Эпилептический статус (ЭС) — состояние, длящееся 5 и более минут и соответствующее одному из следующих определений:
-
продолжающаяся клиническая или
электроэнце-фалографическая приступная активность; - повторяющаяся приступная активность без восстановления (возвращения к исходному уровню) между приступами.
Существуют следующие виды классификации ЭС.
По степени вовлечения в приступную активность вещества головного мозга:
- генерализованный (приступная активность в обеих гемисферах, обычно отсутствие или грубое угнетение сознания);
- парциальный (приступная активность в одной гемисфере, обычно сохранность или частичное нарушение сознания).
По внешним проявлениям:
- судорожный;
- бессудорожный.
По патофизиологическим изменениям:
- ЭС в фазе компенсации (первые 30 мин);
- ЭС в фазе декомпенсации (после 30 мин).
По ответу на терапию:
-
курабельный (прекращение статуса после стартового введения бензодиазепина и/или внутривенного
ан-тиэпилептического препарата (АЭП)); - рефрактерный (отсутствие клинического эффекта после введения бензодиазепина и/или внутривенного АЭП).
По типу приступов:
- статус простых парциальных приступов;
- статус сложных парциальных приступов;
- статус абсансов;
- статус генерализованных судорожных приступов;
- статус миоклонических приступов;
- другие редкие типы статуса.
По этиологии:
- ЭС вследствие активно текущего острого процесса;
- ЭС как результат хронического заболевания или поражения нервной системы (обусловленный отдаленными причинами);
- фебрильный ЭС у детей;
- эпилепсия de novo, дебютирующая со статуса.
Генерализованный судорожный эпилептический
статус (ГСЭС) — наиболее распространенный и самый опасный тип эпилептического статуса. Приступная активность при ГСЭС обусловливает грубые нарушения метаболизма, представляющие угрозу для жизни пациента. Выделяют следующие стадии ГСЭС:
Overt GCSE — I фаза ГСЭС, характеризующаяся выраженными двигательными проявлениями (обычно первые 30 мин ЭС), далее — «развернутый ГСЭС».
Subtle GCSE — II фаза ГСЭС, основные признаки которой: угасание двигательной активности и прогрессирующее нарушение параметров гомеостаза (обычно эта фаза наступает через 30–60 мин после начала ЭС), далее — «трудноуловимый ГСЭС».
Electrical GCSE — III фаза ГСЭС, при которой наблюдаются отсутствие двигательной активности, грубая декомпенсация витальных функций и персистирующая на ЭЭГ патологическая электрическая активность (обычно после первых 120 мин статуса), далее — «электрический ГСЭС».
Эпидемиология
Заболеваемость ЭС составляет от 10,3 до 61 на 100 тыс. человек, она максимальна у детей первого года жизни (135–165 на 100 тыс. населения) и пожилых пациентов (14,6–86 на 100 тыс. населения). Частота ГСЭС (как первично-, так и
Этиология
ГСЭС может вызываться различными причинами. В 12% случаев эпилепсия дебютирует со статуса.
Острые процессы, которые могут лежать в основе ЭС:
- метаболические нарушения: электролитные аномалии, гипогликемия, почечная недостаточность;
- сепсис;
- инфекции ЦНС: менингит, энцефалит, абсцесс;
-
инсульт: ишемический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние,
синус-тромбоз ; -
черепно-мозговая травма с эпидуральной или субдуральной гематомой или без; -
ЭС, связанный с лекарственными препаратами:
- токсичность лекарственных препаратов как причина ЭС;
- прекращение приема опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов, этанола;
- некомплаентность (прекращение приема/снижение дозы АЭП);
- гипоксия, остановка сердца;
- гипертензивная энцефалопатия, синдром задней обратимой энцефалопатии;
- аутоиммунный энцефалит (
анти-NMDA-антитела , антитела квольтаж-зависимым калиевым каналам,па-ранеопластические синдромы).
Хронические процессы, которые могут лежать в основе ЭС:
- пациенты с эпилепсией: возвращение приступов или прекращение приема АЭП;
- длительное употребление этанола: алкогольная интоксикация или прекращение приема алкоголя;
- опухоли ЦНС;
- отдаленные последствия поражений ЦНС (инсульт, абсцесс, травма, кортикальная дисплазия).
Особенности ЭС у детей:
- у детей младшего возраста с ЭС часто встречается острый симптоматический ЭС;
- длительные фебрильные приступы — наиболее частая причина ЭС у детей (более 40% всех случаев ЭС);
- инфекции ЦНС, особенно бактериальный менингит, врожденные нарушения метаболизма и нарушение всасывания — частые причины ЭС у детей.
