string(5) "20842"

Фотоаллергические реакции могут вызывать как местно, так и системно применяющиеся вещества. Поскольку подробный обзор системных реакций приведен в другой статье [1], в данной работе мы сосредоточимся на фотоаллергических реакциях, вызываемых локальным контактом кожи с химическими веществами при одновременном или последующем воздействии ультрафиолета (УФ) или света видимой части спектра. Будут обсуждены некоторые недавно обнаруженные фотоаллергены, а также те вещества, которые вызывают особые клинические проявления. В наши намерения, однако, не входит исчерпывающий обзор всех фотоаллергенов, известных по публикациям.
Механизмы
Фотоаллергический контактный дерматит является классической реакцией гиперчувствительности замедленного типа (реакцией гиперчувствительности, опосредуемой Т–клетками) со стороны кожи в ответ на действие фотоаллергена или фотоантигена у пациента, который ранее был сенсибилизирован к этому или перекрестно реагирующему химическому веществу. Точный механизм образования фотоаллергена под действием УФ или света видимой части спектра изучен недостаточно. Были предложены два механизма [2]:
1) Специфический хромофор (молекула, способная поглощать свет) может переходить в возбужденное нестабильное состояние. Энергия, высвобождаемая после возвращения этой молекулы в исходное состояние, может приводить к конъюгации ее с носителем.
2) Возможно образование стабильного фотосоединения, которое действует как гаптен, способный конъюгироваться с носителем и приводить к образованию полного антигена.
После образования полного антигена патогенез фотоаллергического контактного дерматита становится полностью похожим на патогенез аллергического контактного дерматита: эпидермальные клетки Лангер­ган­са процессируют этот антиген и презентируют его (вместе с антигенами главного комплекса гистосовместимости II класса) в лимфатическим узлах антигенспецифичным T–лимфоцитам. Кожные изменения возникнут после того, как циркулирующие активированные T–клетки будут доставлены к тем областям кожи, на которые осуществлялось воздействие, и распознают данный фотоаллерген [2].
Для большинства фотоаллергенов спектр действия находится в УФ–А диапазоне, но некоторые из них вызывают реакции при воздействии УФ в диапазонах А и B, как, например, дифенгидрамина гидрохлорид [3,4] и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [5].
Продолжительность реакции на действие света после прекращения аппликации известного фотоаллергена варьирует и зависит от конкретного фотосоединения. Для солнцезащитных кремов, например, продолжительность этой реакции, по–видимому, составляет менее 4 дней [6]. НПВП, такие как кетопрофен, могут быть причиной сохранения реакции пациентов на солнечный свет в течение до нескольких недель после прекращения местной аппликации [7,8]. Скорее всего, это объясняется задержкой данной молекулы в эпидермисе на срок, составляющий, как минимум, 17 дней [9].
Как и при аллергическом контактном дерматите, устранение фотоаллергена обычно приводит к стиханию дерматита. Но иногда даже после устранения фотоаллергена дерматит может при воздействии солнечного света продолжаться, протекать в виде кратковременных рецидивов, длящихся до нескольких недель или месяцев (например, при использовании производных тиомочевины [10] и кетопрофена [8,11]) или в виде персистирующих реакций на свет (хронический актинический дерматит), что известно в отношении кетопрофена [8,11] и хлорпроэтазина [12]. Этот феномен, возможно, объясняется эндогенным образованием фотосенсибилизаторов [13].
Иногда контактные аллергические реакции под действием света усиливаются (фотоаггравация). Приме­ра­ми таких аллергенов являются тиомочевина [10], НПВП (см. обзор [14]), в том числе этофенамат [15], тосиламидная/формальдегидная смола [16] и ароматизирующие вещества [17]. Фотоаггравация может иногда смениться транзиторными [8,10] или персистирующими реакциями на свет [8].
Кроме того, персистирующая фоточувствительность (хронический актинический дерматит) может возникнуть на фоне хронической контактной аллергии, что известно в случае воздействия некоторых растений, например, из семейства сложноцветных (Compositae; лактоны сесквитерпенов) [18,19], ароматизирующих веществ и лишайников [20]. Такие реакции могут также наблюдаться в случае воздействия канифоли [21] и кетопрофена [8,11].
