявления, кеторолак продемонстрировал сопоставимый с меперидином обезболивающий эффект и в то же время отличался более благоприятным профилем переносимости. 
    В заключение необходимо еще раз остановиться на важнейшей проблеме ведения больных с цервикалгиями. Необходимо помнить о том, что цервикалгии – лишь синдромальный диагноз, поэтому в каждом конкретном случае врач должен следовать алгоритму обследования больных, стремиться к нозологической идентификации, чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода к данной проблеме составить индивидуальную программу лечения и реабилитации пациента, основанную на принципах доказательной медицины.