Клинические проявления
ГСЭС характеризуется пароксизмальной или перманентной двигательной активностью. Она может носить характер тонической, клонической или
Стадия ЭС, которую называют «развернутый ГСЭС», обычно начинается с серии дискретных генерализованных приступов, характеризующихся тонической,
Следующая стадия статуса называется «трудноуловимый ГСЭС». У пациента выявляются лишь единичные сокращения мышц пальцев, передней брюшной стенки, лица или нистагмоидные движения глазных яблок. В случае если статус продолжается, двигательная активность у пациента не выявляется вообще, несмотря на персистирование эпилептиформных разрядов на ЭЭГ. Эта — терминальная стадия ГСЭС — называется «электрический ГСЭС». Таким образом, эволюция нелеченого (или неадекватно леченого) ГСЭС идет от развернутого к трудноуловимому ГСЭС и завершается электрическим ГСЭС. Однако у некоторых пациентов с тяжелой (например, аноксической) энцефалопатией стадии трудноуловимого ГСЭС предшествуют лишь 1–2 (а иногда и ни одного) генерализованных эпилептических приступа.
Интериктальная симптоматика зависит от стадии ГСЭС. Дискретные приступы обычно эволюционируют от начальной фазы тонического напряжения мышц к их
Диагностика
Развернутый ГСЭС определяется как два или более генерализованных приступа без полного восстановления сознания между ними или как единственный пролонгированный приступ. В случае классических приступов диагноз не вызывает затруднений, однако типичной ошибкой является гиподиагностика статуса вследствие ложного впечатления, что пациент в межприступном периоде приходит в себя. Любые состояния сознания, за исключением активного бодрствования, являются признаком того, что
Следует учитывать, что клинические и
Несмотря на то, что диагноз ГСЭС изначально является клиническим, данные ЭЭГ играют важную роль в его объективизации и выборе тактики лечения. На основании изучения экспериментальных моделей ЭС и исследований на людях было описано 5 последовательных
Согласно общепризнанному мнению, для адекватного ведения больного с ЭС необходимо мониторировать ЭЭГ, однако начало лечения ни в коем случае нельзя откладывать до получения ее результатов. Разумеется, если приступ заканчивается и пациент полностью приходит в сознание, в проведении ЭЭГ необходимости нет. Однако если у больного, несмотря на прекращение судорог имеется изменение уровня сознания, необходимо исключить персистирование эпилептиформных разрядов с помощью ЭЭГ. Проведение ЭЭГ необходимо и у пациентов, перенесших единственный судорожный приступ, но не вернувшихся к состоянию активного бодрствования. Следует помнить, что трудноуловимый ГСЭС может развиваться и после единственного генерализованного приступа.
После купирования эпизода ГСЭС дальнейшее диагностическое исследование должно быть ориентировано на поиск причины развития статуса.
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто ГСЭС требует дифференциальной диагностики с психогенными неэпилептическими приступами. Судорожная активность у ряда пациентов с психогенным статусом бывает ярко выраженной. Для дифференциальной диагностики психогенного и истинного ЭС следует помнить о 4 основных характеристиках последнего: эволюция двигательной активности во время приступа, стереотипность приступов, отсутствие пауз в судорогах в течение приступа, открытые глаза во время приступа. Как правило, генерализованный судорожный приступ состоит из стереотипных фаз: вначале — тонической, затем — клонической. Сильные клонические судороги, за которыми следует тоническое напряжение, а потом прекращение приступа, никогда не наблюдаются во время истинного эпилептического припадка, однако
Важная роль в дифференциальной диагностике эпилептических и психогенных приступов принадлежит ЭЭП Хорошо модулированный
Прогноз
Смертность и формирование стойкого неврологического дефицита вследствие ПСЭС в большей степени определяются его этиологией, однако их частота может возрастать при неадекватном лечении. Длительное течение статуса ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
Неспецифическая терапия ГСЭС
Патофизиология ГСЭС
Физиологические изменения при ПСЭС можно упрощенно разделить на две фазы, переход из первой во вторую наступает примерно через 30–60 мин после начала приступа.
Во время фазы компенсации происходит массивный выброс катехоламинов, что ведет к повышению ЧСС, АД и глюкозы в плазме. Могут возникать аритмии,
Тем не менее, физиологические механизмы саморегулирования в головном мозге достаточны, чтобы компенсировать эти изменения. Происходит значительное увеличение мозгового кровотока и доставки глюкозы к активной мозговой ткани. Межнейрональные связи на этом этапе не нарушены, гематоэнцефалический барьер сохранен, и риск повреждения головного мозга невысок.