Часто сообщалось о перекрестных реакциях между химически сходными веществами. Перекрестные фотореакции свойственны хлорпроэтазину и другим фено­тиа­зинам [12].
Известны перекрестные фотореакции кетопрофена с оксибензоном, сулисобензоном, фенофибратом, тиапрофеновой кислотой, пикетопрофеном [11] и незамещенным бензопрофеном [11,22]. Bosca [23] установил, что причиной перекрестных фотоаллергических реакций на соединения, химически сходные с незамещенным бензопрофеном, действительно, является бензопрофеновая часть их молекул. Pigatto et al. [24] наблюдали перекрестные реакции между кетопрофеном и напроксеном, в особенности между ибупрофеном и напроксеном, а также между кетопрофеном, ибупроксаном и альдегидом коричной кислоты. Они предположили, что наблюдавшиеся перекрестные реакции могли вызываться кетоновой группой, содержащейся в молекулах кетопрофена и альдегида коричной кислоты, а также образующейся в тиапрофеновой кислоте после ее преобразования. Однако таким пациентам, по–ви­димому, свойственна одновременная множественная чувствительность [22], что может рассматриваться в качестве обоснованного альтернативного объяснения. Кроме того, сообщалось о перекрестных фотоаллергических реакциях между кетопрофеном и молекулами, не имеющими бензопрофеновой структуры, например, производными дибензоилметана, тетрахлорсалициланилида и фентихлора [25]. Мы наблюдали во время проведения фотопатч–тестов перекрестные реакции супрофена и этофенамата (данные хранятся у авторов).
Клинические проявления
Клинические проявления фотоаллергического контактного дерматита такие же, как и при экзематозной реакции; гистопатологическая картина идентична другим формам аллергического контактного дерматита. Они могут быть острыми, подострыми или хроническими. Существует, безусловно, большое сходство с фототоксическими реакциями; дифференциальной диагностике могут помочь клинические и гистологические особенности [2].
Фотоаллергический контактный дерматит обычно характеризуется четко отграниченными областями изменений, соответствующими поверхностям, подвергающимся воздействию света: лицо, шея, верхняя часть грудной клетки в виде буквы V, тыл кистей и предплечий и иногда голени. Может возникать односторонняя реакция в случае аппликации фотоаллергена на какой–либо определенный участок тела и последующего воздействия солнца, или вследствие большего воздействия на одну сторону тела [13]. Фотоаллерген может быть перемещен с одного участка тела на другой, например, на контралатеральные области [8], может переноситься в результате скрещивания ног или с помощью рук (эктопический дерматит) (Le Coz, персональное сообщение). Особое распределение изменений может иногда быть следствием «супружеского» фотоаллергического контактного дерматита [26,27].
Кроме того, изменения в месте первоначальной аппликации могут отсутствовать, а последующее воздействие солнца приводит к реакции как на подвергающихся, так и не подвергавшихся этому воздействию областях, что известно для кетопрофена [8].
Фотоаллергический контактный дерматит может напоминать аллергический контактный пылевой дерматит [8], хотя фотодерматиту свойственно щажение анатомически скрытых от солнца областей тела (рис. 1): век, заушных и подчелюстных областей, а также областей с волосяным покровом. Конечно, вещества, содержащиеся в пыли, могут обладать аллергическими, а так­же фототоксическими и фотоаллергенными свойствами. Профессиональный пылевой фотоаллергический дерматит был описан при воздействии олаквиндокса (olaquindox, [29]) (иногда он сменялся транзиторными или персистирующими реакциями на свет [30]), на пестициды манеб (maneb) и фенитротион (fenitrothion, [31]), а также на манкозеб (mancozeb) и тетрахлоризофталонитрил (tetrachloroisophtalonitrile) [32]. Реак­ция на тетрахлоризофталонитрил может сопровождаться персистирующей ре­акцией на свет [32].
Кроме пылевого дерматита, при проведении дифференциального диагноза должны также приниматься во внимание аппликация кон­тактных аллергенов на открытые области тела и хронический актинический дерматит, хотя пациенты с такими заболеваниями подвержены повышенному рис­ку развития фотоаллергии [33]. Кроме того, фотоаггравация может наблюдаться при некоторых других кожных заболеваниях, таких как розацеа и красная волчанка.
Иногда могут возникать особые клинические проявления, такие как высыпания, напоминающие мультиформную эритему (рис. 2) [11,26,34], лейкомеланодермия [35] и лихеноидные фоточувствительные высыпания [36], что известно для воздействия растения Part­henium hysterophorus (уже известной возможной причины хронического актинического дерматита и фотоконтактного дерматита). Также были описаны уртикарные реакции и изменения, вы­званные зудом (особенно на нижних конечностях), при использовании кетопрофена (Le Coz, персональное сообщение).
Сообщалось о системных реакциях, сопровождавших фотоконтактный дерматит, таких как лихорадка, ознобы, диарея [37] и даже нарушения функции печени [38].
Фотоаллергены
Хотя до сих пор считалось, что фотоаллергический контактный дерматит возникает нечасто [33], в литературе указывается на значительное число контактных веществ, которые могут вызывать это заболевание. Ряд веществ оказывают фотоаллергическое действие лишь в виде исключения, например, кадмий, использующийся в татуировках [39], хина [40], некоторые НПВП, такие как фепрадинол [41], флуфенамовая кислота и этофенамат [42], крем Зовиракс [43] и октилтриазон, вещество, использующееся в солнцезащитных целях [44], а некоторые соединения вызывают этот эффект относительно часто. De Groot et al. [45] создали подробный список локальных фотоаллергенов, содержащихся в лекарственных препаратах и косметических изделиях, хотя не все сообщавшиеся случаи подвергались критическому обсуждению [46]. Известны также сообщения о некоторых профессиональных фотоаллергенах [47].
В прошлом большинство фотоаллергических реакций возникали после использования мыльных дезодорантов, содержащих галогенизированые салициланилиды и сходные вещества, а позже значимыми фотоаллергенами были признаны мускус и 6–метилкумарин, которые входят в состав ароматизаторов [46]. В настоящее время к числу наиболее часто наблюдающихся фотоаллергенов относятся солнцезащитные кремы, содержащие бензофеноны и производные дибензилметана [33,48–51]. На юге Европы, а также в северных солнечных регионах, например, в Шотландии [52], Южной Швеции [53] и даже в Бельгии (данные хранятся у авторов) все чаще сообщается о фотоаллергическом контактном дерматите вследствие аппликационного применения одного из НПВП – кетопрофена. Фотокон­тактный дерматит также связывался с супрофеном и бензидамином (обзорные данные приведены в [14]). Большинство этих веществ обладают фототоксично­стью и контактными ал­лер­генными свойствами, в по­следнем случае часто со­провождающимися фотоаггравацией [7,8,11].
Безусловно, различия в составе стандартных наборов фотоаллергенов влияют на частоту положительных результатов фотопатч–тестирования [51].
Заключение
Фотоаллергический контактный дерматит раньше считался редкостью. В настоящее время основными фотоконтактными аллергенами, по–видимому, являются солнцезащитные средства и некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (в особенности, кетопрофен). Учитывая необычные клинические проявления, наблюдающиеся в некоторых случаях, многообразие выявленных веществ–«виновников» и в целом низкую частоту фотопатч–тестирования, распространенность фо­тоаллергического контактного дерматита может су­ще­ственно недооцениваться.

По материалам статьи,
опубликованной в Photodermatol
Photoimmunol Photomed 2004; 20: 121–125

Отзыв на статью А. Гуссенса «Фотоаллергический контактный дерматит» доцента кафедры неврологии
и нейрохирургии №1 лечебного факультета РГМУ, д.м.н. П.Р. Камчатнова
Представленная работа посвящена актуальной, но недостаточно освещенной в литературе проблеме – аллергическим реакциям, в развитии которых непосредственное участие принимает инсоляция. Автором подробно рассматриваются современные теории, описывающие механизмы возникновения аллергических реакций с учетом контакта человеческого организма с аллергеном (антигеном) и роль облучения солнечным светов в формировании аллергического ответа. При­водится перечень химических веществ, в том числе, лекарственных препаратов, обладающих свойствами фотоаллергенов, при этом подчеркивается возможность развития перекрестных аллергических реакций на вещества, сходные между собой по химической структуре. Отмечено, что на сегодняшний день наиболее частыми источниками развития фотоаллергических реакций являются широко используемые солнцезащитные средства и некоторые нестероидные противовоспалительные препараты, в частности, кетопрофен, причем аллергическая реакция может развиваться как при использовании накожных кремов, так и при пероральном приеме препарата. Значительный интерес представляет возможность развития фотоаллергического контактного дерматита при применение косметологических средств, в частности, кадмия, используемого при нанесении татуировок, некоторых пищевых продуктов (например, мускус и 6–метилкумарин, которые входят в состав ароматизаторов). Также интересен тот факт, что фотодерматоз может возникать при применении дифенгидрамина гидрохлорида, препарата, используемого для купирования аллергических реакций.