Во время фазы декомпенсации нарушаются компенсаторные механизмы, что ведет к прогрессирующему снижению АД и гипоксии. Гипотензия, обусловленная вегетативными и
В целом, статус ведет к гипертермии, ацидозу, гипогликемии, гипонатриемии, гипо- и гиперкалиемии. Может развиваться острый тубулярный некроз, почечная и печеночная недостаточность,
Повреждение головного мозга вследствие статуса. Основная цель немедленного начала терапии при ПСЭС — предотвращение повреждения головного мозга.
Диагностические и лечебные процедуры
Кардиореспираторная функция является главным приоритетом у всех пациентов со статусом. Необходимо освободить дыхательные пути и при необходимости обеспечить искусственное дыхание. Пипоксия при статусе всегда тяжелее ожидаемой, что связано с постоянной мышечной активностью и повышением метаболических потребностей головного мозга, поэтому во всех случаях показано обогащение дыхательной смеси кислородом.
Дыхательная недостаточность может быть следствием
Мониторинг пульса, АД, ЭЭГ, температуры и регулярная оценка неврологического статуса показаны всем пациентам. Метаболические нарушения, особенно гипогликемия, могут быть причиной статуса или развиваться параллельно с ним, поэтому требуется регулярная оценка клинического и биохимического анализов крови, газов крови, коагулограммы, рН.
Внутривенный доступ должен быть обеспечен для восполнения потери жидкости и введения АЭП. Препараты не следует смешивать, и, если необходимо введение двух АЭП (например, диазепама и вальпроата), нужно обеспечить два внутривенных доступа. Внутриартериальное введение препаратов при статусе категорически запрещено
Срочные анализы. Следует немедленно взять у пациента анализ крови для определения газов, сахара, оценки функции печени и почек, уровня кальция и магния, развернутой гемограммы (включая тромбоциты), коагулограммы и уровня АЭП в плазме. Следует сохранить 20 мл сыворотки для дальнейшего анализа, особенно если причина статуса остается неизвестной. Дополнительные анализы следует проводить в зависимости от клинической ситуации.
Внутривенные глюкоза и тиамин. Всем пациентам с гипогликемией (рекомендована проверка уровня глюкозы ручным глюкометром) показано немедленное введение 50 мл 40% раствора глюкозы. Рутинное введение глюкозы пациентам без гипогликемии может усугубить повреждение нейронов.
У пациентов с алкоголизмом или недостаточностью питания рекомендовано введение 250 мг тиамина внутривенно. Назначение тиамина особенно важно, если планируется введение глюкозы, потому что у лиц с алкоголизмом и/или нарушением питания введение глюкозы повышает риск развития энцефалопатии Вернике. Введение тиамина следует осуществлять очень медленно
Ацидоз и другие метаболические нарушения. Лактатацидоз — типичное осложнение статуса, связанное с судорожной активностью и гипертермией. Его обычно можно контролировать путем прекращения судорожной активности с помощью аЭп, анестетиков или
Сульфат магния используется в лечении эклампсии, однако нет никаких доказательств его эффективности при эпилептическом статусе. Тем не менее, у алкоголиков или пациентов со СПИДом может наблюдаться снижение магния в сыворотке. Таким пациентам показано введение 2–4 г сульфата магния внутривенно в течение 20 мин для лечения приступов и профилактики аритмий. Магний также используется у пациентов с рефрактерным эпилептическим статусом.
Вазопрессоры. Гипотония может быть следствием как самого статуса, так и лекарственной терапии, она является универсальной проблемой при длительном статусе. Гипотония увеличивает риск повреждения головного мозга,
Нарушения сердечного ритма представляют собой значительный риск в случае тяжелого состояния, вызванного вегетативной гиперактивностью, нарушением обмена веществ, применением высоких доз АЭП и/или анестетиков. Рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ, выявленные аритмии лечат обычным способом.
Острая почечная или печеночная недостаточность. К почечной недостаточности могут привести миоглобинурия,
Другие физиологические изменения. Активного лечения чаще всего требуют гипоксия, отек легких и артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, гипертермия, рабдомиолиз и
Выявление причины статуса. Исход статуса в значительной степени зависит от его этиологии, и срочное лечение причины ЭС является жизненно важным. Обычно используются КТ, МРТ и анализ ликвора, но выбор исследований зависит от клинической ситуации. Если ЭС был спровоцирован отменой АЭП, повторное назначение препарата даже в низкой дозе, как правило, позволяет быстро прекратить статус. Внутривенный пиридоксин показан детям в возрасте до 3 лет, имеющим текущую историю эпилепсии, а также всем новорожденным.