Анализируются особенности течения фотодерматоза, при этом рассматриваются основные причины, обусловливающие острое протекание процесса или его персистирующую форму. Подробно описан феномен фотоаггравации – обострение имеющихся дерматологических заболеваний (например, розацеа, красная волчанка) под влиянием солнечного света. Отмечено, что для диагностики фотоаллергического контактного дерматита целесообразно использовать тестирующие пленочные системы (фотопатчи).
Автором приведен значительный список литературы по обсуждаемой проблеме, подавляющее большинство цитируемых источников (всего – 53 ссылки), опубликованы за последние 10 лет в рецензируемых журналах.
Настоящая работа представляет несомненный интерес для практикующих врачей, интересующихся проблемой побочного действия препаратов.





Литература
1. Ferguson J. Photosensitivity due to drugs. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002; 18: 262–269.
2. Mang R, Krutmann J. Mechanisms of phototoxic and photoallergic reactions. In: Rycroft RJG, Menne T, Frosch PJ, Lepoittevin J–P, eds. Textbook of contact dermatitis, 3rd edn. Berlin: Springer, 2001; 134–143.
3. Emmett EA. Diphenhydramine photoallergy. Arch Dermatol 1974; 110: 249–252.
4. Yamada S, Tanaka M, Kawahara Y, Inada M, Ohata Y. Photoallergic contact dermatitis due to diphenhydramine hydrochloride. Contact Dermatitis 1998; 38: 282.
5. Adamski H, Benkalfate L, Delaval Y, et al. Photodermatitis from non–steroidal anti–inflammatory drugs. Contact Dermatitis 1998; 38: 171–174.
6. Buckley DA, Wayte J, O’Sullivan D, Murphy GM. The duration of response to UVA irradiation after application of a known photoallergen. Contact Dermatitis 1995; 33: 138–139.
7. Le Coz CJ, El Aboubi S, Lefebvre C, Heid E, Grosshans E. Photoallergy from topical ketoprofen: a clinical, allergological and photobiological study. Abstract. Contact Dermatitis 2000;42 (Suppl.): 47.
8. Durieu C, Marguery M–C, Giordany–Labadie F, Journe F, Loche F, Bazex J. Allergies de contact photoaggravees et photoallergies de contact au ketoprofene: 19 cas. Ann Dermatol Venereol 2001; 128: 1020–1024.
9. Sugiura M, Hayakawa R, Kato Y, Sugiura K, Hashimoto R. 4 cases of photocontact dermatitis due to ketoprofen. Contact Dermatitis 2000; 43: 16–19.
10. Dooms–Goossens A, Chrispeels MT, De Veylder H, Roelandts R, Willems L, Degreef Contact and photocontact sensitivity problems associated with thiourea and its derivatives: a review of the literature and case reports. Br J Dermatol 1987; 116:573–579.
11. Le Coz CJ, El Aboubi S, Lefebvre C, Heid E, Grosshans E. Topical ketoprofen induces persistent and recurrent photosensitivity. Abstract. Contact Dermatitis 2000; 42 (Suppl.): 46.
12. Barbaud A, Collet E, Martin S, et al. Contact sensitization to chlorproethazine can induce persistent light reaction and crossphotoreactions to other phenothiazines. Contact Dermatitis 2001; 44: 373.
13. White I. Phototoxic and photoallergic reactions. In: Rycroft RJG, Menneґ T, Frosch PJ, Lepoittevin J–P, eds. Textbook of contact dermatitis, 3rd edn. Berlin: Springer, 2001; 367–379.
14. Ophaswonge S, Maibach H. Topical nonsteroidal antiinflammatory drugs: allergic and photoallergic contact dermatitis and phototoxicity. Contact Dermatitis 1993; 29: 57–64.
15. Sanchez–Perez J, Sanz Saґ nchez T, Garc?ґ a–Diez A. Combined contact and photocontact allergic dermatitis to etofenamate in Flogoprofen gel. Am J Contact Dermatitis 2001; 12: 215–216.
16. Vilaplana J, Romaguera C. Contact dermatitis from tosylamide/formaldehyde resin with photosensitivity. Contact Dermatitis 2000; 42: 311–312.
17. Tani A, Hozumi H, Miyoshi H, Kanzaki T. A case of photoallergic contact dermatitis to fragrances in aftershave cream. Environ Dermatol 1999; 6: 105–109.
18. Ross JS, Du Peloux Menage H, Hawk LM, White IR. Sesquiterpene lactone contact sensitivity: clinical patterns of cmpositae dermatitis and relationship to chronic actinic dermatitis? Contact Dermatitis 1993; 29: 84–87.
19. Kuno Y, Kawabe Y, Sakakibara S. Allergic contact dermatitis associated with photosensitivity, from alantolactone in a chrysanthemum farmer. Contact Dermatitis 1999; 40: 224–225.
20. Lim HW, Morison WL, Kamide R, Buchness MR, Harris R, Soter NA. Chronic actinic dermatitis: an analysis of 51 patients evaluated in the United States and Japan. Arch Dermatol 1994;130: 1284–1289.
21. Kuno Y, Kato M. Photosensitivity from colophony in a case of chronic actinic dermatitis associated with contact allergy from colophony. Acta Derm Venereol 2001; 81: 442–443.
22. Le Coz CJ, Bottlaender A, Scrivener J–N, et al. Photocontact dermatitis from ketoprofen and tiaprofenic acid: cross–reactivity study in 12 consecutive patients. Contact Dermatitis 1998; 38:245–252.
23. Bosca F, Miranda MA, Carganico G, Mauleon D. Photochemical and photobiological properties of ketoprofen associated with the benzophenone chromophore. Photochemistry Photobiol 1994; 60: 96–101.
24. Pigatto P, Bigardi A, Legori A, Valsecchi R, Picardo M. Crossreactions in patch and photopatch testing with ketoprofen, thiaprofenic acid, and cinnamic aldehyde. Am J Contact Dermatitis 1996; 7: 220–223.
25. Martin S, Barbaud A, Peґ neґ trat S, Treґ chot P, Schmutz JL. Existence of photoallergy between ketoprofen and molecules without any benzophenone moiety. Abstract. Contact Dermatitis 2002; 4 (Suppl.): 55.
26. Mastrolonardo M, Loconsole F, Rantuccio F. Conjugal allergic contact dermatitis from ketoprofen. Contact Dermatitis 1994; 30: 110.
27. Mirande–Romero A, Gonzalez–Lopez A, Esquivas JI, Bajo C, Garc?a–Munoz M. Ketoprofen–induced connubial photodermatitis. Contact Dermatitis 1997; 37: 242.
28. Dooms–Goossens AE, Debusschere KM, Gevers DM, et al. Contact dermatitis caused by airborne agents. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 1–10.
29. Francalanci S, Gola M, Giorginai S, Mucinelli A, Sertoli A. Occupational photocontact dermatitis from Olaquindox. Contact Dermatitis 1986; 15: 112–114.
30. Schauder S, Schroder W, Geier J. Olaquindox–induced airborne photoallergic dermatitis followed by transient or persistent light reactions in 15 pig breeders. Contact Dermatitis 1996; 35: 344–354.
31. Nakamura M, Arima Y, Nobuhara S, Miyachi Y. Airborne photocontact dermatitis due to the pesticides maneb and fenitrothion. Contact Dermatitis 1999; 40: 222–223.
32. Matsushita S, Kanekura T, Saruwatari K, Kanzaki T. Photoallergic contact dermatitis due to Daconil®. Contact Dermatitis 1996; 35: 115–116.
33. Darvay A, White IR, Rycroft RJG, Jones AB, Hawk JLM, McFadden JP. Photoallergic contact dermatitis is uncommon. Br J Dermatol 2001; 145: 597–601.