Реанимационное пособие и мониторинг ЭЭГ. Если судороги продолжаются несмотря на правильно проведенное стартовое лечение, пациент должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, где ему показан постоянный расширенный мониторинг витальных функций, включая внутриартериальное и центральное венозное давление, а также капнографию и
Повышенное ВЧД и его мониторинг. Если имеются признаки сохраняющегося, резко повышенного или прогрессивно увеличивающегося ВЧД, то необходим его мониторинг. Необходимость в нем, как правило, определяется причиной статуса, а не собственно статусом, мониторинг ВЧД более распространен в педиатрической практике. Если ВЧД критически повышено, используется прерывистая вентиляция под положительным давлением, кортикостероиды в высоких дозах (4 мг
Гипертермия является наиболее важной причиной неблагоприятного прогноза из всех системных нарушений, происходящих на ранней стадии ПСЭС. Температура выше 41 оС ведет к повреждению нейронов гиппокампа, кроме того, гипертермия снижает порог приступов. Всем пациентам с ПСЭС показан мониторинг температуры тела и пассивное охлаждение в случае ее повышения.
Катетеризация мочевого пузыря показана в течение первого часа после начала статуса для оценки объема выделенной жидкости. Для поддержания водноэлектролитного баланса показано внутривенное введение растворов через венозный катетер.
Специфическая терапия ГСЭС
Введение. Целью лечения ЭС является максимально быстрое прекращение его клинических и
Инициальная терапия ГСЭС может осуществляться самим пациентом, его родственниками или окружающими, а также врачами СМП. Ее следует начинать как можно раньше. Препаратами выбора служат бензодиазепины. В России традиционно используется диазепам, который вводится внутримышечно или внутривенно. Недостатком препарата является короткая продолжительность действия (не более 15–30 мин), а также большой объем распределения и склонность к кумуляции. В течение 2 ч после введения диазепама ЭС у пациентов рецидивирует более чем в 50% случаев. Диазепам
Начальная поддерживающая терапия начинается сразу же после введения бензодиазепинов до получения результатов этого введения (в случае, если ЭС прошел после назначения бензодиазепинов, эта терапия страхует от его рецидива; если же статус продолжается, она служит средством его прекращения).
Вальпроаты вводятся внутривенно со скоростью 36 мг/кг/мин до достижения целевой дозы 25 мг/кг
Альтернатива: леветирацетам в дозе 1000–3000 мг/сут внутривенно со скоростью 2–5 мг/кг/мин.
При отсутствии эффекта от инициальной и/или начальной поддерживающей терапии у пациента констатируется рефрактерный ЭС.
Лечение рефрактерного ЭС обычно проводится в палате интенсивной терапии. Пациент нуждается в постоянном мониторинге ЭЭП,
Тиопентал натрия вводят внутривенно болюсно 100–250 мг в течение 20 с, далее 50 мг каждые 2–3 мин до прекращения припадков, затем непрерывно
Альтернатива: пропофол начинают с
Альтернатива: мидазолам
Все препараты для лечения рефрактерного ЭС могут угнетать дыхание, сердцебиение и вести к тяжелой гипотонии. Показаны непрерывный кардиомониторинг подключение к ИВЛ, внутривенное введение допамина у пациентов с гипотонией.
Управляемый наркоз вышеописанными препаратами продолжается в течение 24–48 ч (параллельно осуществляется внутривенное введение АЭП в средней терапевтической дозе), после чего доза системного анестетика постепенно снижается под контролем непрерывного
Длительность управляемого наркоза у пациентов с ЭС может достигать нескольких недель.
Лечение суперрефрактерного ЭС требуется в случае продолжения ГСЭС в течение 24 ч после начала введения системного анестетика. При неэффективности одного анестетика он может быть заменен на другой. Параллельно с этим следует вводить АЭП внутривенно или через назогастральный зонд.
Хирургическое лечение применяется при структурном поражении, являющемся причиной ГСЭС. Используются резекционные методы или субпиальные насечки. Подобные методы лечения описаны в основном в педиатрической практике.
Иммуномодулирующая терапия применяется при соответствующей причине статуса (анти-
Гипотермия является многообещающим способом лечения ЭС и предотвращения гибели нейронов. Описана эффективность гипотермии при аноксическом статусе, возникшем после остановки сердца.
Альтернативные лекарственные препараты, по данным единичных наблюдений, могут быть эффективны при ГСЭС. К ним относятся лидокаин, лакосамид,
Нелекарственные методы помощи при ЭС включают стимуляцию блуждающего нерва (единичные описания у детей с катастрофической эпилепсией), глубокую стимуляцию мозга, транскраниальную магнитную стимуляцию (единичные описания, в основном при epilepsia partialis continua), электросудорожную терапию,