34. Zhang X–M, Nakagawa M, Kawai K, Kawai K. Erythemamultiforme–like eruption following photoallergic contact dermatitis from oxybenzone. Contact Dermatitis 1998; 38: 43–44.
35. Nabeya RT, Kojima T, Fujita M. Photocontact dermatitis from ketoprofen with an unusual clinical feature. Contact Dermatitis 1995; 32: 52–53.
36. Verma KK, Sirka CS, Ramam M, Sharma VK. Parthenium dermatitis presenting as photosensitive lichenoid eruption. Contact Dermatitis 2002; 46: 286–289.
37. de Groot AC, Van Der Walle HB, Jagtman BA. Contact allergy to 4–isopropyl– dibenzoylmethane and 3–(40–methylbenzilidene) camphor in the sunscreen Eusolex 8021. Contact Dermatitis 1987; 16: 249–254.
38. Parry EJ, Bilsland D, Morley WN. Photocontact allergy to 4–tert. butyl–40–metho­xy–dibenzoylmethane (Parsol 1789). Contact Dermatitis 1995; 32: 251–256.
39. Yazdian–Tehrani H, Shibu MM, Carver NC. Reaction in a red tattoo in the absence of mercury. Br J Plast Surg 2001; 54:555–556.
40. Urrutia I, Jaґ uregui I, Gamboa P, Gonzaґ lez G, Anteґ para I. Photocontact dermatitis from cinchocaine (dibucaine). Contact Dermatitis 1997; 39: 139–140.
41. Rodr?guez Granados T, Pineiro G, de la Torre C, Cruces Prado MJ. Photoallergic contact dermatitis from fepradinol. Contact Dermatitis 1998; 39: 194–195.
42. Montoro J, Rodriguez–Serna M, Linana JJ, Ferre MA, Sanchez–Motilla JM. Photoallergic contact dermatitis due to flufenamic acid and etofenamate. Contact Dermatitis 1997; 37: 139–140.
43. Rodriguez–Serna M, Velasco M, Miquel J, De La Cuadra, Aliaga A. Photoallergic contact dermatitis from Zovirax cream. Contact Dermatitis 1999; 41: 54–55.
44. Sommer S, Wilkinson SM, English JSC, Ferguson J. Photallergic contact dermatitis from the sunscreen octyl triazone. Contact Dermatitis 2002; 46: 304–305.
45. de Groot AC, Weyland JW, Nater JP. Unwanted effects of cosmetics and drugs used dermatology, 3rd edn. Amsterdam: Elsevier, 1994; 136–154.
46. White IR. Photopatch testing. Chapter 27. In: Rycroft RJG, Menneґ T, Frosch PJ, Lepoittevin J–P, eds. Textbook of contact dermatitis, 3rd edn. Berlin: Springer, 2001; 527–537.
47. DeLeo V. Occupational phototoxicity and photoallergy. In: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI, eds. Handbook of occupational dermatology. Berlin: Springer, 2000; 314–324.
48. Goncalo M, Ruas E, Figueiredo A, Goncalo S. Contact and photocontact sensitivity to sunscreens. Contact Dermatitis 1995; 33: 278–280.
49. Schauder S, Ippen H. Contact and photocontact sensitivity to sunscreens. Review of a 15–year experience and of the literature. Contact Dermatitis 1997; 37: 221–232.
50. Berne B, Ros A–M. 7 years experience of photopatch testing with sunscreen allergens in Sweden. Contact Dermatitis 1998; 38: 61–64.
51. Bakkum RSLA, Heule F. Results of photopatch testing in Rotterdam during a 10–year period. Br J Dermatol 2002; 146:275–279.
52. Horn HM, Humphreys F, Aldridge RD. Contact dermatitis and prolonged photo–sensitivity induced by ketoprofen and associated with sensitivity to benzophenone–3. Contact Dermatitis 1998; 38: 353–354.
53. Hindsen M, Bruze M, Zimerson E. Fotoallergi mot ketoprofen i sodra Sverige. Abstract of paper presented at the Svenska Lakaresallskapets Riksstamma, Program Sammanfattningar, 27–29 November, 2002: 149.